Bab IV

Studi Kasus

Lembar Pengesahan I
Laporan Keperawatan “Tonsilitis Akut”

Dengan gangguan nyeri telan pada Ny”P”

Di Ruang Dahlia kamar no.205.1

Telah diteliti dan disahkan

Pada tanggal : 28 Juni 2013

Oleh :

Bella Ayunda Rahmawati

Nomer Induk : 056/044.076

Guru Pembimbing Siswa

Dyah Anggraeny, S.Kep Bella Ayunda Rahmawati

Mengetahui / Menyetujui

Pembimbing Lahan Praktik Kepala Ruangan Dahlia

Wahyu Widayati, Amd.Kep Tutik Su’aibah, S.Kep.,Ns

Kasus I
4.1 Pendahuluan Tonsilitis
4.1.1 Definisi
Tonsilitis Akut adalah peradangan pada tonsil yang masih bersifat ringan.
(Ngastiyah,1997)
4.1.2 Etiologi
 Streptokokus Beta Hemolitikus
 Streptokokus Viridams
 Streptokokus Piogenes
 Virus Influenza
4.1.3 Manifestasi Klinis
 Nyeri tenggorokan
 Nyeri telan
 Sulit menelan
 Demam
 Mual
 Anoreksia
 Pembesaran tonsil
 Mulut berbau
 Otalgia (Sakit ditelinga)
4.1.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Leukosit : Terjadi peningkatan
2. Hemoglobin : Terjadi penurunan
3. Usap tonsil : Untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat
4.1.5 Komplikasi
 Tonsilitis kronis
 Otitis media
4.1.6 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
 Antibiotik baik injeksi atau oral seperti cefotaxim, penisilin, amoksisilin,
eritromisin dll.
 Antipiuretik untuk menurunkan demam seperti parasetamol, ibuprofen.
 Analgesik.
 2. Penatalaksanaan Keperawatan
 Kompres dengan air hangat
 Istirahat cukup
 Pemberian cairan adekuat, perbanyak minum hangat
 Kumur dengan air hangat
 Pemberian diit cair atau lunak sesuai kondisi pasien

4.1.7 Studi Kasus Tonsilitis Akut

Pengkajian :
Tanggal pengkajian : 24 Juni 2013
Jam pengkajian : 12.00 WIB
Tanggal masuk : 24 Juni 2013
Jam masuk : 03.30 WIB
Ruang / Kelas : Ruang Dahlia / II
No.Kamar : 205.1
Diagnosa Medik : Tonsilitis Akut
No.Medical Record : 12.91.38

I. IDENTITAS
1. Biodata
Nama : Ny “P”
Usia : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gedangan atau Magetan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn “Rikosiwi”
Usia : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan klien : Suami
II. Keluhan Utama
Pasien mengatakan panas selama 1hari dan nyeri pada tenggorokan.

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan badan panas selama 1hari, disertai dengan
nyeri pada saat menelan, dan batuk. Untuk mengatasi keluhan pasien
langsung dibawa keluarganya keUGD, dan dari UGD pasien dianjurkan
untuk rawat inap diRuang Dahlia kamar nomor 205.1
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan bahwa dirinya dulu pernah masuk rumah sakit
dengan diagnosa dokter “Thypoid”.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak mempunyai penyakit keturunan dari
keluarganya, dan pasien juga mengatakan bahwa dikeluarganya tidak
memiliki penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dll.

IV. Riwayat Psikososial

Pasien mengatakan bahwa kehidupan sosialnya baik, tidak terlalu
memikirkan biaya rumah sakit karena sudah ditanggung oleh perusahaan
dari suaminya, pasien juga mengatakan hanya memikirkan keadaan
penyakitnya saat ini dan merasa terganggu atas penyakitnya yang diderita
saat ini.

V. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan bahwa hanya bisa berdoa untuk kesembuhan
penyakitnya.

VI. Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum klien
 Keadaan umum : Lemah
 Tinggi badan : 150 cm
 Berat badan : 40 kg
2. Tanda – tanda Vital
 Suhu : 39,10C
 Nadi : 80 x/menit
 Nafas : 22 x/menit
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Kesaadaran : Composmentris / sadar penuh
 GCS : 4 Eye, 5 Verbal, 6 Motorilk
3. Pola aktivitas sehari-hari
A. Nafas
 Hidung : Simetris, tidak adanya sekret / polip
 Bentuk dada : Simetris, normal
 Frekuensi : 24 x/menit
 Suara tambahan : Tidak ada
 Masalah : Tidak ada
B. Nutrisi
Di Rumah Di Rumah Sakit
 Selera makan : Bertambah  Selera makan : Berkurang
 Menu makanan 24jam :  Menu makanan 24jam :
Nasi,sayur,lauk Nasi, sayur, lauk
 Frekuensi : ± 2x sehari,  Frekuensi : ±3x sehari,
1porsi habis ½ porsi habis
 Makanan yang disukai :  Makanan yang disukai :
suka semua makanan suka semua makanan
 Makanan pantangan :  Makanan pantangan: :
suka semua makanan makanan gurih, makanan
 Ritual sebelum makan : berminyak
Berdoa  Ritual sebelum makan :
 Berdoa

Masalah : Tidak ada masalah

C. Cairan
Di Rumah Di Rumah Sakit
 Jenis minuman : Air putih,  Jenis minuman : Air putih,
minuman manis teh
 Frekuensi : ±6 gelas,  Frekuensi : ±3 gelas,
±1500cc ±750cc
 Kebutuhan cairan 24jam :  Kebutuhan cairan 24jam :
±1,5 liter ±1 liter

Masalah : Tidak ada masalah

D. Eliminasi
BAK
Di Rumah Di Rumah Sakit
 Tempat Pembuangan : Kamar  Tempat Pembuangan : Kamar
mandi mandi
 Frekuensi : ±3x sehari  Frekuensi : ±3x sehari
 Kapan : pagi, siang, malam  Kapan : pagi, siang, malam
 Teratur : iya  Teratur : iya
 Konsistensi : bau khas urine,  Konsistensi : bau khas urine,
warna kuning warna kuning
 Obat-obatan : tidak ada  Obat-obatan : tidak ada
 Kesulitan : tidak  Kesulitan : tidak

BAB

Di Rumah Di Rumah Sakit

 Tempat Pembuangan : Kamar  Tempat Pembuangan : Kamar
mandi mandi
 Frekuensi : 1x sehari  Frekuensi : 1x sehari
 Kapan : Pagi  Kapan : Pagi
 Teratur : iya  Teratur : iya
 Konsistensi : bau khas, warna  Konsistensi : bau khas, warna
 kuning lembek kuning lembek
 Obat-obatan : tidak ada  Obat-obatan : tidak ada
 Kesulitan : tidak  Kesulitan : tidak

Masalah : Tidak ada masalah

E. Istirahat Tidur
Di Rumah
 Cepat tertidur : iya
 Jam tidur siang : 14.00-16.00
 Jam tidur malam : 22.00-03.00
 Bila tidak dapat tidur dilakukan  Jam tidur malam : 21.00 -
: menonton tv
 Tidur secara rutin : iya
Di Rumah Sakit
 Cepat tertidur : tidak
 Jam tidur siang : tidak pernah
tidur siang
22.00/1jam
 Bila tidak dapat tidur dilakukan :
Menonton tv
 Tidur secara rutin : tidak

Masalah : Gangguan pola istirahat tidur

F. Personal Hygiene
Di Rumah Di Rumah Sakit
 Mandi  Mandi
 Frekuensi : 2x sehari  Frekuensi : 2x sehari
 Cara : dilakukan sendiri  Cara : dibantu keluarga
 Alat : Gayung, air  Alat : waslap,air,baskom
 Kesulitan : tidak  Kesulitan : iya
 Cuci rambut  Cuci rambut
 Frekuensi : 2x sehari  Frekuensi : tidak pernah
 Cara : dilakukan sendiri  Cara : tidak
 Alat : Air, gayung,shampoo  Alat : tidak
 Kesulitan : tidak  Kesulitan : iya
 Gunting kuku  Gunting kuku
 Frekuensi : 2 minggu sekali  Frekuensi : tidak pernah
 Cara : dilakukan sendiri  Cara : tidak
 Alat : potongan kuku  Alat : tidak
 Kesulitan : tidak  Kesulitan : iya
 Gosok gigi  Gosok gigi
 Frekuensi : 2x sehari  Frekuensi : tidak pernah
 Cara : dilakukan sendiri  Cara : tidak
 Alat : sikat gigi,pasta gigi  Alat : tidak
 Kesulitan : tidak  Kesulitan : tidak
 Masalah : Tidak ada masalah

G. Aktivitas / mobilitas
 Kegiatan sehari – hari : Pekerjaan ibu rumah tangga
 Pengaturan jadwal harian : tidak ada
 Penggunaan alat bantu : tidak ada
 Kesulitan pergerakan tubuh : tidak ada
 Masalah : Tidak ada masalah

VII. Test Diagnostik

Hasil Nilai normal
 SGOT : 25 U/L  SGOT ♂ : 0-40 U/L, ♀ : 0-35 U/L
 SGPT : 19 U/L  SGPT ♂ : 0-40 U/L, ♀ : 0-35 U/L
 BUN : 19 mg/dl  BUN : 6 – 24 mg/dl
 Creatinin : 1,0 mg/dl  Creatinin : ♂ 0,9-1,3 mg/dl, ♀0,6-
 Eritrosit : 1-2 /mm3 1,1 mg/dl

 Leukosit : 18-20/mm3  Eritrosit : ♂4,5-5,5/mm3 , ♀4-5/mm3

 Leukosit : 4000-11.000/mm3

VIII. Therapy
 Infus RL 30 tetes/menit
 Diit Tinggi Kalori Tinggi Protein 2100 kalori
 Injeksi Antrain 3x1 Intravena
 Injeksi Ceftriaxone 2x1gram Intravena
 Nonflamin 2x1 tablet
4.1.8 Masalah Keperawatan dan Pelaksananan

Nama : Ny”P”
Diagnosa : Tonsilitis Akut
Masalah Keperawatan : Gangguan nyeri telan
Pelaksanaan
Tanggal 24Juni 2013

NO Waktu/tanggal Pelaksanaan TTD

24 Juni 2013
1. 12.00 Mengkaji keluhan pasien
2. 12.30 Kolaborasi dengan tim medis
3. 13.00 Melakukan observasi TTV
4. 13.30 Memberikan obat oral
5. 15.00 Memberikan makan sedikit tapi
sering
6. 15.30 Menganjurkan pasien banyak
minum air hangat

Tanggal 25Juni 2013

NO. Waktu/tanggal Pelaksanaan TTD

25 Juni 2013
1. 09.00 Memberikan obat oral
2. 11.00 Melakukan observasi TTV
3. 12.00 Memberikan makan sedikit tapi
sering
4. 12.30 Menganjurkan pasien banyak
minum air hangat
4.1.9 Catatan Perkembangan

Tanggal/jam No.Dx Catatan Perkembangan

24 Juni 2013 I S : Pasien mengatakan pada tenggorokan masih
terasa nyeri.
O : k/u : lemah, RR : 20x/menit , suhu : 370c, makan
½ porsi habis , TD : 100/60mmHg , BB : 40kg.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
25 Juni 2013 II S : Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terasa.
O : k/u : baik, RR : 20x/menit, suhu : 364c, makan
1porsi habis, TD : 110/70mmHg, BB : 40kg
A : Masalah Teratasi.
P : Intervensi dihentikan.
 Lembar Pengesahan II
Laporan Keperawatan “CVA Infark”

Dengan gangguan mobilisasi pada Ny”S”

Di Ruang ICU/ICCU

Telah diteliti dan disahkan

Pada tanggal : 5 Juli 2013

Oleh :

Bella Ayunda Rahmawati

Nomer Induk : 056/044.076

Guru Pembimbing Siswa

Dyah Anggraeny, S.Kep Bella Ayunda Rahmawati

Mengetahui / Menyetujui

Pembimbing Lahan Praktik Kepala Ruangan ICU/ICCU

M.Kasih, Amd.Kep Laili Mursidah, S.Kep.,Ns

Kasus II
4.2 Pendahuluan CVA Infark
4.2.1 Definisi
CVA (Celebra Vaskular Accident) Infark merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadi gangguan peredaran darah
otak yang bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.
4.2.2 Etiologi
 Trombosis serebri
 Emboli
4.2.3 Faktor resiko terjadinya stroke
 Hipertensi
 Kolesterol tinggi
 Obesitas
 Diabetes Militus
 Merokok
4.2.4 Manifestasi Klinis
 Kehilangan memori
 Kerusakan otot-otot bicara
 Kerusakan otot-otot menelan
 Ketakutan
 Nyeri
 Kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan
4.2.5 Pemeriksaan Penunjang
 HDL, LDL
 USG
 Foto Thorax
 Ct-Scan
 MRI
4.2.6 Penatalaksanaan
 Mempertahankan saluran nafas yang paten
 Kontrol tekanan darah
 Merawat kandung kemih, tidak memakai kateter
 Menghindari mengejan pada BAB
 Hindari batuk
 Meminimalkan lingkungan yang panas
4.2.7 Komplikasi
1. Infeksi pernafasan (Pneumonia)
2. Nyeri tekan pada dekubitus
3. Konstipasi
4. Sakit kepala
5. Kontraktur
4.2.8 Masalah Keperawatan
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Gangguan mobilisasi
 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Gangguan eliminasi
 Kurang pengetahuan
4.2.9 Studi kasus CVA Infark
Pengkajian
Tanggal pengkajian : 01 Juli 2013
Jam pengkajian : 11.30 WIB
Tanggal masuk : 29 Juni 2013
Jam masuk : 19.00 WIB
Ruang / Kelas : Ruang ICU/ICCU
No.Kamar : 04
Diagnosa Medik : CVA Infark
No.Medical Record : 13.05.41

I. IDENTITAS
1. Biodata
Nama : Ny “S”
Usia : 84 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kenongosari 30A pepelegi waru-sidoarjo
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 2. Penanggung Jawab
Nama : Tn “Widayat”
Usia : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan klien : Anak

II. Keluhan utama

Keluarga pasien mengatakan lengan dan kaki bagian kanan tidak bisa
bergerak.

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari kamar mandi ±4jam
dengan keadaan tidak sadar. Lalu pasien langsung dibawa keUGD, dan
dari UGD pasien dianjurkan untuk rawat inap di Ruang ICU/ICCU.
2. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menjalani rawat inap
dirumah sakit sebelumnya.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa mempunyai penyakit keturunan
dari keluarganya yaitu Hipertensi, dan keluarga pasien juga mengatakan
bahwa dikeluarganya tidak memiliki penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis dll.

IV. Riwayat Psikososial

Keluarga pasien mengatakan bahwa kehidupan sosial pasien baik, tidak
terlalu memikirkan biaya rumah sakit karena memiliki kartu ASKES, dan
keluarga pasien juga mengatakan hanya memikirkan keadaan penyakit
pasien saat ini dan merasa terganggu atas penyakitnya yang diderita pasien
saat ini.

V. Riwayat Spiritual
Keluarga pasien mengatakan bahwa hanya bisa berdoa untuk
kesembuhan penyakitnya saat ini.
VI. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum klien
 Keadaan umum : Lemah
 Tinggi badan : 140 cm
 Berat badan : 50 kg
2. Tanda-tanda vital
 Suhu : 360c
 Nadi : 71x/menit
 RR : 22x/menit
 Tekanan darah : 153/73 mmHg
 Kesadaran : Somnalen atau setengah sadar
 GCS : 3Eye, 2Verbal, 6Motorik
3. Pengkajian pola aktivitas sehari-hari
A. Nafas
 Hidung : Simetris, tidak adanya sekret atau polip
 Bnetuk dada : Simetris, normal
 Frekuensi : 22x/menit
 Suara tambahan : Tidak ada
 Masalah : Tidak ada
B. Nutrisi
Di Rumah Di Rumah Sakit
 Selera makan : Bertambah  Selera makan :
 Menu makanan 24jam : Berkurang(pasang NGT)
Nasi,sayur,lauk  Menu makanan 24jam :
 Frekuensi : ± 3x sehari, Bubur, susu
1porsi habis  Frekuensi : ±3x sehari/100cc,
 Makanan yang disukai : 1porsi habis
suka semua makanan  Makanan yang disukai :
 Makanan pantangan : Tidak ada
suka semua makanan  Makanan pantangan: :
 Ritual sebelum makan : makanan yang mengandung
Berdoa garam
 Ritual sebelum makan :
 Berdoa
 Masalah : Tidak ada

C. Cairan
Di Rumah Di Rumah Sakit
 Jenis minuman : Air putih,  Jenis minuman :
minuman manis Susu(pasang NGT)
 Frekuensi : ±6 gelas,  Frekuensi : ±3 gelas,
±1500cc ±100cc
 Kebutuhan cairan 24jam :  Kebutuhan cairan 24jam :
±1,5 liter ±0,1 liter

Masalah : Tidak ada

D. Eliminasi
BAK
Di Rumah Di Rumah Sakit
 Tempat Pembuangan : Kamar  Tempat Pembuangan : Selang
mandi kateter
 Frekuensi : ±3x sehari  Frekuensi : ±250cc
 Kapan : pagi, siang, malam  Kapan : pagi, siang, malam
 Teratur : iya  Teratur : iya
 Konsistensi : bau khas urine,  Konsistensi : bau khas urine,
warna kuning warna kuning
 Obat-obatan : tidak ada  Obat-obatan : tidak ada
 Kesulitan : tidak  Kesulitan : tidak

BAB
Di Rumah Di Rumah Sakit
 Tempat Pembuangan : Kamar  Tempat Pembuangan :
mandi Pampers/under pad
 Frekuensi : 1x sehari  Frekuensi : 1x sehari
 Kapan : Pagi  Kapan : Pagi
 Teratur : iya  Teratur : iya
 Konsistensi : bau khas, warna  Konsistensi : bau khas, warna
 kuning lembek
 Obat-obatan : tidak ada
 Kesulitan : tidak
Masalah : Tidak ada
E. Istirahat Tidur
Di Rumah
 Cepat tertidur : iya
 Jam tidur siang : -
 Jam tidur malam : 21.00-04.00  Jam tidur malam : 21.00-04.00
 Bila tidak dapat tidur dilakukan  Bila tidak dapat tidur dilakukan :
: menonton tv
 Tidur secara rutin : iya
Masalah : Tidak ada
F. Personal Hygiene
Di Rumah
 Mandi
 Frekuensi : 2x sehari
 Cara : dilakukan sendiri
 Alat : Gayung, air
 Kesulitan : tidak
 Cuci rambut
 Frekuensi : 2x sehari
 Cara : dilakukan sendiri
 Alat : Air, gayung,shampoo
 Kesulitan : tidak
 Gunting kuku
 Frekuensi : 2 minggu sekali
 Cara : dilakukan sendiri
 Alat : potongan kuku
 Kesulitan : tidak
 Gosok gigi
 Frekuensi : 2x sehari
 Cara : dilakukan sendiri
 Alat : sikat gigi,pasta gigi
 Kesulitan : tidak
kuning lembek
 Obat-obatan : tidak ada
 Kesulitan : tidak
Di Rumah Sakit
 Cepat tertidur : iya
 Jam tidur siang : -
-
 Tidur secara rutin : iya
Di Rumah Sakit
 Mandi
 Frekuensi : 1x sehari
 Cara : dibantu perawat
 Alat : tissu basah
 Kesulitan : iya
 Cuci rambut
 Frekuensi : tidak pernah
 Cara : tidak
 Alat : tidak
 Kesulitan : iya
 Gunting kuku
 Frekuensi : tidak pernah
 Cara : tidak
 Alat : tidak
 Kesulitan : iya
 Gosok gigi
 Frekuensi : 1x sehari
 Cara : dibantu perawat
 Alat : kassa,obat
kumur,pinset/spatel,air bersih
 Kesulitan : iya
 Masalah : Tidak ada

G. Aktivitas / mobilitas
 Kegiatan sehari-hari : Pekerjaan ibu rumah tangga
 Pengaturan jadwal harian : Tidak ada
 Penggunaan alat bantu : Tidak ada
 Kesulitan pergerakan tubuh : Iya
 Masalah : Gangguan mobilisasi

VII. Test Diagnostik

Hasil
 SGOT : 25 U/L
 SGPT : 18 U/L
 BUN : 12 mg/dl
 Creatinin : 0,6 mg/dl
 Natrium : 136 mEq/L
 Kalium : 2,6 mEq/L
 Klorida : 104 mEq/L
Nilai normal
 SGOT ♂ : 0-40 U/L, ♀ : 0-35 U/L
 SGPT ♂ : 0-40 U/L, ♀ : 0-35 U/L
 BUN : 6 – 24 mg/dl
 Creatinin : 0,8-1,5 mg/dl
 Natrium : 136-145 mEq/L
 Kalium : 3,7-5,1 mEq/L
 Klorida : 97-111 mEq/L

VIII. Therapy
 Farmabes pump 2,5mg/jam
 Beclov 3x250mg
 Neurosanbe 2x1 ampuls/drip
 Pranza 2x1 intravena
 Angintris 2x1 tablet
 Micardis 80mg 1x1 tablet
4.2.10 Masalah keperawatan dan pelaksanaan
Nama : Ny”S”
Diagnosa : CVA Infark
Masalah Keperawatan : Gangguan mobilisasi
Pelaksanaan

Tanggal 01Juli 2013

NO. Waktu Pelaksanaan TTD
01 Juli 2013
1. 09.00 Mengkaji keluhan pasien
2. 10.00 Observasi TTV
3. 10.30 Kolaborasi dengan tim medis
4. 11.00 Memberikan obat oral
5. 12.00 Melakukan latihan rom aktif pasif

Tanggal 02 Juli 2013

NO. Waktu Pelaksanaan TTD
02 Juli 2013
1. 14.00 Observasi TTV
2. 15.00 Memberikan obat oral
3. 16.00 Melakukan rom aktif pasif
4.2.11 Catatan Perkembangan

Tanggal/jam No.Dx Catatan Perkembangan

01 Juli 2013 I S:-
O : k/u : lemah, nafas spontan, gcs:326, RR:
22x/menit, TD: 153/73 mmHg, S: 360c,
N:71x/menit, Infus RL 1000cc/24jam.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
02 Juli 2013 II S:-
O : k/u : lemah, nafas spontan+o2 nassal 3/pm,
gcs:325, TD: 163/69 mmHg, N:58x/menit,
RR:20x/menit, Infus RL 1000/24jam
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.