Lampiran I

KUESIONER

Kepada : Bapak / Ibu / Sdr / Sdri yang terhormat

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kebidanan di KIA Puskesmas

Pematang, maka kami mohon bapak / ibu/ Sdr/ Sdri, dapat meluangkan waktu
sejenak guna mengisi kuesioner, dapat memberikan masukan sehingga dapat pula
memberikan manfaat yang besar demi perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
kebidanan di KIA Puskesmas Pematang. Kami berharap dapat memberikan
jawaban yang sejujur-jujurnya dan apa adanya sehingga informasi yang benar dan
valid akan menjadikan pelayanan kesehatan yang lebih baik lagi.

Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Bapak / Ibu / Sdr / Sdri, semoga
bermanfaat bagi kita semua.

Identitas Responden

1. Kode Responden : ……………………

2. Umur : ……………………
3. Pendidikan terakhir : ……………………
4. Jumlah anak : ……………………

ANGKET KEPUASAN PASIEN

Keterangan :
 SM = SANGAT MEMUASKAN
M = MEMUASKAN
CM = CUKUP MEMUASKAN
KM = KURANG MEMUASKAN

BERILAH TANGGAPAN ANDA TERHADAP KEPUASAN PELAYANAN DI RUANG

KIA PUSKESMAS PEMATANG DENGAN MEMBERIKAN TANDA CENTANG ( √ )
PADA KOLOM SM, M, CM, KM

No PERTANYAAN SM M CM KM

BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA TERHADAP :

1. Pelayanan bidan di Poli kandungan

2. Kecepatan pelayanan

3. Keahlian bidan pemeriksa

4. Kemudahan pelayanan

5. Komunikasi bidan

6. Sikap bidan yang menanggapi keluhan anda

Jawaban yang diberikan bidan pemeriksa terhadap keluhan

7.
atau pertanyaan anda

Tindakan yang dilakukan bidan pemeriksa dalam menangani

8.
pasien

9. Kejelasan bidan dalam menjelaskan kunjungan ulang

10. Kesesuaian antara biaya pengobatan dengan pelayanan

11. Tindakan bidan berdasarkan persetujuan pasien

Kejelasan informasi dari bidan mengenai obat yang diberikan

12.
seperti cara pemberian, dosis, efek samping dll.

13. Informasi dari bidan mengenai kondisi kesehatan anda

14. Ruang tunggu pasien

15. Alat periksa di Poli Kandungan

16. Jumlah tenaga pemberi pelayanan

Alat untuk pemeriksaan penunjang seperti rongen, USG dll di

17.
puskesmas

18. Kondisi ruang periksa

19. Sikap bidan terhadap pasien

20. Alat pengeras suara untuk memanggil pasien