LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

DI IGD RSUD UNGARAN

DISUSUN OLEH :
DANITRI ASTUTI OKTAVIANI
NIM:SN181032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

1
 LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi Cidera Kepala Sedang
Cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari
lapisan kulit kepala tulang tengkorak, duramater, pembuluh darah serta
otaknya mengalami cedera baik yang trauma tertutup maupun trauma tembus
(Satyanegara, 2012). Cedera Kepala juga dapat didefinisikan sebagai
kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon
terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial
(Smeltzer, 2012). Sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau
gangguan fungsional jaringan otak. (Fearnside, 2011).
Sedangkan yang dimaksud dengan cidera kepala sedang merupakan
trauma yang melibatkan seluruh bagian kepala mulai bagian terluar kepala
(kulit kepala) sampai bagian terdalam kepala (otak) yang menyebabkan
individu mengalami penurunan kesadaran ( konfusi, latergi, atau stupor )
dengan GCS 9-14, mengalami amnesia pasca trauma dan menunjukkan tanda
terjadinya fraktur kranium (George dkk, 2012).

2. Etiologi dan Faktor Resiko Cidera Kepala Sedang

Etiologi atau penyebab dari trauma kepala ini antara lain :
a) Kecelakaan lalu lintas/industri
Dari kebanyakan kasus trauma yang terjadi, kecalakaan lalu lintas
adalah penyebab terbanyak. Baik itu kecelakaan lalu lintas darat, air dan
udara.
b) Jatuh dari suatu ketinggian
c) Benturan benda tajam/ tumpul
d) Trauma pada saat kelahiran
e) Benturan dari objek yang bergerak (cedera akselerasi)

2
 Kejadian yang termasuk cedera akselerasi adalah ketika seseorang
berjalan, kemudian tiba – tiba tertabrak mobil dari belakang. Pada
kejadian akselerasi jantung akan bekerja dengan kecepatan yang telah
dipercepat ( kerja jantung semakin cepat ) sehingga dapat berakibat
fatal pada penderita.
f) Benturan kepala pada benda padat yang tidak bergerak (cedera
deselerasi)
Kejadian yang termasuk cedera deselerasi adalah ketika sebuah mobil
menabrak pohon. Pada kejadian deselerasi, sebuah benda yang memiliki
kecepatan akan dihentikan secara mendadak. Sehingga jantung yang
pada awalnya bekerja sesuai dengan kecepatan sebelumnya, akan tiba –
tiba dihentikan secara mendadak. Hal ini akan dapat mempengaruhi
hemodinamik pasien (Tarwoto dkk, 2013).

3. Manifestasi Klinis Cidera Kepala Sedang

a. GCS 9-13 (konfusi, letargi atau stupor)
b. Ditemukan kelainan pada CT scan
c. Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang
dari 24 jam
d. Dapat mengalami fraktur tengkorak (tanda Battle,hemotimpanum,
otorea ( keluar cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari
hidung ) (George dkk, 2011).

Menurut Ginsberg (2012), gejala klinis trauma kepala adalah seperti

berikut:
 Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah :
 Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga diatas os
mastoid)
 Hemotipanum (perdarahan di daerah membrane timpani telinga)
 Periorbital eccymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
 Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)

3
  Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
 Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan
 Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat
kemudian sembuh
 Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan
 Mual atau muntah
 Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun
 Perubahan kepribadian diri
 Letargi

4. Komplikasi
Komplikasi Cidera kepala Sedang
a. Hemorrhagie (Pecahnya / keluarnya darah dari pembuluhnya)
b. Infeksi (invasi dan pembiakan mikroorganisme pada jaringan tubuh,
terutama yang menyebabkan cedera seluler lokal )
c. Edema ( pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan
intraseluler tubuh)
d. Herniasi (penonjolan abnormal organ / struktur tubuh lainya melalui
cacat / lubang alamiah dalam selaput pembungkus , membran otot ,
atau tulang) (Arif Mansjoer, 2011 ).

5. Patofisiologi
a. Cidera Kulit Kepala
Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit
kepala berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga
merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat
menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi.
b. Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang
tengkorak disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa
kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat

4
 menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak
diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak
dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial
menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang
kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar
X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada
tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering
menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah
terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika
CSS keluar dari telinga dan hidung.
c. Cidera otak
Kejadian cedera “ Minor “ dapat menyebabkan kerusakan otak
bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai
derajat tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai
darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak
tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang
mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron
tidak dapat mengalami regenerasi.
d. Komosio
Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase
neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan
lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh
dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia
disoreantasi.

5
 PATHWAYS
Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak

jaringan kulit, otot dan jaringan tulang (kontusio, laserasi)
vaskuler

Gangguan suplai darah

- Perubahan autoregulasi
Resiko Nyeri - Oedema serebral
- Perdarahan infeksi
- hematoma
Iskemia

Hipoksia Perubahan perfusi kejang

jaringan

Perubahan sirkulasi Gangg. Fungsi otak Gangg. Neurologis - Bersihan

CSS fokal jln nafas
- Obstruksi
Peningkatan TIK jln. Nafas
- Mual-muntah - Dispnea
Papilodema - Henti nafas
Pandangan kabur - Perubahan.
Penurunan fungsi Pola nafas
pendengaran
Nyeri kepala Defisit neurologis
Girus medialis lobus
temporalis tergeser
Resiko kurangnya Gangg. Persepsi Resiko tidak
volume cairan sensori efektif jln. Nafas
Herniasi unkus
Tonsil cerebrum tergeser Kompresi medula oblongata

Messenfalon tertekan Resiko injuri

Resiko gangg.
Integritas kulilt
immobilitasi
Gangg.
kesadaran cemas Kurangnya
perawatan diri
6
6. Penatalaksanaan Medis Cidera Kepala Sedang
Pedoman Resusitasi Dan Penilaian Awal
a) Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan
muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris
dengan badan dengan memasang kolar servikal, pasang guedel
bila dapat ditolerir, jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,
bila pasien harus diintubasi.
b) Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan atau
tidak. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien
bernafas spontan, selidiki dan atasi cedera dada berat seperti
pneumotoraks, pneumotoraks tensif, hemopneumotoraks. Pasang
oksimeter nadi,jika tersedia, dengan tujuan menjaga satutasi oksigen
minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan
terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95
mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau
muntah maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi.
c) Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi.
Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan
secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada. Ukur dan
catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, pasang alat
pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang alur intravena yang
besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap,
ureum, elektrolit, glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berikan
larutan koloid. Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa
dalam salin) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera
kepala. Keadaan hipotensi, hipoksia, dan hiperkapnia memperburuk
cedera kepala.
d) Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala
dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena
perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang.
Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberika

7
 intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50
mg/menit.
e) Menilai tingkat keparahan dengan menggunakan GCS
Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
a) Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena
hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis
b) Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka
tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji
adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.
c) Sirkulasi
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan
produksi urin.
d) Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.
e) Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.

8
 b. Pengkajian Sekunder
a) Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar
dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital
b) Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
c) Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS
d) Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan
jantung, pemantauan EKG
e) Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma
tumpul abdomen
f) Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar
dan cedera yang lain
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak.
b. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya
obstruksi trakeabronkial.
c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penurunan ADH.
d. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah.
e. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan
jaringan otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan
intrakranial.
f. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot.

9
 g. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman
melalui jaringan.
h. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan
jaringan kulit.
i. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan.

3. Rencana Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak
Tujuan :
a. Tingkat kesadaran dalam batas normal
b. Fungsi kognitif dan sensori / motorik normal
Intervensi :
a. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan koma, kesadaran menurun dan
peningkatan TIK.
b. Monitor dan catat status neurologik tentang frekuensi terjadi dan
bandingkan dengan GCS.
 Respon mata terhadap rangsangan.
 Respon verbal terhadap orang, waktu dan tempat.
 Respon motorik (ekstremitas atas, bawah)
c. Evaluasi pupil, besar dan responnya terhadap cahaya.
d. Kurangi stimulus yang tidak berarti.
2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya
obstruksi trakeabronkial
Tujuan : Pola napas efektif dalam batas normal.
Intervensi :
a. Kaji kecepatan, kedalaman frekuensi dan bunyi napas.
b. Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler (150 – 450).
c. Berikan posisi semi prone lateral atau miring.
d. Apabila pasien sudah sadar, anjurkan dan ajak latihan napas dalam.
e. Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
oksigen.

10
 f. Lakukan dengan tim analis dalam melaksanakan analisa gas darah.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penurunan ADH
Tujuan :
a. Cairan elektrolit tubuh seimbang
b. Turgor kulit baik
Intervensi :
a. Monitor asupan haluaran setiap 8 jam sekali.
b. Berikan cairan setiap hari tidak boleh lebih dari 2000 cc.
c. Kolaborasi dengan tim analisis untuk pemeriksaan kadar elektrolit
tubuh.
d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian lasix.
4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah.
Tujuan :
a. Mendemonstrasikan pemeliharaan / kemajuan peningkatan berat
badan sesuai tujuan
b. Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan
mengatasi cebresi.
b. Auskultasi bising usus.
c. Timbang berat badan sesuai indikasi.
d. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dan
teratur.
e. Kaji feces, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya.
5. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan
jaringan otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.
Intevensi :

11
 a. Kaji mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan
keluhan-keluhan pasien.
b. Ajarkan latihan tehnik relaksasi.
c. Buat posisi kepala lebih tinggi.
d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan
analgetika.

6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

Tujuan :
a. Pasien dapat melakukan kembali atua mempertahankan posisi fimasi
optimal.
b. Tidak ada kontraktur.
c. Mempertahankan integritas kulit.
Intervensi :
a. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi.
b. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan skala ketergantungan (0-4).
c. Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan
karena tekanan.
d. Instruksikan atau bantu pasien dengan program masuknya latihan
dan penggunaan alat mobilisasi.
7. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman
melalui jaringan.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Intervensi :
a. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
aseptik dan antiseptik.
b. Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran.
c. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotik
leukosti, liquor dari hidung, telinga dan urin.

12
8. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan
jaringan kulit.
Tujuan :
a. Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor resiko terjadinya
gangguan integritas kulit.
b. Pasien dapat berpartisipasi / kooperatif pada setiap tindakan.
Intervensi :
a. Inspeksi area kulit, kemerahan, bengkak, penekanan, kelembaban.
b. Observasi keutuhan / integritas kulit catata adanya pembengkakan,
kemerahan, bersihkan secara rutin, berikan salf antibiotik sesuai
jadwal / instruksi.
c. Rubah posisi pasien setiap dua jam miring kanan-kiri.
d. Gunakan pakaian tidur yang kering dan lunak.
9. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan.
Tujuan : Cedera aspirasi tidak terjadi.
Intervensi :
a. Kaji faktor-faktor penyebab dan pendukungnya.
b. Kurangi resiko terjadinya aspirasi.
c. Pertahankan pada posisi miring, jika tidak merupakan kontra
indikasi cedera.
d. Tinggikan kepala.
e. Beritahu individu dan keluarga penyebab-penyebab dan pencegahan
aspirasi.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer dkk, 2010. Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta

Kedokteran edisi Ketiga jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius.

Fearnside, 1997 dalam Smeltzer and Brenda. 2000. Keperawatan Medikal Bedah.

Jakarta : EGC

George Dkk. 2010. Panduan Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Syaraf. EGC :

Jakarta

Ginsberg, Lionel. 2010. Lecture Notes: Neurology Edisi Kedelapan. Jakarta :

Erlangga.

Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperwatan Klien Dengan Gangguan Sistem Saraf

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Satyanegara. 2011. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama.

Smeltzer and Brenda. 2011. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Tarwoto, et all. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Sagung Seto.

Wahjoepramono, Eka. (2005). Cedera Kepala. Lippokarawaci : Universitas Pelita

Harapan.

14
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N
DENGAN CKS DI RUANG IGD RSUD UNGARAN

Disusun Oleh:

Disusun oleh :
DANITRI ASTUTI OKTAVIANI
NIM:SN181032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

15
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N
DENGAN CKS DI RUANG IGD RSUD UNGARAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. N
b. Usia : 43 th
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Kalikijang
e. Diagnosa Medis : CKS
f. No Reg : 248xxx
g. Prioritas Triase : Kuning
2. Pengkajian Primer (Primary survey)
a. Airway (A)
Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada
suara nafas seperti gurling, snorling, stridor,
b. Breathing (B)
RR : 26 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, ada suara nafas
ronchi, ada nafas cuping hidung.
c. Circulation (C)
Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill
normal kurang dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.
d. Disability (D)
Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M5V2 total GCS :10, pupil
anisokor lebih besar kanan : ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil terhadap
cahaya positif.
e. Exposure (E)
Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan
bahu dan lengan.

16
3. Pengkajian Sekunder
a. Full Set of Vital Sign (F)
 TD : 140/72 mmHg
 SpO2 : 96%
 Suhu : 36,2ºC
 RR : 26x/menit
 HR : 86 x/menit
b. Give Comfort Measure (G)
Pasien Somnolen
c. Head to Toe
1) Kepala
Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah
kanan, bentuk kepala mesocepal.
2) Leher
Terpasang neckolar
3) Jantung
Inspeksi : IC tidak tampak, dada datar
Palpasi : IC teraba kuat angkat
Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung
Auskultasi : BJ I-II
4) Paru
Inspeksi : Data datar, simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : Vocal Fremitus sama
Perkusi : Pekak
Auskultasi : ada suara nafas ronchi
5) Abdomen
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma,
tidak ada lesi atau luka diperut.
Auskultasi : bising usus 5x/mnt
Perkusi : Tympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi

17
 6) Ekstermitas
 Atas : tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, terlihat memar
kebiruan di tangan kanan dan kiri
 Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan
kiri
4. Data Penunjang
 Foto rontgent cervical : tidak di dapat gambaran fraktur
 Pemeriksaan CT Scan : terdapat perdarahan intracranial
5. Terapi
Hari/Tgl/Jam Jenis Dosis Golongan & Fungsi &
Terapi Kandungan Farmakologi
Rabu RL 20 tpm elektrolit Untuk
25/3/2019 cairan ringer kehilangan
04.00 wib laktat cairan tubuh,
dehidrasi
hipotonis dan
isotonis
25/3/2019 Cetorolac 30gr/12jam Antiinflamasi Mencegah
04.00 wib inflamasi
25/3/2019 Ceftriaxon 1gr/12jam Antibiotik Mencegah
04.00 wib infeksi
25/3/2019 O2 3ltr/mnt oksigen Memenuhi
04.00 wib kebutuhan
pernafasan

18
 A. ANALISA DATA

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Penumpukan Bersihan Jalan
DO : secret nafas tidak efektif
Jalan nafas terdapat sumbatan
berupa lendir, pasien muntah
yang berupa lendir.
RR: 26/mnt, terdapat suara
wheezing
DS : -
Adanya hemoragi Ketidakefektifan
DO :
2
intacerebral perfusi jaringan
Kesadaran somnolen, GCS 10,
cerebral
pupil anisokor ka > ki, verbal
klien tanpa arti, Pemeriksaan
CT scan terdapat perdarahan
intracranial, hematoma di
kepala sebelah kanan
TD : 140/90
N : 86x/mnt
RR : 30x /mnt.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Penumpukan
secret
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan Adanya
hemoragi intacerebral

19
 C. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah dilakukan tindakan  Memantau irama nafas pasien
keperawatan 1x2 jam perfusi  Memantau jalan nafas pasien
bersihan jalan nafas efektif  Membaskan jalan nafas pasien
dengan Kriteria Hasil :  Mengobservasi adanya sumbatan
 Jalan nafas pasien bebas jalan nafas
 Dapat mengeluarkan sekresi  Melakukan penghisapan jalan
secara efektif nafas sesuai kebutuhan
 Irama nafas normal 20x/mnt

2 Setelah dilakukan tindakan  Memantau Tanda-tanda Vital

keperawatan 1x2 perfusi 
jam Memantau status neurologis
jaringan cerebral efektif dengan pasien
Kriteria Hasil :  Memantau pupil pasien
 Pasien komunikasi jelas  Memantau tingkat kesadaran
 Menunjukkan perhatian, pasien, GCS
konsentrasi, orientasi  Mempertahankan oksigenasi
 Pupil isokor  Memposisikan pasien supinasi
 TTV dalam rentang normal;  Memantau status cairan termasuk
TD:120/80, RR:20x/mnt, asupan
o
S:36 C,HR:86x/mnt  Memantau tanda peningkatan TIK
 GCS meningkat,  Mengkolaborasikan pemberian
mempertahankan GCS terapi infuse RL 20 tpm, injeksi
 Tidak ada tanda-tanda piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30
peningkatan TIK; nyeri gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
kepala, muntah proyektil, ceftriaxon 1 gr/12
pupil edema

20
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.Dx Hari/tgl/jam Implementasi Respon Klien Ttd

1 Senin Memantau irama nafas S : - Dani

25/3/2019
pasien O : RR 20x/mnt
04.25

1 Senin Memantau jalan nafas S : - Dani

25/3/2019 pasien O : Terdapat lendir

dimulut dan pasien
04.30

1 Senin Membebaskan jalan S: - Dani

25/3/2019
nafas pasien O : Memposisikan
04.35 kepala pasien lebih
tinggi daripada kaki

1 Senin Melakukan S:- Dani

25/3/2019
penghisapan lendir di O : Pasien dilakukan
04.40 jalan nafas sesuai suction, lendir dapat
keluar
kebutuhan

2 04.45 Mengukur Tanda- S : - Dani

tanda Vital O : TD:140/90 mmHg,
N:86 x/mnt,
RR:20x/mnt, S:36,20C
2 Senin Memantau pupil S :- Dani
25/3/2019
pasien O : pupil anisokor,
04.50 ka>ki, ka 4 mm ki 3
mm

2 Senin Memantau tingkat S : - Dani

25/3/2019
kesadaran pasien, O : kesadaran
04.55 GCS somnolen, GCS
E3M6V2

21
 1 Senin Mempertahankan S :- Dani
25/3/2019
oksigenasi O : pasien terpasang
05.00 kanul O2 3 l/mnt

2 Senin Memposisikan pasien S:- Dani

25/3/2019
supinasi O : Pasien dalam posisi
05.05 supinasi
2 Senin Memantau tanda S:-
25/3/2019 O : Pasien muntah
peningkatan TIK berupa lendir
05.10
2 Senin Mengobservasi status S : - Dani
25/3/2019
cairan termasuk O : Memasukkan infus
05.15 asupan D5 ½ Ns 20 tpm

2 Senin Memberikan terapi S: Dani

25/3/2019
injeksi piracetam O : obat masuk per iv
05.20 3gr/8j, Cetorolac 30 infus
gr/12j, ranitidine 1
amp/12j, ceftriaxon 1
gr/12

E. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam Evaluasi Keperawatan Ttd

1 Senin S:- Dani

25/3/2019
O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di
05.25
lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar, klien
tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

22
  Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir
berkurang
 Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan di RGB

 Pantau irama nafas pasien

 Pantau jalan nafas pasien
 Observasi adanya sumbatan jalan nafas
 Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

2 Senin S:- Dani

25/3/2019
O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C,
05.25
pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm, kesadaran
somnolen, GCS E3M6V2,

A : Masalah belum teratasi

 Pasien komunikasi belum jelas

 Pupil anisokor
 TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C
 GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB

 Pantau Tanda-tanda Vital

 Pantau status neurologis pasien
 Pantau pupil pasien
 Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS
 Pertahankan oksigenasi
 Posisikan pasien supinasi
 Pantau status cairan termasuk asupan
 Pantau tanda peningkatan TIK

23
 Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi
piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1
amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12

24