Anda di halaman 1dari 10

BAB IV

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

4.1 Hasil Pendokumentasian

4.1.1 Asuhan Kebidanan Kehamilan

Data Subjektif

Masuk ke Klinik Tanggal, Jam : 1 April 2019, 11.00 WIB

Biodata Ibu Suami


Nama : Ny. N Tn. R
Umur : 33 Tahun 37 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia Aceh/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Kepala Desa
Alamat : Trueng Campli Trueng Campli
No. Hp : - -

1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama

Keluhan Utama : Ibu mengatakan ingin memeriksakan

kehamilannya

2. Riwayat perkawinan

Kawin 1 kali, Kawin pertama umur 24 tahun.

3. Riwayat menstruasi

Menarche umur 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, tidak dismenorhea,

40
banyaknya 50-60 cc.

HPHT 09- 07- 2017,

TTP : 16- 04- 2018

4. Riwayat kehamilan

a. Riwayat ANC

ANC sejak umur kehamilan minggu. ANC di posyandu.

Frekuensi :

Trimester I -

Trimester II 1 kali

Trimester III I kali

b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 16 minggu,

pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 18 kali.

c. Pola nutrisi Makan Minum


Frekuensi : 3x sehari 8x sehari
Jenis : Nasi, lauk, sayur air putih
Jumlah : 1 piring ± 8 gelas
Keluhan : Tidak ada tidak ada
d. Pola eliminasi BAB BAK
Frekuensi : 1x/2 hari 5x/hari
Warna : Kecoklatan jernih-kekuningan
Konsistensi : Lembek -

e. Pola aktivitas

Kegiatan sehari-hari : mengerjakan pekerjaan rumah tangga.

Istirahat/tidur : 8 jam/hari

Seksualitas : Tidak ditanyakan.

41
Frekuensi : 1 x/minggu

Keluhan : tidak ada

f. Personal hygine

Kebiasaan mandi 2 kali/hari.

Kebiasaan membersihkan alat kelamin setiap selesai BAB dan BAK.

Kebiasaan mengganti pakaian dalam 3 kali/hari.

Jenis pakaian dalam yang digunakan berbahan katun.

g. Imunisasi

TT 1 tanggal : Belum mendapat imunisasi TT

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan bahwa ini kehamilannya yang pertama.

6. Riwayat kontrasepsi

Ibu mengatakan bahwa belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

apapun.

7. Riwayat kesehatan

a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita tidak ada.

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga tidak ada.

c. Riwayat keturunan kembar tidak ada.

d. Kebiasaan-kebiasaan

Merokok tidak pernah (perokok pasif)

42
Minum jamu-jamuan tidak pernah

Minum-minuman keras tidak pernah

Tidak ada pantangan makan dan minum

Nafsu makan bertambah

8. Keadaan psikososial spiritual

a. Kehamilan ini diinginkan

b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang cukup.

c. Penerimaan terhadap kehamilan saat ini diterima.

d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan mendukung.

e. Ketaatan ibu dalam beribadah rajin.

Data Objektif

1. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis

b. Tanda vital

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 78 x/i

Pernafasan : 18 x/i

Suhu : 37°C

c. TB : 142 cm

BB : 48 kg

IMT : 19, 84 kg/m2 (BB sebelum hamil : 40 kg)

43
LILA : 24,5 cm

d. Kepala

1) Rambut : hitam, lurus tidak ada ketombe dan


tidak rontok
2) Muka : simetris, tidak oedema, tidak ada
cloasma gravidarum
3) Mata
a. Oedem : tidak oedema
b. Conjungtiva : merah muda
c. Sklera : putih
4) Hidung : simetris kanan kiri, bersih, tidak ada
benjolan
5) Telinga : simetris, tidak ada serumen
6) Mulut /gigi / gusi : bersih, tidak ada caries, tidak ada
stomatitis

e. Leher

1) Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran


thyroid
2) Tumor : tidak ada pembengkakan

3) Pembesaran : tidak ada pembesaran


kelenjar limfe

f. Abdomen

Bentuk : Asimetris

Bekas luka : Tidak ada

44
Strie gravidarum : Tidak ada

Palpasi leopold

Leopold I : Teraba satu bagian bulat dan lunak

Leopold II :Teraba satu bagian panjang memapan

pada bagian sebelah kanan perut ibu dan bagian

kecil pada sebelah kiri perut ibu.

Leopold III :Teraba satu bagian bulat, keras dan dapat

digoyangkan

Leopold IV : Konvergen

TFU : 24 cm

TBJ : (24-12) x 155 = 1860 gram

Auskultasi DJJ : Punctum maksimum : kuadran kanan bawah

Frekuensi : 136 x/m

f. Ektremitas

Oedem : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Refleks patella : (+)

g. Genetalia Luar

Varices : Tidak ada

Bekas luka : Tidak ada

45
Pengeluaran : Tidak ada

h. Anus

Haemoroid : Tidak ada

2. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10,3 gr/dl

ASESSMENT

Ny. D G1 P0 A0 usia kehamilan 28-30 minggu dengan anemia ringan,

intrauterin, PUKI, janin tunggal, janin hidup, presentasi kepala, bagian

terbawah janin belum masuk PAP, ibu belum mendapat imunisasi TT.

PLANNING

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami anemia

ringan.

2. Menjelaskan kepada ibu penyebab anemia yang dialaminya dikarenakan

kurangnya kadar haemoglobin dalam sel darah merah yang salah satunya

disebabkan oleh defisiensi zat besi.

3. Memberikan ibu suplemen zat besi. Tablet Fe 30 mg 2 x 1/hari di pagi

dan malam hari sebelum tidur dengan air putih atau jus untuk mengatasi

anemia yang terjadi pada ibu.

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan seimbang dan

berserat, yaitu mengkonsumsi beragam makanan seperti nasi, sayur, lauk

dan buah.

5. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya kehamilan Trimester III, yaitu :

46
a. Perdarahan pervaginam.

b. Demam tinggi.

c. Air ketuban keluar sebelum waktunya.

d. Bayi dalam kandungan gerakannya berkurang atau tidak bergerak.

e. Bengkak kaki, tangan, wajah dan sakit kepala berat atau pandangan

kabur. Ibu dapat menyebutkan 4 dari 5 tanda bahaya Trimester III.

6. Menjelaskan kepada ibu tentang imunisasi Tetanus Toksoid (TT).

Dimana untuk mencegah terjadinya tetanus neonatorum, ibu hamil harus

mendapatkan imunisasi TT. Ibu hamil minimal memiliki status imunisasi

T2 agar mendapatkan perlindungan terhadap infeksi tetanus.

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan imunisasi TT.

8. Menganjurkan ibu untuk tetap rileks dan berpikir positif bahwa

kehamilan dan persalinannya akan berjalan dengan normal.

9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 20

Februari 2018 atau jika ada keluhan.

EVALUASI

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami anemia ringan.

2. ibu mengerti penyebab anemia yang dialaminya

3. ibu mau mengonsumsi suplemen zat besi.

4. ibu mau untuk mengkonsumsi makanan seimbang dan berserat.

5. Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan trimester III.

6. Ibu mengerti tentang pentingnya imunisasi TT dalam kehamilan.

47
7. Ibu mau melakukan imunisasi Tetanus Toksoid (TT).

8. Ibu bersedia untuk tetap rileks dan berpikir positif bahwa kehamilan dan

persalinannya akan berjalan dengan normal.

9. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 20 februari

2018 atau jika ada keluhan.

48
49