FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DI RSUD.Dr Soeprapto cepu
TANGGAL 28 januari 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : .Ny S.
Umur : .47 tahun.
Agama :.Islam
Jenis Kelamin : .Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Pandulawang
Tanggal Masuk : 28 januari 2019
Tanggal Pengkajian : 29 januari 2019
No. Register :
Diagnosa Medis : .Ulkus DM pedis dixtra/sinistra

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Jumiati
Umur : 45 tahun
Hub. Dengan Pasien : Adik kandung
Pekerjaan : Irt
Alamat : .Pandulawang

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................

2) Pernah dirawat
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................

3) Alergi
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan sering mengkonsumsi air hangat.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit paru-paru (Ayah dan Ibu)

d. Diagnosa Medis dan therapy

-Ulkus DM pedis dextra/sinistra

-Infus nacl 20 tpm
-inj Lansoprazol 2x1 amp
-
-
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang di alaminya,dan mulai tau setelah luka di
kakinya suda sembuh.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x/sehari (pagi, siang dan malam), mengkonsumsi nasi,
sayur, dan lauk pauk sesuai porsi.
Saat sakit:
Pasien mengatakan diet diabet dengan mengkonsumsi bubur kasar.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan BAB

Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit BAB 1x/harinya, warna normal dan bau khas fases.

2) BAK
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan normal dan tidak ada ganguan apapun.
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak ada perubahan BAK sebelum dan sesudah sakit.
d. Polaaktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
 Saat sakit
Pasien mengatakan dala, melakukan aktivaitas dibantu keluarga.
e. Pola kognitif dan Persepsi
passien dengan kesadaran penuh dan mampu berbicara dengan lancar.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
pasien mengatakan segera sembuh, agar dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur malam 8 jam dan kadang tidur siang 3 jam.
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak ada perubahan terkait tidur.
h. Pola Peran-Hubungan
pasien mematuhi anjuran dokter mengenai pemberian obat.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah terkait reproduksi.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah terkait reproduksi.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

pasien dapat menerima keadaan dirinya.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Pasien tidak membutuhkan pelayanan rohani
 Pasien jarang melakukan kewajiban/ibadah selama sakit
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 5 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x/menit, Suhu = 36,0°C, TD: 150/80 mmHg,RR =24x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada lebam, warna kulit leher normal, tidak terlihat
kotoran pada telinga, dan simetris.

b. Dada :
 Paru
Reguler, pulmo : vesikuler
 Jantung
Tidak ada suara tambahan

c. Payudara dan ketiak :

simetris, tidak ada perubahan warna, tidak ada pembengkakan, normal

d. abdomen :
Pasien mengatakan didaerah perut tengah terasa panas, mual, dan kembung

e. Genetalia :
Tidak ada gangguan / kelainan

f. Integumen :
Kulit kering, berwarna coklat, tidak terdapat pembengkakan, turgor kulit <2 detik, teraba dingin
g. Ekstremitas :
 Atas
Tidak ada nyeri otot dan tulang, tidak ada kaku sendi, terpasang infus pada tangan sebelah
 Bawah
Kulit terdapat lesi, terdapat bekas luka pada

h. Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Tidak ada gangguan
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak ada ganggun
 Pemeriksaan refleks :
Bagian ekstremitas bawah sakit ketika digerakkan

i. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
GD 1 : 36,8
2. Pemeriksaan radiologi
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
....................................................

3. Hasil konsultasi
.......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
..................................................................................................
................................................................................................................................................

DATA FOKUS

DS :

DO :
 ANALISA DATA

No Sysmtom Etiologi problem

DIANGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1.

2.

3.
4.
PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

IMPLEMENTASI

NO NO DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

EVALUASI

NO NO DX HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD