Anda di halaman 1dari 23

Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Kriteria hasil 1. Kaji kemampuan 1. Memantau tingkat
efektif berhubungan dengan tindakan asuhan Pasien menunjukkan pasien untuk kepatenan jalan nafas
obstruksi jalan nafas memobilisasi sekresi, dan membebaskan
keperawatan selama perbaikan ventilasi dan
(penumpukan saliva) 2. Berikan posisi jalan nafas
72 jam, pasien dapat oksigenasi jaringan semifowler 2. Posisi semifowler
meningkatkan adekuat 3. Kolaborasikan memaksimalkan
pemberian nebulizer ekspansi paru dan
bersihan jalan nafas 1. RR antara 30-60 x/
sesuai indikasi menurunkan upaya
menit 4. Lakukan fisioterapi bernapas.
2. Saturasi Oksigen dada 3. Mengencerkan mukus
5. Gunakan suction (jika dan melebarkan jalan
100 %
perlu untuk nafas
3. Produksi saliva mengeluarkan sekret) 4. Memobilisasi sekret
tidak menyumbat 6. Secara rutin tiap 8 jam sehingga bisa mudah
jalan nafas lakukan auskultasi untuuk dikeluarkan
dada untuk 5. Mencegah obstruksi
4. Gurgling tidak ada
mengetahui kualitas dan aspirasi.
suara nafas dan Penghisapan
kemajuannya. diperlukan bila pasien
7. Cegah ruangan yang tidak mampu
ramai pengunjung mengeluarkan sekret
atau kontak dengan 6. Memantau kemajuan
individu yang bersihan jalan nafas
menderita influenza 7. Menghindarkan bahan
iritan yang
menyebabkan
1
kerusakan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan 1. Perbaikan 1. Monitor kecepatan, 1. Mengidentifikasi adanya
b.d hiperventilasi tindakan keperawatan pemenuhan irama, kedalaman dan perubahan frekuensi dan
selama 72 jam pasien kebutuhan oksigen usaha respirasi. irama nafas
dapat menunjukkan 2. Pernafasan 2. Patenkan jalan 2. Mengoptimalakan
pola nafas teratur dan normal 40-60x/menit nafas keadekuatan suplai
normal 3. Tidak ada oksigen pada jaringan
cianosis dan asfiksia perifer
3. Memaksimalkan
pemberian oksigen
4.Mencegah terjadinya
3. Observasi tanda hipoksia, memberikan
dan gejala cianosis cadangan oksigen
4. Berikan oksigenasi 5. Mencegah terjadinya
sesuai instruksi dipnue, sianosis dan
takikardi
5. Observasi TTV min 6.Mengidentifikasi adanya
1 jam resiko acidosis
respirator\
6. Kolaborasi
7. Ketepatan pemberian
pemeriksaan analisa gas
dosis dapat
darah
memberikan efek
7. Kolaborasi
terapeutik yan g
pemberian medikasi
diinginkan.

3. Risiko terhadap infeksi yang Setelah dilakukan 1. Tidak ada gejala 1. Inspeksi tanda-tanda 1. tanda-tanda infeksi
dengan faktor resiko tindakakan dan tanda infeksi infeksi pada luka. merupakan indikator
(rubor, kolor adanya inflamasi dari
pertahanan primer tidak keperawatan selama 2. Pantau hitung
dolor,tumor, dalam tubuh
adekuat 72 jam, pasien leukosit, hasil kultur, 2. mengetahui adanya
2
menunjukkan tidak fungsiolesa) dan tes sensitivitas perkembangan infeksi
3. teknik farmakologi
ada infeksi lokal / 2. tidak ada demam 3. Kolaborasi pemberian
untuk mencegah infeksi
sistemik antibiotik sesuai
3. pembentukan 4. meminimalkan
jaringan granulasi indikasi.
terjadinya infeksi
baik. 4. Tingkatkan Personal 5. meningkatkan imunitas.
hygiene klien.
1.
5. Tingkatkan intake
nutrisi

3
CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas (penumpukan saliva)
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Jumat, 18/11/11 jam 19.30 wita
18/11/11 S:-
14. 30 wita 1. mengkaji kemampuan pasien untuk memobilisasi O:
sekresi, - Pasien dalam posisi semifowler, tempat
R/ pasien tidak mampu memobilisasi sekresi secara tidur ditinggikan 30º
mandiri, sekresi terkumpul di mulut pasien - Pasien terpasang NTT dengan diberikan
14.45 wita 2. Memberikan posisi semifowler Oksigen 2 liter permenit
R/ meninggikan tempat tidur pasien - RR 64x/menit
16.00 wita 3. Menggunakan suction (jika perlu untuk - Suara nafas vesikuler (+/+), whezing (-/-),
mengeluarkan sekret) gurgling (-/-)
R/ melakukan suction pada mulut dan nasofaringeal tube, - Hipersalivasi (+)
sekret (+) warna putih kental A:
16.30 wita 4. Mencegah ruangan yang ramai pengunjung atau Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
kontak dengan individu yang menderita influenza P:
R/ pasien ditunggu oleh ibunya selama jam berkunjung Ulangi dan lanjutkan intervensi
18.00 wita 5. Mengauskultasi bunyi nafas Monitor fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan,
R/ RR 70 x/ menit, whezing (+/-), irama, kedalaman dan penggunaan otot asesori
18.15 wita 6. Menggunakan suction (jika perlu untuk
mengeluarkan sekret)
4
R/ melakukan suction pada mulut dan nasofaringeal tube,
gumpalan darah (+)
Sabtu 19/11/11 jam 13.00 wita
19/11/2011 S:-
08.00 wita 1. memonitor fungsi pernapasan (bunyi napas, O:
kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot - Pasien dalam posisi semifowler, tempat tidur
asesori ditinggikan 30º, kepala pasien diganjal dengan
R/ bunyi nafas vesikuler, RR 66x/ menit, irama seprei
teratur, pernafasan cuping hidung (-), penggunaan - Pasien terpasang NTT dengan diberikan Oksigen 2
otot bantu pernafasan (-) liter permenit
09.00 wita 2. mengkaji kemampuan pasien untuk memobilisasi - RR 56x/menit
sekresi, - Suara nafas vesikuler (+/+), whezing (-/-),
R/ pasien tidak mampu memobilisasi sekresi secara gurgling (-/-)
mandiri, sekresi terkumpul di mulut pasien - Hipersalivasi (+),
09.15 wita 3. Memberikan posisi semifowler A:
R/ meninggikan tempat tidur pasien, memberikan Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
bantalan di bawah kepala pasien terbuat dari seprei P:
10.00 wita 4. Menggunakan suction (jika perlu untuk Ulangi dan lanjutkan intervensi
mengeluarkan sekret) Monitor fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan,
R/ melakukan suction pada mulut dan irama, kedalaman dan penggunaan otot asesori
nasofaringeal tube, sekret (+) warna putih kental
11.15 wita 5. Mencegah ruangan yang ramai pengunjung atau
kontak dengan individu yang menderita influenza
5
R/ Ibu pasien bergantian menunggui pasien dengan
neneknya
12.00 wita 6. Mengauskultasi bunyi nafas
R/ RR 64 x/ menit, whezing (-/-), vesikuler (-/-),
Rhonki (-/-)
12.30 wita 7. mengkaji kemampuan pasien untuk memobilisasi
sekresi,
R/ pasien tidak mampu memobilisasi sekresi secara
mandiri, sekresi terkumpul di mulut pasien
12.45 wita 8. Menggunakan suction (jika perlu untuk
mengeluarkan sekret)
R/ melakukan suction pada mulut dan
nasofaringeal tube, sekret (+)

6
14.00 wita 1. memonitor fungsi pernapasan (bunyi napas, 19.00 wita
kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot S:-
asesori O:
R/ bunyi nafas vesikuler, RR 54x/ menit, irama - Pasien dalam posisi semifowler, tempat
teratur, pernafasan cuping hidung (-), penggunaan tidur ditinggikan 30 º, kepala pasien diganjal
14.30 wita otot bantu pernafasan (-) dengan seprei
2. mengkaji kemampuan pasien untuk - Pasien terpasang NTT dengan diberikan
memobilisasi sekresi, Oksigen 2 liter per menit
R/ pasien tidak mampu memobilisasi sekresi secara - RR 60x/menit
mandiri, sekresi terkumpul di mulut pasien - Suara nafas vesikuler (+/+), whezing (-/-),
15.00 wita 3. Memberikan posisi semifowler gurgling (-/-)
R/ meninggikan tempat tidur pasien, memberikan - Hipersalivasi (-),
bantalan di bawah kepala pasien terbuat dari seprei A:
15.15 wita 4. Menggunakan suction (jika perlu untuk Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
mengeluarkan sekret) P:
R/ melakukan suction pada mulut dan Ulangi dan lanjutkan intervensi
nasofaringeal tube, sekret (+) warna putih kental Monitor fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan,
16.00 wita 5. Mencegah ruangan yang ramai pengunjung irama, kedalaman dan penggunaan otot asesori
atau kontak dengan individu yang menderita
influenza
R/ Ibu pasien bergantian menunggui pasien dengan
16.30 wita neneknya

7
6. Mengauskultasi bunyi nafas
R/ RR 54 x/ menit, whezing (-/-), vesikuler (-/-),
17.30 wita Rhonki (-/-)
7. mengkaji kemampuan pasien untuk
memobilisasi sekresi,
R/ pasien tidak mampu memobilisasi sekresi secara
18.00 wita mandiri, sekresi terkumpul di mulut pasien
8. Menggunakan suction (jika perlu untuk
mengeluarkan sekret)
R/ melakukan suction pada mulut dan nasofaringeal
tube, sekret (+)
Sabtu 20/11/11 jam 07.30 wita
19/11/11 S:-
19.55 1. memonitor fungsi pernapasan (bunyi napas, O:
kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot - Pasien dalam posisi semifowler, tempat
asesori tidur ditinggikan 30 º, kepala pasien diganjal
R/ bunyi nafas vesikuler, RR 30x/ menit, irama dengan seprei
teratur, pernafasan cuping hidung (-), penggunaan - Pasien terpasang NTT dengan diberikan
otot bantu pernafasan (-) Oksigen 2 liter permenit
23.20 2. mengkaji kemampuan pasien untuk - RR 28x/menit
memobilisasi sekresi, - Suara nafas vesikuler (+/+), whezing (-/-),
R/ pasien tidak mampu memobilisasi sekresi secara gurgling (-/-)
mandiri, sekresi terkumpul di mulut pasien - Hipersalivasi (-),
8
24.00 3. Memberikan posisi semifowler A:
R/ meninggikan tempat tidur pasien, memberikan Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
bantalan di bawah kepala pasien terbuat dari seprei P:
Minggu Ulangi dan lanjutkan intervensi. Monitor fungsi
20/11/11 pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman
04.20 4. Menggunakan suction (jika perlu untuk dan penggunaan otot asesori
mengeluarkan sekret)
R/ melakukan suction pada mulut dan
nasofaringeal tube, sekret (+) warna putih kental
05.30 5. Mengauskultasi bunyi nafas
R/ RR 30 x/ menit, whezing (-/-), vesikuler (-/-),
Rhonki (-/-)
05.45 6. mengkaji kemampuan pasien untuk
memobilisasi sekresi,
R/ pasien tidak mampu memobilisasi sekresi secara
mandiri, sekresi terkumpul di mulut pasien
06.10 7. Menggunakan suction (jika perlu untuk
mengeluarkan sekret)
R/ melakukan suction pada mulut dan
nasofaringeal tube, sekret (+)

9
Minggu 19.00
20/11/11 S:-
20.00 8. Mengauskultasi bunyi nafas O : Pasien dalam posisi semifowler dan sims, tempat
R/ RR 34 x/ menit, whezing (-/-), vesikuler (-/-), tidur ditinggikan 30 º, kepala pasien diganjal dengan
Rhonki (-/-) seprei
20.10 9. Memberikan nutrisi parenteral NGT - Pasien terpasang NTT dengan diberikan
R/ pediasure 50cc Oksigen 2 liter permenit
21.00 10. Menggunakan suction (jika perlu untuk - RR 32x/menit
mengeluarkan sekret) - Suara nafas vesikuler (+/+), whezing (-/-),
R/ melakukan suction pada mulut dan gurgling (-/-)
nasofaringeal tube, sekret (+) - Hipersalivasi (-),
22.00 11. Mengobservasi TTV A:
R/ TD 90/53 mmHg, N 120 x/i, S 36,5 C Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
23.00 12. Menggunakan suction (jika perlu untuk P:
mengeluarkan sekret) Ulangi dan lanjutkan intervensi. Monitor fungsi
R/ melakukan suction pada mulut dan pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman
nasofaringeal tube, sekret (+) dan penggunaan otot asesori
24.10 13. Memberikan nutrisi parenteral NGT
R/ pediasure 50cc
01.00 14. Mengauskultasi bunyi nafas
R/ RR 36 x/ menit, whezing (-/-), vesikuler (-/-),
Rhonki (-/-)

10
02.00 15. Menggunakan suction (jika perlu untuk
mengeluarkan sekret)
R/ melakukan suction pada mulut dan
nasofaringeal tube, sekret (+)
03.00 16. Mengobservasi TTV
R/ TD 92/62 mmHg, N 135 x/i, S 36 C

11
CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi


WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Jumat, 19.30 wita
18/11/11
1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.
14. 30 wita S:-
R/ bunyi nafas vesikuler +/+, irama teratur, RR 70x/mnt, pernafasan
O:
cuping hidung (-), penggunaan otot bantu pernafasan (+)
- Pasien apatis
2. Mematenkan jalan nafas
14.45 wita - Terpasang nasotrcheal tube dengan
R/ pasien terpasang nasotracheal tube O2 2L/mnt,
16.00 wita 3. Mengobservasi tanda dan gejala cianosis - Cianosis (-), CRT < 2 detik
R/ CRT < 2 detik, bibir merah muda
4. Memberikan oksigenasi sesuai instruksi - TD 90/60 mmHg, N 161 x/mnt, RR
16.30 wita R/ pasien terpasang nasotracheal tube dengan O2 2L/mnt 70x/mnt
5. Mengobservasi TTV
- Bunyi nafas vesikuler +/+, irama
18.00 wita R/ TD 90/60 mmHg, N 161 x/mnt, RR 70x/mnt teratur,
6. Melakukan kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah - Pernafasan cuping hidung (-),
R/ Ph 7,38 ; pCO2 40 mmHg ; pO2 176 mmHg ; HCO3 23,7
18.15 wita mmol/L penggunaan otot bantu pernafasan (+)
- Ph 7,38 ; pCO2 40 mmHg ; pO2 176
mmHg ; HCO3 23,7 mmol/L
A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P : m onitor kecepatan, irama, kedalaman

12
dan usaha respirasi.

Sabtu, 13.00 wita


19/11/11 S:-
1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.
08. 30 wita O:
R/ bunyi nafas vesikuler +/+, irama teratur, RR 66x/mnt, pernafasan
- Pasien tidur
cuping hidung (-), penggunaan otot bantu pernafasan (+)
- Terpasang nasotrcheal tube dengan
2. Mematenkan jalan nafas
09.45 wita O2 2L/mnt,
R/ pasien terpasang nasotracheal tube - Cianosis (-), CRT < 2 detik
10.00 wita 3. Mengobservasi tanda dan gejala cianosis - TD 90/52 mmHg, N 98x/mnt, RR
R/ CRT < 2 detik, bibir merah muda
70x/mnt
10.30 wita 4. Melakukan kolaborasi pemberian medikasi - Bunyi nafas vesikuler +/+, irama
R/ norages 100mg, cefriaxon 150mg
5. Memberikan oksigenasi sesuai instruksi teratur,
11.00 wita R/ pasien terpasang nasotracheal tube dengan O2 2L/mnt - Pernafasan cuping hidung (-),
6. Mengobservasi TTV
penggunaan otot bantu pernafasan (+)
12.00 wita R/ TD 90/52 mmHg, N 98 x/mnt, RR 70x/mnt A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P : m onitor kecepatan, irama, kedalaman
dan usaha respirasi.

14.00 wita 1. Memonitor fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, 19.30 wita
kedalaman dan penggunaan otot asesori S:-
R/ bunyi nafas vesikuler, RR 54x/ menit, irama teratur, pernafasan O:

13
cuping hidung (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-) - Pasien apatis
16.00 wita 2. Mencegah ruangan yang ramai pengunjung atau kontak dengan - R 54x/mnt
individu yang menderita influenza - Cianosis (-), CRT < 2 detik
R/ Ibu pasien bergantian menunggui pasien dengan neneknya - Bunyi nafas vesikuler +/+, irama
16.45 wita 3. Mengauskultasi bunyi nafas teratur,
R/ RR 54 x/ menit, whezing (-/-), vesikuler (-/-), Rhonki (-/-) - Pernafasan cuping hidung (-),
17.05 wita 4. Mengobservasi tanda dan gejala cianosis penggunaan otot bantu pernafasan (+)
R/ CRT < 2 detik, bibir merah muda
A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi
5. Memberikan oksigenasi sesuai instruksi
18.05 wita R/ pasien terpasang nasotracheal tube dengan O2 2L/mnt sebagian
P : m onitor kecepatan, irama, kedalaman
dan usaha respirasi.

20.00 wita 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi. 20/11/11

R/ bunyi nafas vesikuler +/+, irama teratur, RR 70x/mnt, pernafasan 07.30 wita
cuping hidung (-), penggunaan otot bantu pernafasan (+) S:-
21.00 wita 2. Mengobservasi TTV O:

R/ TD 98/62 mmHg, N 75 x/mnt, RR 70x/mnt - Pasien apatis


22.00 wita - Cianosis (-), CRT < 2 detik
3. Mematenkan jalan nafas
- TD 108/62 mmHg, N 75 x/mnt, RR
22.05 wita R/ pasien terpasang nasotracheal tube
76x/mnt
4. Mengobservasi tanda dan gejala cianosis
R/ CRT < 2 detik, bibir merah muda - Bunyi nafas vesikuler +/+, irama
22.45 wita 5. Memberikan oksigenasi sesuai instruksi teratur,
R/ pasien terpasang nasotracheal tube dengan O2 2L/mnt

14
23.00 wita 6. Mengobservasi TTV - Pernafasan cuping hidung (-),

R/ TD 100/55 mmHg, N 101 x/mnt, RR 70x/mnt penggunaan otot bantu pernafasan (+)
03.00 wita 7. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi. A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
R/ bunyi nafas vesikuler +/+, irama teratur, RR 70x/mnt, pernafasan
P : monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
cuping hidung (-), penggunaan otot bantu pernafasan (+)
03.30 wita usaha respirasi.
8. Mengobservasi TTV

R/ TD 100/55 mmHg, N 105 x/mnt, RR 70x/mnt


Minggu, 19.00 wita
20/11/11 S:-
1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.
14.00 wita O:
R/ bunyi nafas vesikuler +/+, irama teratur, RR 36x/mnt, pernafasan
- Pasien apatis
cuping hidung (-), penggunaan otot bantu pernafasan (+), gurgling
- Cianosis (-), CRT < 2 detik
(+)
- TD 123/69 mmHg, N 120 x/mnt, RR
2. Mengobservasi TTV
15.00 wita 36x/mnt
R/ TD 90/60 mmHg, N 161 x/mnt, RR 27x/mnt - Bunyi nafas vesikuler +/+, irama
15.30 wita 3. Mematenkan jalan nafas teratur,
R/ pasien terpasang nasotracheal tube - Pernafasan cuping hidung (-),
15.45 wita 4. Mengobservasi tanda dan gejala cianosis penggunaan otot bantu pernafasan (+),
R/ CRT < 2 detik, bibir merah muda gurgling (+)
5. Memberikan oksigenasi sesuai instruksi
16.00 wita R/ pasien terpasang nasotracheal tube dengan O2 2L/mnt A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi
6. Mengobservasi TTV sebagian
17.05 wita R/ TD 97/62 mmHg, N 114 x/mnt, RR 32x/mnt P : monitor kecepatan, irama, kedalaman dan

15
usaha respirasi.

7. Memonitor fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama,


19.30 wita kedalaman dan penggunaan otot asesori
R/ bunyi nafas vesikuler, RR 34x/ menit, irama teratur, pernafasan 21/11/11
cuping hidung (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-) 07.30 wita
7. Mengobservasi TTV S:-
20.00 wita R/ TD 101/62 mmHg, N 160 x/mnt, RR 32x/mnt O:
8. Mencegah ruangan yang ramai pengunjung atau kontak dengan - Pasien apatis
20.30 wita individu yang menderita influenza - Cianosis (-), CRT < 2 detik
R/ Ibu pasien bergantian menunggui pasien dengan neneknya - Terpasang nasotrcheal tube dengan
9. Melakukan kolaborasi pemberian medikasi O2 2L/mnt,
21.00 wita R/ cefriaxon 150mg
- TD 98/62 mmHg, N 115 x/mnt, RR
10. Mengauskultasi bunyi nafas 36x/mnt
22.00 wita R/ RR 25 x/ menit, whezing (-/-), vesikuler (-/-), Rhonki (-/-) - Sonde (+)
11. Memberikan makan per sonde - Bunyi nafas vesikuler +/+, irama
23.00 wita R/ Neosure 20cc lanjut puasa pre op rekonstruksi
12. Mengobservasi TTV teratur,
- Pernafasan cuping hidung (-),
05.00 wita R/ TD 101/66 mmHg, N 113 x/mnt, RR 37x/mnt
penggunaan otot bantu pernafasan (+)
13. Mengobservasi tanda dan gejala cianosis
R/ CRT < 2 detik, bibir merah muda A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi
06.00 wita 14. Memberikan oksigenasi sesuai instruksi sebagian
R/ pasien terpasang nasotracheal tube dengan O2 2L/mnt
P : m onitor kecepatan, irama, kedalaman

16
07.00 wita dan usaha respirasi.

17
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Risiko terhadap infeksi yang dengan faktor resiko pertahanan primer tidak adekuat
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
jumat, Jumat,18/11/2011
18/11/2011 1. Menginspeksi tanda-tanda infeksi pada luka. 19.20 wita
Wita R/luka terbungkus balutan memanjang dari pipi kanan S: -
15.00 wita sampai ke arah mata, balutan tampak basah oleh O:

keringat, kulit sekitar luka teraba hangat, bagian yang Pasien terlihat tenang, tidur, pasien terpasang balutan

tertutup balutan tampak membengkak, suhu tubuh Pasien terpasang balutan di mulut bagian kanan berupa

35,1ºC kasa dan hipafiks terpasang mulai mulut dan


15.15 wita 2. Memantau penghitungan leukosit memanjang sampai ke mata. Balutan tampak basah

R/ WBC 21,06 oleh keringat, keadaan kulit di sekitar balutan teraba

3. Meningkatkan intake nutrisi hangat, bagian yang tertutup balutan tampak


16.00 wita R/ memberikan neosure melalui NGT 50 cc, nutrisi membengkak, suhu tubuh 35 ºC. Pasien mendapatkan

parenteral 189 cc nutrisi melalui selang NGT berupa Neosure 50cc.

4. Meningkatkan Personal hygiene klien Suhu 35ºC, intake cairan parenteral 189 cc, output 210

R/ menyeka pasien dan menganti pakaian pasien, A: faktor resiko infeksi tidak nampak
18.15 wita mencegah linen kotor dan basah P: Ulangi dan lanjutkan intervensi

5. Meningkatkan intake nutrisi -Inspeksi tanda-tanda infeksi pada luka

R/ memberikan neosure melalui NGT 50 cc - Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.


-Tingkatkan Personal hygiene klien

1
Sabtu Sabtu 19/11/2011
19/11/2011 14.00 wita
08.00 wita 1. Menginspeksi tanda-tanda infeksi pada luka. S: -
R/luka terbungkus balutan memanjang dari pipi kanan O:
sampai ke arah mata, balutan tampak basah oleh Pasien terlihat tenang, tidur, pasien terpasang balutan
keringat, kulit sekitar luka teraba hangat, pasien tampak Pasien terpasang balutan di mulut bagian kanan berupa
rewel dan menangis, suhu tubuh 35,5ºC kasa dan hipafiks terpasang mulai mulut dan
08.30 2. Memantau penghitungan leukosit memanjang sampai ke mata. Balutan tampak basah
R/ WBC 21,06 oleh keringat, keadaan kulit di sekitar balutan teraba
09.00 3. Meningkatkan Personal hygiene klien hangat, bagian yang tertutup balutan tampak
R/ menyeka pasien dan menganti pakaian pasien, membengkak, Suhu 35,5ºC, . Pasien mendapatkan
mengganti linen kotor dan basah nutrisi melalui selang NGT berupa Neosure
10.00 4. memberikan antibiotik pada pasien 25cc,intake cairan parenteral 250 cc,
R/ diberikan Ceftriaxone 150 mg melalui IV A: faktor resiko infeksi tidak nampak
12.00 6. Meningkatkan intake nutrisi P: Ulangi dan lanjutkan intervensi
R/ memberikan neosure melalui NGT 25 cc -Inspeksi tanda-tanda infeksi pada luka
. Pasien mendapatkan nutrisi melalui selang NGT berupa - Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
Neosure 50cc, -Tingkatkan Personal hygiene klien

Sabtu
19/11/2011
14.00 WITA 1. Meningkatkan intake nutrisi Sabtu 19/11/2011

2
R/ memberikan neosure melalui NGT 50 cc, 19.00 wita
14.15 2. Meningkatkan Personal hygiene klien S: -
R/ menyeka pasien dan menganti pakaian pasien, O:
mencegah linen kotor dan basah Pasien terlihat gelisah, Pasien terpasang balutan di
15.30 3. Meningkatkan intake nutrisi mulut bagian kanan berupa kasa dan hipafiks terpasang
R/ memberikan neosure melalui NGT 50 cc mulai mulut dan memanjang sampai ke mata. Balutan
17.00 4. Meningkatkan intake nutrisi tampak basah oleh keringat, keadaan kulit di sekitar
intake parenteral 210 cc balutan teraba hangat, bagian yang tertutup balutan
18.00 5. Menginspeksi tanda-tanda infeksi pada luka. tampak membengkak, Suhu 35,6ºC, Pasien
R/luka terbungkus balutan memanjang dari pipi kanan mendapatkan nutrisi melalui selang NGT berupa
sampai ke arah mata, balutan tampak basah oleh keringat, Neosure 100cc intake cairan parenteral 250 cc,
kulit sekitar luka teraba hangat, bagian yang tertutup A: faktor resiko infeksi tidak nampak
balutan tampak membengkak, suhu 34ºC P: Ulangi dan lanjutkan intervensi
-Inspeksi tanda-tanda infeksi pada luka
- Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
-Tingkatkan Personal hygiene klien

20.00 1. Meningkatkan intake nutrisi minggu 20/11/2011


R/ memberikan neosure melalui NGT 50 cc 06.30 wita
22.00 2. memberikan antibiotik pada pasien S: -
R/ diberikan Ceftriaxone 150 mg melalui IV O:
23.00 3. Meningkatkan intake nutrisi Pasien terlihat gelisah, Pasien terpasang balutan di
3
R/ memberikan neosure melalui NGT 50 cc mulut bagian kanan berupa kasa dan hipafiks terpasang
24.00 4. Meningkatkan intake nutrisi mulai mulut dan memanjang sampai ke mata. Balutan
R/ intake parenteral 988,2 tampak balutan tampak kering sedikit terkelupas,
02.00 5. Meningkatkan intake nutrisi keadaan kulit di sekitar balutan teraba hangat, bagian
R/ memberikan neosure melalui NGT 50 cc yang tertutup balutan tampak membengkakSuhu
03.00 6. Meningkatkan intake nutrisi 36,6ºC, Pasien mendapatkan nutrisi melalui selang
intake parenteral 397,9 cc NGT berupa Neosure 200cc intake cairan parenteral
05.00 7. Meningkatkan intake nutrisi 397,9 cc
R/ memberikan neosure melalui NGT 50 cc A: faktor resiko infeksi tidak nampak
05.30 8. Meningkatkan Personal hygiene klien P: Ulangi dan lanjutkan intervensi
R/ menyeka pasien -Inspeksi tanda-tanda infeksi pada luka
9. Menginspeksi tanda-tanda infeksi pada luka. - Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
R/luka terbungkus balutan memanjang dari pipi -Tingkatkan Personal hygiene klien
kanan sampai ke arah mata, balutan tampak kering
sedikit terkelupas, kulit sekitar luka teraba hangat,
bagian yang tertutup balutan tampak membengkak,
suhu 35,7ºC

4
Minggu
20/11/11
19.00 1. Meningkatkan intake nutrisi Senin 21/11/11 jam 06.30 wita
R/ memberikan neosure melalui NGT 50 cc S: -
21.00 2. Meningkatkan intake nutrisi O:
R/ intake parenteral 32 cc Pasien terlihat gelisah, kulit terlihat pucat, luka
22.00 3. Memberikan antibiotik terbungkus balutan memanjang dari pipi kanan
sampai ke arah mata, mata terbuka, balutan
R/ diberikan ceftriaxone 150 mg IV
tampak kering, kulit sekitar luka teraba dingin,
23.00 4. Meningkatkan intake nutrisi bagian yang tertutup balutan tampak
R/ memberikan neosure melalui NGT 50 cc membengkak, terlihat luka jahitan di bibir bagian
atas, kemerahan (-), pus (-), darah (-), rongga
24.00 5. Meningkatkan intake nutrisi
dalam mulut tidak terlihat, suhu 36ºC
R/ intake parenteral 42 cc
Suhu 35,6ºC, intake cairan parenteral 668,9 cc,
01.00 6. Meningkatkan intake nutrisi
output 279cc
R/ memberikan neosure melalui NGT 50 cc
A: faktor resiko infeksi tidak nampak
02.00 7. Meningkatkan intake nutrisi
P: Ulangi dan lanjutkan intervensi
R/ intake parenteral 42,9 cc
-Inspeksi tanda-tanda infeksi pada luka
04.00 8. Meningkatkan Personal hygiene klien
- Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
R/ menyeka pasien
-Tingkatkan Personal hygiene klien
05.00 9. Menginspeksi tanda-tanda infeksi pada luka.
R/luka terbungkus balutan memanjang dari pipi
kanan sampai ke arah mata, mata terbuka, balutan
tampak kering, kulit sekitar luka teraba dingin,
bagian yang tertutup balutan tampak membengkak,

5
terlihat luka jahitan di bibir bagian atas, kemerahan
(-), pus (-), darah (-), rongga dalam mulut tidak
terlihat, suhu 36ºC