JURNAL READING

Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis,

diagnosis, and management
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah
RSUD Ambarawa

Oleh :
Anastasia Saskia Ratu-Langie 1710221075

Pembimbing :
Dr. Shofia Agung Priyanto Sp.B MSi, Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
JOURNAL READING

Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis,

diagnosis, and management

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah
Di RSUD Ambarawa

Disusun Oleh:
Anastasia Saskia Ratu-Langie 1710221075

Mengetahui,

Pembimbing : Dr. Shofia Agung Priyanto Sp.B MSi, Med

Tanggal :

2
Apendisitis akut: pemahaman modern tentang patogenesis, diagnosis, dan
manajemen

Apendisitis akut adalah salah satu keadaan darurat abdominal yang paling umum di seluruh dunia.
Penyebabnya tetap buruk dipahami, dengan sedikit kemajuan dalam beberapa dekade terakhir.
Untuk mendapatkan diagnosis preoperatif yang meyakinkan masih merupakan tantangan, karena
kemungkinan radang usus buntu harus dijamu pada setiap pasien yang datang dengan perut akut.
Meskipun biomarker dan pencitraan adalah tambahan berharga untuk anamnesis dan pemeriksaan,
keterbatasan mereka berarti klinis penilaian masih menjadi andalan diagnosis.

Klasifikasi klinis digunakan untuk stratifikasi manajemen berdasarkan sederhana Inflasi

(non-perforasi) dan kompleks (gangren atau perforasi), meskipun banyak pasien tetap dengan
diagnosis samar-samar, yang merupakan salah satu dilema yang paling menantang. Perbedaan
yang diamati dalam perjalanan penyakit menunjukkan bahwa beberapa kasus radang usus buntu
sederhana mungkin sembuh sendiri atau menanggapi antibiotik saja, sedangkan jenis lainnya
sering tampak perforasi sebelum pasien mencapai rumah sakit. Meskipun angka kematiannya
rendah, pasca operasi komplikasi sering terjadi pada penyakit kompleks. Kami membahas
pengetahuan yang ada dalam patogenesis, diagnosis modern, dan mengembangkan strategi dalam
manajemen yang mengarah ke perawatan bertingkat untuk pasien.

Pengantar
Apendisitis akut adalah salah satu yang paling umum kedaruratan bedah di seluruh dunia,
dengan perkiraan risiko seumur hidup dilaporkan 7-8% .1 Dengan demikian, usus buntu adalah
salah satu yang paling sering dilakukan prosedur bedah di seluruh dunia dan merupakan beban
penting pada sistem kesehatan modern. Meskipun menjadi begitu umum, pemahaman yang buruk
tentang penyebab radang usus buntu dan tidak adanya pembeda yang dapat diandalkan untuk
keparahan penyakit masih berlanjut. Jumlah yang tidak mencukupi penelitian klinis telah
menyebabkan ketidakpastian tentang yang terbaik praktek, dengan variasi internasional berikutnya
dalam pengiriman dan, sebagai konsekuensi yang mungkin terjadi, variasi dalam hasil. Tujuan dari
tinjauan ini adalah untuk memberikan pembaruan terkini tentang kontroversi yang ada di
patogenesis, diagnosis, dan manajemen klinis radang usus buntu akut.

3
Epidemiologi
Apendisitis akut terjadi pada tingkat sekitar 90-100 pasien per 100.000 penduduk per
tahun di negara maju. Kejadian puncak biasanya terjadi pada yang kedua atau ketiga dekade
kehidupan, dan penyakit ini jarang terjadi pada keduanya. Sebagian besar penelitian menunjukkan
laki-laki sedikit lebih memiliki keunggulan. Perbedaan geografis dilaporkan, dengan risiko seumur
hidup untuk usus buntu 16% di Korea Selatan, 9 · 0% di Amerika Serikat, dan 1 · 8% di Afrika.2,3

Penyebab

Obstruksi luminal langsung dapat menyebabkan apendisitis (sering oleh faecolith,

hiperplasia limfoid, atau impaksi bangku; jarang oleh tumor usus buntu atau caecal) tetapi ini
cenderung menjadi pengecualian daripada yang biasa kejadian. Meskipun beberapa agen infeksi
diketahui memicu atau dikaitkan dengan apendisitis, 4,5 berbagai penyebab spesifik masih belum
diketahui.6 Teori terbaru fokus pada faktor genetik, lingkungan pengaruh, dan infeksi. Meskipun
tidak ada gen yang didefinisikan yang telah diidentifikasi, risikonya apendisitis kira-kira tiga kali
lebih tinggi pada anggota keluarga dengan riwayat positif untuk radang usus buntu daripada di
7
mereka yang tidak memiliki riwayat keluarga, dan studi tentang kembar menunjukkan bahwa
efek genetik menyumbang sekitar 30% dari variasi risiko untuk mengembangkan apendisitis.8
Faktor lingkungan dapat berperan, sejak penelitian melaporkan presentasi yang sebagian besar
musiman selama musim panas, yang secara statistik dikaitkan dengan peningkatan jumlah ozon
di permukaan tanah, digunakan sebagai penanda polusi udara.9 Kelompok waktu-ruang penyakit
presentasi lebih lanjut mungkin mengindikasikan penyebab infeksi. Wanita hamil tampaknya
memiliki pengurangan risiko radang usus buntu, dengan risiko terendah pada trimester ketiga,
meskipun radang usus buntu adalah tantangan diagnostik saat itu terjadi dalam subkelompok ini.10
Data etnis tingkat populasi dari Inggris dan Amerika Serikat menunjukkan bahwa radang
usus buntu lebih jarang terjadi pada orang yang tidak berkulit putih kelompok daripada individu
kulit putih, meskipun kami memiliki sedikit pemahaman tentang alasan mengapa. Sebaliknya,
etnis kelompok minoritas berisiko lebih tinggi mengalami perforasi ketika mereka menderita
radang usus buntu, meskipun ini menemukan mungkin karena akses yang tidak sama ke perawatan
daripada kecenderungan; bukti definitif langka Apendisitis neurogenik juga telah disarankan
sebagai mekanisme penyebab nyeri. Ditandai dengan kelebihan proliferasi serat saraf ke dalam

4
lampiran dengan terlalu aktifnya neuropeptida, ini kurang dipahami Gangguan mungkin sangat
umum, terutama pada anak-anak. Dari serangkaian kasus 29 pasien, neurogenisitas adalah hadir di
kedua infl amed dan appendix normal specimens.13 Temuan ini secara teoritis dapat memberikan
f\penjelasan untuk perbaikan setelah operasi usus buntu normal, walaupun bukti untuk ini dan
untuk kepentingan umum langka.

Mikrobioma pada apendisitis

Apendiks dapat berfungsi sebagai reservoir mikroba untuk repopulasi saluran
pencernaan pada saat kebutuhan, tetapi data yang relevan jarang. Bakteri pertumbuhan pada
lampiran informasi yang dihapus terdiri dari campuran bakteri aerob dan anaerob, paling sering
didominasi oleh Escherichia coli dan Bacteroides spp. Kecil studi baru yang menggunakan
sequencing generasi berikutnya mencatat jumlah yang lebih besar dan variasi yang lebih besar dari
filum bakteri dari yang diharapkan pada pasien dengan apendisitis akut.14 Khususnya, kehadiran
Fusobacterium spp tampaknya sesuai dengan penyakit keparahan (termasuk risiko perforasi),
menguatkan Temuan dari bahan arsip dalam dua penelitian lain.15 Bukti untuk peran keseimbangan
kekebalan berasal studi epidemiologi menunjukkan penurunan risiko mengembangkan kolitis
16
ulserativa setelah apendektomi, dengan sedikit meningkatkan risiko penyakit Crohn.17
Selanjutnya, usus buntu telah dikaitkan dengan peningkatan risiko Clostridium diffi cile colitis
parah yang akan datang perlu colectomy.18 Apakah temuan ini menunjuk atau tidak perubahan
mikrobioma usus manusia atau penghapusanorgan limfoid dengan peran dalam kekebalan tubuh
manusia fungsi tidak diketahui saat ini.

5
daripada histopatologi pasca operasi, lebih menguntungkan untuk ahli bedah dan pasien karena
memungkinkan stratifikasi perencanaan perioperatif. Namun, banyak pasien bisa hanya
diklasifikasi dengan diagnosis samar, yang tetap menjadi salah satu dilema yang paling menantang
di Indonesia manajemen nyeri perut akut. Tabel 1 dan Gambar 1 menunjukkan dasar patologis dari
setiap strata radang usus buntu.
Sebuah teori yang diperdebatkan membagi appendisitis akut menjadi bentuk terpisah dari
proses inflasi akut dengan nasib yang berbeda. Salah satunya adalah radang usus buntu infl
sederhana tanpa gangren atau nekrosis yang tidak berlanjut perforasi. Bentuk yang disebut
reversibel ini bisa hadir sebagai dahak (memproduksi nanah) atau lanjut informasi (tetapi tanpa
gangren atau perforasi) yang mungkin perlu dioperasi, atau sebagai alternatif ringan informasi
yang dapat diselesaikan, baik secara spontan atau dengan terapi antibiotik. Sebaliknya, semakin
parah Jenis inflatori berkembang cepat ke gangren, perforasi, atau keduanya. Data untuk
mendukung jenis terpisah informasi muncul dari pendaftar klinis19 dan studi laboratorium.20
Dalam studi berbasis populasi, the tingkat apendisitis non-perforasi mengalami penurunan
keseluruhan pada pasien pria antara 1970 dan 2004, dengan genap penurunan yang lebih besar
pada pasien wanita.

6
 Namun, serupa penurunan tingkat apendisitis perforasi tidak. Meskipun temuan ini
menunjukkan bahwa putuskan ada antara berlubang dan tidak berlubang penyakit, mungkin juga
merupakan indikasi membaik diagnosis dengan meningkatnya penggunaan pencitraan selama
periode, klasifikasi ulang beberapa yang sebelumnya diberi label awal radang usus buntu menjadi
diagnosa lain.

Histopatologi pasca operasi,

Lebih menguntungkan untuk ahli bedah dan pasien karena memungkinkan
stratifikasiperencanaan perioperatif. Namun, banyak pasien bisa hanya diklasifikasi dengan
diagnosis samar, yang tetap menjadi salah satu dilema yang paling menantang di Indonesia
manajemen nyeri perut akut. Tabel 1 dan Gambar 1 menunjukkan dasar patologis dari setiap strata
radang usus buntu.
Sebuah teori yang diperdebatkan membagi appendisitis akut menjadi bentuk terpisah dari proses
inflasi akut dengan nasib yang berbeda. Salah satunya adalah radang usus buntu infl sederhana
tanpa gangren atau nekrosis yang tidak berlanjut perforasi. Bentuk yang disebut reversibel ini bisa
hadir sebagai dahak (memproduksi nanah) atau lanjut informasi (tetapi tanpa gangren atau
perforasi) yang mungkin perlu dioperasi, atau sebagai alternatif ringan informasi yang dapat
diselesaikan, baik secara spontan atau dengan terapi antibiotik. Sebaliknya, semakin parah Jenis
inflatori berkembang cepat ke gangren, perforasi, atau keduanya. Data untuk mendukung jenis
terpisah informasi muncul dari pendaftar klinis 19 dan studi laboratorium.20 .
Dalam studi berbasis populasi, tingkat apendisitis non-perforasi mengalami penurunan
keseluruhan pada pasien pria antara 1970 dan 2004, dengan genap penurunan yang lebih besar
pada pasien wanita. Namun, serupa penurunan tingkat apendisitis perforasi tidak dilaporkan.
Meskipun temuan ini menunjukkan bahwa putuskan ada antara berlubang dan tidak berlubang
penyakit, mungkin juga merupakan indikasi membaik diagnosis dengan meningkatnya
penggunaan pencitraan selama periode, klasifikasi ulang beberapa yang sebelumnya diberi label
awal radang usus buntu menjadi diagnosa lain.

7
Gambaran patologis makroskopis dari apendisitis (A) Apendiks normal secara makroskopik. (B) Radang usus buntu infl sederhana. (C)
Apendisitis kompleks menunjukkan perforasi dengan pembentukan nanah

Strategi diagnostik modern

Dignosis modern bertujuan untuk mengkonfirmasi atau menghilangkan diagnosis radang usus
buntu, dan yang kedua setelah stratifikasi sederhana dan penyakit kompleks ketika apendisitis
dicurigai. Strategi optimal yang membatasi bahaya (mis., Radiasi dari pencitraan) sambil
mempertahankan tingkat tinggi akurasi masih belum mencapai konsensus, mewakili kesulitan
yang dihadapi oleh pasien dan ahli bedah.

8
Biomarker
Biomarker digunakan untuk melengkapi riwayat pasien dan pemeriksaan klinis, terutama
pada anak-anak, wanita dari RSUP dr usia subur, dan pasien lanjut usia ketika diagnosis sulit.
Tidak ada penanda inflamasi saja, seperti sel darah putih hitung, protein C-reaktif, atau tes baru
lainnya, termasuk prokalsitonin, dapat mengidentifikasi apendisitis dengan tinggi spesifik kota dan
sensitivitas. 22 Namun, sel darah putih Hitungan diperoleh pada hampir semua pasien yang dinilai
untuk radang usus buntu, bila tersedia. Berbagai novel biomarker telah disarankan selama dekade
terakhir, termasuk bilirubin, tetapi ini tidak memiliki validitas eksternal dan menderita berulang
kali dari sensitivitas rendah, yang berarti mereka tidak mungkin melakukan praktik klinis.23

Aturan keputusan klinis atau skor risiko

Setiap dan setiap tanda klinis untuk radang usus buntu saja memiliki nilai prediksi buruk.
Namun, secara kombinasi, mereka kemampuan prediksi jauh lebih kuat, meskipun tidak sempurna
tepat. Akibatnya, beberapa skor risiko klinis telah dikembangkan, yang tujuannya adalah untuk
mengidentifikasi rendah, pasien menengah, dan berisiko tinggi untuk usus buntu (gambar 2), yang
memungkinkan penyelidikan lebih lanjut dikelompokkan menurut risiko (angka 3).24
Skor yang paling banyak digunakan sejauh ini adalah skor Alvarado. Tinjauan sistematis
dan studi akurasi diagnostik dikumpulkan menunjukkan bahwa skor memiliki sensitivitas yang
baik (terutama di Indonesia) pria) tetapi kota dengan spesifikasi rendah, membatasi dampak klinis
dan yang berarti bahwa beberapa ahli bedah mengandalkannya untuk memandu manajemen di atas
dan di luar opini klinis mereka sendiri. Itu kemampuan prediksi masing-masing komponen yang
baru-baru ini skor Alvarado yang dimodifikasi yang dimodifikasi pada anak-anak ditunjukkan
pada Lampiran p 2.25 Baru-baru ini, radang usus buntu infl skor respons telah dikembangkan, dan
tampaknya mengungguli skor Alvarado dalam hal akurasi.26

Ultrasonografi transabdominal
Ketergantungan awal pada ultrasound menjadi lebih dijaga baru-baru ini karena
sensitivitas sedang (86%, 95% CI 83-88) dan kota spesifik (81%, 78-84) seperti yang ditunjukkan
melalui akurasi diagnostik yang dikumpulkan dari 14 studi, 27 membatasi kemampuan
diagnostiknya. Karena kebutuhan akan operator spesialis, seringkali tidak tersedia di luar jam kerja
dan di akhir pekan, semakin membatasi kegunaannya. Ini baris pertama peran investigasi paling

9
besar pada anak-anak, yang biasanya memiliki otot-otot yang lebih tipis, lebih sedikit lemak perut,
dan kebutuhan yang lebih besar untuk menghindari radiasi daripada pasien dewasa.

Tomografi terkomputasi
Pada pasien remaja dan dewasa, computed tomography (CT) telah menjadi strategi
pencitraan yang paling banyak diterima. Di AS, digunakan pada 86% pasien, dengan sensitivitas
92 · 3% .28 Pendekatan ini telah mengarah ke normal tingkat operasi usus buntu 6%. Penyerapan
di luar Amerika Utara lebih rendah karena kekhawatiran tentang risiko radiasi paparan pada anak-
anak dan dewasa muda, variasi di rumah sakit ' sistem remunerasi, tidak tersedianya di luar normal
jam, dan kurangnya pemindai di rumah sakit sumber daya rendah. Dalam satu uji coba terkontrol
secara acak membandingkan dosis rendah dibandingkan CT dosis standar pada 891 pasien, normal
tingkat apendektomi adalah 3 · 5% untuk CT dosis rendah dibandingkan 3 · 1% untuk CT dosis
standar, walaupun ini sudah lanjut pemindai teknologi tidak digunakan secara luas.29 Untuk
pasien yang lebih tua pada peningkatan risiko keganasan, pra operasi CT direkomendasikan untuk
mengidentifikasi keganasan menyamar sebagai (atau menyebabkan) usus buntu. CT selektif
berdasarkan skor risiko klinis cenderung menargetkan penggunaannya dan membenarkan paparan
radiasi (gambar 3)

MRI
MRI untuk pasien dengan perut akut dapat dihilangkan risiko yang terkait dengan
penggunaan radiasi pada pasien muda. Namun, sedikit yang diketahui tentang penggunaan dan
akurasi yang tepat MRI di perut akut. Pertama, beberapa unit di seluruh dunia dapat memberikan
akses langsung MRI saat ini. Kedua, MRI tidak memiliki akurasi yang lebih baik daripada USG
membedakan usus buntu berlubang.30 Strategi diagnostik pada pasien wanita muda Pada pasien
wanita usia reproduksi, diagnostik awal Pendekatan meliputi tes kehamilan urin untuk
mengidentifikasi kemungkinan kehamilan ektopik dan USG transvaginal mengidentifikasi
patologi ovarium. Dalam kasus samar, menyeluruh penilaian klinis (termasuk pemeriksaan
panggul) oleh dokter kandungan dapat meminta alternatif yang berbeda patologi dan penyelidikan
lebih lanjut langsung. Awal laparoskopi telah disarankan sebagai metode untuk meningkatkan
diagnosis pada pasien wanita dengan diagnosis samar-samar, dan telah dinilai dalam uji coba acak
pusat tunggal sejauh ini.31 Bila dibandingkan dengan pengamatan klinis dan eskalasi selektif,

10
laparoskopi dini rutin meningkatkan tingkat diagnosis dan dapat memungkinkan keluarnya lebih
awal dari rumah sakit dari pengamatan saja .32,33
Perbedaan antara penyakit sederhana dan kompleks Baik CT maupun MRI darurat tidak
dapat melakukan diskriminasi antara usus buntu non-perforasi dan perforasi, 30 yang membatasi
kemampuan dokter untuk membuat stratifikasi pasien secara obyektif untuk penundaan di rumah
sakit singkat sebelum operasi atau untuk seleksi ke uji coba pengobatan nonoperatif dengan
antibiotik. Kehadiran usus buntu dalam radiologis pencitraan dikaitkan dengan peningkatan risiko
kegagalan dan kekambuhan antibiotik, sedangkan triad dari Kadar protein C reaktif di bawah 60 g
/ L, darah putih jumlah sel lebih rendah dari 12 × 10⁹, dan usia lebih muda dari 60 tahun telah
dilaporkan untuk memprediksi antibiotic sukses.35

Penilaian risiko klinis untuk dugaan apendisitis akut. UDARA = respons radang usus buntu

11
Strategi pengobatan
Manajemen non-operatif
Pengobatan antibiotik primer untuk usus buntu infl sederhana Baru-baru ini, antibiotik telah
diusulkan sebagai tunggal pengobatan untuk radang usus buntu yang tidak rumit, tetapi tidak tanpa
kontroversi. Sebuah meta-analisis36 acak uji coba terkontrol membandingkan antibiotik dengan
usus buntu telah menunjukkan bahwa meskipun antibiotik pengobatan saja dapat berhasil, pasien
seharusnya menyadari tingkat kegagalan pada 1 tahun sekitar 25-30% dengan kebutuhan untuk
penerimaan kembali atau pembedahan (tabel 2). Seorang pilot uji coba terkontrol secara acak
menunjukkan bahwa strategi ini mungkin juga efektif pada anak-anak, 41 meskipun serupa untuk
orang dewasa, 38% membutuhkan operasi usus buntu berikutnya selama mengikuti.
konfirmasikan diagnosis dengan pencitraan, yang dikombinasikan dengan crossover
substansial antara kelompok studi telah memimpin beberapa ahli bedah mempertanyakan validitas
temuan. Dalam meta-analisis terbaru, tiga studi berasal dari Swedia dan satu dari Perancis, artinya
bahwa temuan ini mungkin tidak secara otomatis digeneralisasikan di seluruh dunia karena etnis
dan masalah akses layanan kesehatan. Uji coba acak terbaru, tidak termasuk dalam meta-analisis
ini, didasarkan pada Diagnosis CT-confi rmed dan menambahkan lebih banyak Eropa utara data
(Finlandia); itu menunjukkan tingkat kegagalan 1 tahun yang serupa (27%) dari studi
sebelumnya.45 Sampai kriteria seleksi yang lebih akurat muncul (berdasarkan pada kombinasi
skor risiko klinis dan pencitraan) untuk pasien atau subkelompok yang kemungkinan berhasil
jangka panjang dari perawatan antibiotik primer, pasien yang cocok dengan gejala ringan
(mewakili apendisitis ringan sampai sedang) idealnya mengadakan uji klinis acak, atau setidaknya
menjadi menyarankan sekitar 25-30% tingkat kegagalan antibiotik 1 tahun terapi saja.
Pilihan rejimen antibiotik Antibiotik dengan cakupan aerobik dan anaerobik bakteri usus
biasa harus diresepkan, diminum memperhitungkan pola resistensi lokal dan potensi untuk
penyebab heterogen. Antibiotik telah diberikan secara intravena selama 1-3 hari dalam semua uji
coba yang dirujuk; total terapi \ oral belum diuji. Karena itu, masuk akal rekomendasi minimal 1
hari intravena perawatan dan juga pengawasan rumah sakit, mengingat fakta bahwa operasi
penyelamatan usus buntu telah diadili diperlukan untuk 5-23% pasien (tabel 2). Antibiotik oral
kemudian diberikan selama 7-10 hari sebagai bagian dari rejimen ini, menunjukkan potensi
pemulihan yang lebih lambat pada beberapa pasien, walaupun menghindari operasi awal. Itu
panjang dan sifat pengobatan harus diselidiki di Penemuan masa depan.

12
 Resolusi spontan Periode pengamatan aktif menghasilkan resolusi yang disarankan
bahwa resolusi spontan apendisitis sederhana adalah mungkin. Percobaan terkontrol acak
membandingkan aktif pengamatan dengan pengobatan antibiotik belum dilakukan dan karena itu
kita tidak dapat mengetahui apakah yang dilaporkan tingkat pemulihan (77-95%; tabel 2) setelah
antibiotik primer mewakili efek pengobatan sejati atau hanya yang alami perjalanan usus buntu
akut tanpa komplikasi. Pilihan aman kriteria untuk pengamatan aktif saja untuk mengobati yang
bingung radang usus buntu tidak ada dan karena itu tidak ada direkomendasikan sebagai strategi
pengobatan saat ini di luar percobaan.

Bagan alir pedoman untuk pendekatan stratifikasi untuk manajemen pra operasi apendisitis yang dicurigai

13
Abses usus buntu
Abses intraabdomen atau panggul sebelum operasi terjadi pada 3 · 8% (95% CI 2 · 6-4 ·
9) dari pasien yang datang appendicitis46 dan harus dicurigai pada mereka menyajikan dengan
massa yang teraba. Meskipun pra-rumah sakit keterlambatan secara tradisional dipandang sebagai
faktor risiko untuk perforasi dan pembentukan abses, bukti putuskan hubungan antara strata tingkat
keparahan penyakit bahwa beberapa pasien mungkin berisiko pembentukan abses meskipun
pengobatan segera. 21 Meta analisis terutama studi retrospektif merekomendasikan perawatan
konservatif terdiri dari antibiotik dengan drainase perkutan abses jika perlu.46 Operasi segera
dikaitkan dengan peningkatan morbiditas (pooled odds ratio 3 · 3, 95% CI 1 · 9–5 · 6) dan risiko
ileocaecal yang tidak perlu reseksi; tingkat perulangan adalah 7 · 4% (95% CI 3 · 7–11 · 1) .46
Tindak lanjut setelah manajemen non-operasi Setelah abses diobati secara konservatif, 1 · 2% dari
pasien kemudian akan ditemukan memiliki keganasan.46 Tindak lanjut dengan kolonoskopi, CT,
atau keduanya setelah konservatif Abses appendiks yang dirawat diperbaiki pada pasien berusia
40 tahun atau lebih, atau mereka yang memiliki gejala atau tanda-tanda laboratorium atau
radiologis yang menunjukkan dugaan keganasan kolon.

Tingkat keganasan usus buntu setelah inisial

Pengobatan antibiotik yang berhasil untuk yang sederhana (tidak berlubang) radang usus
buntu tidak diketahui. Jangka panjang (lebih dari 1 tahun) bukti hasil dan tindak lanjut optimal
jarang; hanya satu penelitian yang melaporkan tingkat kekambuhan 14% setelahnya 2 tahun.44
Ekstrapolasi dari abses, pasien berusia lanjut 40 tahun ke atas atau mereka yang curiga gejala harus

14
dipertimbangkan untuk penyelidikan lebih lanjut untuk mengidentifikasi keganasan, yang
mungkin termasuk interval usus buntu pada kasus-kasus tertentu berdasarkan usia, sedang
berlangsung gejala, temuan radiologis, atau kombinasi dari faktor-faktor ini.

Perawatan operasi
Waktu operasi
Hasil sehubungan dengan waktu operasi telah kontroversial, terutama karena presentasi penyakit
dapat bervariasi dengan waktu dalam sehari. Sebuah meta-analisis dari 11 nonrandomised studi
(termasuk total 8858 pasien) menunjukkan bahwa penundaan pendek di rumah sakit 12-24 jam
dalam memilih, pasien yang stabil tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko perforasi (rasio odds
0 · 97, 95% CI 0 · 78–1 · 19, p = 0 · 750) .47 Khususnya, memungkinkan penundaan atau, lebih
tepatnya, lebih lama waktu observasi pada pasien dengan tanda samar, dengan penilaian klinis
interval baru, meningkatkan diagnostik akurasi tanpa peningkatan risiko perforasi akut radang usus
buntu. Penundaan dapat membantu penyediaan layanan, melalui menghindari operasi malam hari
dan meningkatkan akses ke sumber daya teknologi siang hari saat tersedia.48 Model operasi
darurat dapat secara struktural terpisah elektif dari perawatan darurat, mengurangi operasi malam
hari, dan meningkatkan efisiensi operasi darurat theatre.49 Direncanakan laparoskopi dini pada
pasien dengan diagnosis samar-samar dapat meningkatkan tingkat diagnostik dan memungkinkan
pemulangan awal dari rumah sakit (tanpa meningkatkan risiko komplikasi) .32,33 Operasi
apendektomi rawat jalan, yang mengarah ke hari operasi, telah dilaporkan dari pusat tunggal dan
berpotensi menarik bagi meningkatkan kepuasan pasien dan mengurangi biaya pada pasien dengan
infl ammation.50 tanpa komplikasi.
Pendekatan bedah Penggunaan usus buntu laparoskopi tergantung pada ketersediaan dan
keahlian, dengan hasil yang setara dapat dicapai dari pusat-pusat kota di India dan Afrika dan
rumah sakit di Inggris dan Amerika Serikat.5 Konsep berbiaya rendah laparoskopi, dengan
penggunaan yang mudah, murah, perangkat yang dapat digunakan kembali dapat menyebabkan
biaya yang setara dan hasil, bahkan pada apendisitis kompleks.52 Peran usus buntu laparoskopi
pada populasi tertentu Laparoskopi dapat dilakukan dengan aman pada anak-anak dan obesitas
individu dengan hasil yang menguntungkan dan risiko rendah profi le. 53,54 Ketersediaan dan
penggunaannya tergantung pada keahlian dan akses ke peralatan spesialis dan karenanya tidak
perlu diamanatkan. Radang usus buntu dalam kehamilan tetap menantang karena perpindahan

15
caecum oleh tumbuh rahim. Meta-analisis observasional tingkat rendah bukti menunjukkan bahwa
operasi usus buntu laparo dalam hal ini kelompok dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi dari
kehilangan janin daripada yang terjadi pendekatan terbuka (3415 wanita, 127 peristiwa; risiko
55
relatif 1 · 91 [95% CI 1 · 31–2 · 77]). Namun, bias seleksi dan perancu mungkin telah
mempengaruhi pengamatan ini hasil; usus buntu terbuka tetap menjadi standar pendekatan.
Lampiran p 3 menunjukkan pilihan terbaik yang tersedia bukti untuk ahli bedah yang memandu
keputusan intraoperatif membuat. Teknologi bedah baru Operasi laparoskopi sayatan tunggal dan
berbiaya rendah teknik sayatan tunggal (misalnya, "port sarung tangan bedah, video lampiran 1
dan 2) telah dijelaskan baru-baru ini dan dapat dilakukan dengan peralatan dan murah perangkat
rutin, yang mengarah ke fungsional yang memuaskan dan hasil kosmetik.56 Sebuah meta-analisis
tujuh acak uji coba terkontrol membandingkan laparoskopi insisi tunggal pembedahan dan
laparoskopi konvensional tidak menunjukkan hasil nyata perbedaan untuk operasi laparoskopi
sayatan tunggal dan bahwa ada heterogenitas substansial antara studi. 57 Operasi endoskopi
transluminal orifi ce alami adalah adaptasi teknologi laparoskopi yang tersedia di pusat-pusat yang
didanai dengan baik. Perannya dan aplikasi (pendekatan transvaginal pada wanita; transgastric di
kedua jenis kelamin) adalah kontroversial dan diperdebatkan, karena data yang langka tentang
peningkatan klinis hasil tetapi dengan biaya yang lebih besar.58 Karena peran teknologi-teknologi
ini tampaknya demikian memberikan keuntungan marginal pada pasien tertentu (yang mungkin
hanya menjadi netral atau, paling banter, hasil kosmetik yang lebih baik dengan biaya waktu
operasi yang lebih lama dan lebih buruk nyeri pasca operasi57,59), adopsi luas tampaknya tidak
mungkin mengingat biaya yang lebih tinggi dan meningkat kompleksitas prosedural.
Administrasi pra operasi dan durasi pasca operasi antibiotik Antibiotik profilaksis pra
operasi harus dimulai jauh sebelum sayatan kulit dimulai (> 60 menit) dan bisa dimulai segera
setelah pasien dijadwalkan untuk operasi. Cakupan luas dari bakteri Gram-negatif diperlukan
berdasarkan studi tentang budaya mikrobiologi. Metronidazole diberikan secara intravena
biasanya ditoleransi dengan baik, dan diberikan sendiri atau dalam kombinasi dalam sebagian
besar penelitian.60 Piperacillin atau tazobactam juga memadai, terutama jika perforasi atau
penyakit kompleks diduga pada diagnosis pra operasi. Sebuah meta-analisis dari uji coba acak
yang membandingkan antibiotik pra operasi profilaksis terhadap plasebo menunjukkan
pengurangan infeksi luka yang signifikan dengan a agen tunggal (11 studi, 2191 pasien, rasio odds
0 · 34 [95% CI 0 · 25-0 · 45]) atau beberapa agen (dua studi, 215 pasien, rasio odds 0 · 14 [95%

16
CI 0 · 05-0 · 39]) Pemberian antibiotik pasca operasi dikelompokkan oleh keparahan penyakit.
Antibiotik pasca operasi rutin setelah operasi untuk radang usus buntu infl sederhana tidak
dianjurkan.62 Saat ini, 3-5 hari pasca operasi antibiotik intravena direkomendasikan untuk
kompleks, radang usus buntu berlubang. Data observasi yang disesuaikan menunjukkan bahwa
durasi antibiotik 3 hari pasca operasi adalah sebagai efektif 5 hari.63 Durasi antibiotik yang lebih
singkat pengobatan berdasarkan penghentian resolusi berikut parameter klinis samping tempat
tidur (suhu inti <38 ° C untuk 24 jam, toleransi dua kali makan berturut-turut, memobilisasi secara
mandiri, dan hanya membutuhkan analgesia oral) sama efektifnya, sebagaimana dibuktikan pada
populasi anak-anak.64 Pasien harus diberitahu tentang risiko lanjutan pembentukan abses pasca
operasi pada apendisitis perforasi.

Hasil Penilaian histopatologis dan risiko neoplasma

Apakah akan melakukan penilaian histopatologis atau tidak spesimen usus buntu telah
diperdebatkan (karena tidak melakukannya bisa menjadi cara mengurangi biaya), tetapi tetap saja
tetap merupakan perbaikan rekomendasi praktik terbaik, terutama karena menawarkan
kemampuan untuk mengidentifikasi keganasan dalam 1% pasien, paling sering dalam bentuk
neuroendokrin tumor pada usus buntu (disebut karsinoid), suatu adenokarsinoma, atau
cystadenoma mucinous. 65 Spesifik c definisi definisi informasi kurang konsensus persetujuan. Ini
berarti bahwa beberapa pasien dengan lampiran yang secara histopatologis normal mungkin terjadi
kemudian harus diselidiki lebih lanjut untuk menemukan sumber sakit, sementara mereka benar-
benar memiliki informasi yang halus itu tidak didiagnosis oleh ahli patologi.66 Kematian Meskipun
yang paling parah dari semua efek samping, kematian di sistem kesehatan maju rendah (antara 0 ·
09% 67 dan 0 · 24% 68) dan tidak memiliki sensitivitas untuk dideteksi perbedaan dalam proses
perawatan yang mengarah pada variasi dalam hasil lainnya. Di berpenghasilan rendah dan
menengah negara, angka kematian dilaporkan 1-4%, dan karenanya mungkin mewakili penanda
yang berguna untuk perawatan di seluruh dunia.69,70

Tingkat perforasi
Tingkat perforasi yang rendah sebelumnya digunakan sebagai indikator unit berkinerja
lebih baik dengan akses lebih cepat ke intervensi bedah. Namun, dibandingkan dengan pasien dari
daerah perkotaan, pasien datang dari pedesaan lokasi di negara maju dan berkembang memiliki

17
durasi gejala yang lebih lama dengan angka yang lebih tinggi perforasi, meskipun temuan ini juga
bisa menjadi hasilnya dari kecenderungan etnis terhadap perforasi.71 Selain itu, karena perforasi
dapat terjadi akibat klinis yang terpisah proses daripada yang bekerja di penyakit non-perforasi, 21
semakin diakui bahwa, sebagai penanda rumah sakit kualitas, itu adalah ukuran yang buruk.
Tingkat operasi usus buntu normal Di negara-negara dengan akses cepat ke CT dan diagnostik
laparoskopi, tingkat operasi usus buntu yang normal telah jatuh selama dekade terakhir. Tarif
bervariasi dari 6% di AS (penggunaan tinggi CT pra operasi) 28 dan 6 · 1% di Swiss (penggunaan
73
rutin laparoskopi) 72 hingga 20 · 6% di Inggris (selektif penggunaan CT dan laparoskopi),
dengan tingkat variabel dari 9% ke 27 · 3% di seluruh India, Cina, Afrika sub-Sahara, utara Afrika,
dan Timur Tengah.65,69 Angka ini juga tergantung pada variabilitas interobserver pemeriksaan
histopatologis dan definisi yang digunakan.66 Walaupun appendektomi normal Tingkat dapat
bertindak sebagai penanda jalur rumah sakit individu, itu adalah pendekatan satu dimensi, karena
tidak memperhitungkan pasien akun dirawat tanpa operasi dan karena itu penanda universal
kualitas yang buruk.
Morbiditas jangka pendek Profil kejadian buruk pasca operasi bervariasi tergantung pada
keparahan penyakit, komplikasi spesifik, metode deteksi, dan lokasi geografis. Komplikasi
keseluruhan tingkat 8 · 2-31 · 4%, tingkat infeksi luka 3 · 3–10 · 3%, dan tingkat abses panggul
hingga 9 · 4% miliki telah dilaporkan.73,74 Morbiditas jangka panjang Data tingkat populasi
membandingkan laparoskopi dan terbuka operasi menunjukkan perbedaan hasil jangka panjang
yang kecil sedikit relevansi klinis.75 Data ini juga menunjukkan hal itu usus buntu negatif dikaitkan
dengan peningkatan kematian pada 30 hari dan pada 5 tahun dibandingkan dengan apendisitis
perforasi.76 Meskipun perbedaan ini dapat dikaitkan dengan asosiasi dengan yang mendasarinya
morbiditas yang tidak terdeteksi, bisa juga mewakli morbiditas terkait dengan eksplorasi bedah,
berpotensi membenarkan peningkatan penggunaan cross-sectional pra operasi pencitraan. Uji coba
dengan ukuran hasil terkait kepuasan yang dilaporkan pasien jangka menengah dan jangka panjang
sangat langka.

Arah penelitian masa depan

Berbagai proyek penelitian untuk setiap langkah pasien diperlukan jalur untuk
memodernisasi dan menstandardisasi pengobatan radang usus buntu akut di seluruh dunia; sedang
berlangsung Penelitian ditunjukkan pada lampiran p 4. Penelitian yang relevan dengan baik negara

18
berpenghasilan rendah dan menengah dan negara-negara berpenghasilan tinggi harus
dipromosikan. Kedua penelitian acak dan non-acak dapat mempromosikan kesetaraan akses ke
perawatan dan mengurangi variasi dalam hasil. Aplikasi teknologi yang tepat, untuk kedua
diagnosis dan perawatan, perlu dirasionalisasi, dibenarkan, dan dioptimalkan melalui program
penelitian formal. Data tingkat populasi yang dikumpulkan sekarang seharusnya digunakan untuk
mendefinisikan variasi yang lebih baik, merencanakan penelitian yang relevan pertanyaan, dan
mengembangkan jaringan untuk pengiriman uji coba.

Kesimpulan

Apendisitis akut adalah salah satu keadaan darurat abdominal yang paling umum di
seluruh dunia. Penyebabnya tetap buruk dipahami, dengan sedikit kemajuan dalam beberapa
dekade terakhir. Kemungkinan radang usus buntu harus dikaji pada setiap pasien yang datang
dengan perut akut. Meskipun biomarker dan pencitraan adalah tambahan berharga untuk
anamnesis dan pemeriksaan, keterbatasan mereka berarti klinis penilaian masih menjadi andalan
diagnosis. Apendisitis akut adalah salah satu yang paling umum kedaruratan bedah di seluruh
dunia, dengan perkiraan risiko seumur hidup dilaporkan 7-8%. Obstruksi luminal langsung dapat
menyebabkan apendisitis (sering oleh faecolith, hiperplasia limfoid, atau impaksi bangku; jarang
oleh tumor usus buntu atau caecal) tetapi ini cenderung menjadi pengecualian daripada yang biasa
kejadian. Meskipun beberapa agen infeksi diketahui memicu atau dikaitkan dengan apendisitis.
berbagai penyebab spesifik masih belum diketahui. Teori terbaru fokus pada faktor genetik,
lingkungan pengaruh, dan infeksi. Meskipun tidak ada gen yang didefinisikan yang telah
diidentifikasi, risikonya apendisitis kira-kira tiga kali lebih tinggi pada anggota keluarga dengan
riwayat positif untuk radang usus buntu daripada di mereka yang tidak memiliki riwayat keluarga.
Faktor lingkungan dapat berperan, sejak penelitian melaporkan presentasi yang sebagian besar
musiman selama musim panas, yang secara statistik dikaitkan dengan peningkatan jumlah ozon
di permukaan tanah, digunakan sebagai penanda polusi udara.
Pengobatan antibiotik primer untuk usus buntu infl sederhana Baru-baru ini, antibiotik telah
diusulkan sebagai tunggal pengobatan untuk radang usus buntu yang tidak rumit, tetapi tidak tanpa
kontroversi.

19