PUSKESMAS CILACAP

Cilacap, 7 Desember 2018

Kepada Yth.
Ibu Shella
Klinik Nusantara Medika
di tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami memberitahukan bahwa PUSKESMAS Cilacap akan mengadakan Medical Check Up pada
tanggal 11 Desember 2018 – 3 Januari 2018. Untuk itu kami mengajukan permohonan peminjaman 1 unit
Bus Rontgen yang akan kami gunakan untuk kegiatan terebut dengan rincian sebagai berikut:

1. Biaya Rp. 30.000,-/pasien untuk expose dan pembacaaan dokter

2. Film Rontgen diburning di CD
3. Print Hasil Resume Fit dan Unfit
4. Akomodasi dan (transportasi ketika di Cilacap saja) petugas radiographer menjadi tanggung jawab
PUSKESMAS Cilacap.

Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PUSKESMAS Cilacap

Fatoni
Radiografer