Clínica médica – Parcial 9/09/2014

Temas

1. Rehabilitación 6. Escalas de valoración

2. Relación médico paciente – Trabajo en equipo – 7. Lesionados medulares. Niveles. Tratamiento
historia clínica 8. Espasticidad
3. Trofismo 9. ASIA
4. Evaluación neurológica 10. Espina bífida
5. Tono muscular 11. Mielomeningocele

1. REHABILITACION

Factores de riesgo para la aparición de deficiencias y discapacidades =

1. LA EXPECTATIVA DE VIDA
2. EL CRECIMIENTO URBANO
3. EL ESTILO DE VIDA
4. EL EMPOBRECIMIENTO

Estadísticas = Aproximadamente el 10% de la población mundial tiene algún tipo de discapacidad motora, sensorial , mental, y sólo el 1%
de éste % discapacidad severa.(ONU)

ENDI (Encuesta Nacional de Discapacidad) = En nuestro país el 7.1 de la población tiene alguna discapacidad. El mayor porcentaje
39.5%son motoras, le siguen las visuales (22%), las auditivas (18%) y las mentales (15%). INDEC-2002/2003.

SEGÚN FRANJA DE EDADES =

 Menores de 15 años: 11.7 %

 Entre 15 y 64 años: 48.5 %
 Más de 65 años: 39.8 %

Edades =

 Jóvenes con TEC

 AVE en menores de 55 años
 Gerontes con tres o más co-morbilidades

PREMISA = Del 10% de la población que tiene alguna discapacidad, sólo el 1% de las discapacidades son severas y requieren de
acciones complejas de rehabilitación. Pero el 100 % de las personas discapacitadas requieren de alguna acción simple o compleja.

Definiciones

1. Daño: pérdida o anormalidad de una función o estructura anatómica, fisiológica o psicológica.

2. Discapacidad: restricción o ausencia de la capacidad de realizar una actividad.
3. Desventaja: situación que limita al individuo o le impide desempeñar el rol que es normal para él

Correlación de conceptos

DEFICIENCIA DISCAPACIDAD MINUSVALIA

Del lenguaje Para hablar De orientación

Del órgano de la audición Para escuchar De orientación

Del órgano de la visión Para ver De orientación

Músculo esquelético Para higiene y auto cuidado Independencia funcional
Para alimentación
Para deambulación

Psicológica Alteración de la conducta De integración social

Discapacidades acorde a su topografía y función

 Mental: Ej.: retraso mental, esquizofrenia.

 Sensorial: Ej.: ceguera, hipoacusia.
 Motora: Ej.: hemiplejía, lesión medular, artritis reumatoidea, etc.
 Visceral: Ej.: diabetes, EPOC, IRC, IC.

(1990) CIDDM-2(se evitan los términos negativos)

4. Deficiencia: pérdida o anormalidad de una estructura corporal o función psicológica o fisiológica.

5. Actividad: realización de una tarea o acción (grado de funcionamiento) por parte de un individuo
6. Participación:(acto) situación vital en relación c/ la deficiencia-actividad-condición de salud-contexto.

(2001)CIF-clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la Salud.

Condición de salud (trastorno/enfermedad)

 Deficiencia (función o estructura)

 Actividad (limitación de la actividad) Factores contextuales. Ambientales / personales

 Participación (restricción en la misma)

CONCEPTO DE DISCAPACIDAD

 No solo ausencia o restricción de la capacidad de un individuo por una deficiencia

 Incide en el entorno familiar y comunitario
 Problemática compleja y de gran magnitud
 Diversa y atravesada desde el inicio y en sus consecuencia por factores sociales

REHABILITACIÓN

 Proceso dinámico que no busca curar, sí prevenir y siempre preservar o devolver la función.
 Incluye medidas de prevención, asistencia e integración, relacionadas al daño, la discapacidad y la minusvalía.

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN

Objetivos:

1. REEDUCACIÓN DE VALORES FUNCIONALES

2. DESARROLLO DE AUTOVALÍA
3. INTEGRACIÓN FAMILIAR, SOCIAL, ESCOLAR, LABORAL

Modalidades de tratamiento en rehabilitación:

1. Internación / atención domiciliaria

2. Internación en instituciones monovalentes
3. Tratamiento ambulatorio:
a. Htal de día: media jornada y jornada completa
b. Consultorios externos
c. Otros

ENTIDADES PRESTADORAS DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN:

1. Hospital público
2. Centros de asociaciones s/f de lucro.
3. Centros privados de M F y R
4. Servicios propios de obras sociales.
5. Consultorios privados.
6. Gabinetes de las profesiones conexas.
Paciente agudo

Complicaciones más frecuentes

 Las asociadas al aislamiento (confusión, síndrome de privación sensorial, etc.).

 Las secundarias a la inmovilización afecciones respiratorias,úlceras por decúbito, deformidades articulares, atrofia muscular.

NIVEL DE AGUDOS

 Alta incidencia de complicaciones prevenibles = UPP, Desnutrición, Deformidades

 Infecciones de alto impacto en la dinámica institucional

Acciones de rehabilitación instituciones de agudos

 Implementar un programa de rehabilitación desde el inicio de la internación

 Entrenar a la familia para el manejo del paciente en el hogar.

SITUACIÓN EN LOS CENTROS DE REHABILITACIÓN

QUE PACIENTES INGRESAN ACTUALMENTE

 Con mayor complejidad clínica

 Con alta dependencia
 En aislamiento
 Respirados
 Judicializados
 Otros

Pacientes con mayor complejidad clínica

 Desnutrición
 Alteraciones deglutorias
 Enfermedades preexistentes (co-morbilidades)

EVR, TBC ACTIVA, VIH, HEPATITIS , KPC

.Necesidad de conocer y manejar medidas de bioseguridad

.Repercusión del aislamiento en la dinámica institucional

.Aumento de los costos

ACCIONES A TENER EN CUENTA

 La provisión de equipamiento
 Las salidas terapéuticas al hogar  .Durante la internación, entrenar a la familia en el manejo del paciente y propiciar las salidas
al hogar para evaluar las dificultades que presenta respecto a las actividades de auto cuidado, barreras arquitectónicas,
inserción en el núcleo familiar.
 Las adaptaciones para el hogar  Silla de baño, barandas, mangos extensibles para alcanzar objetos, etc. Indicarlas previo al
alta de internación
 Alta de internación oportuna
 La capacitación y recalificación laboral  Reinserción social del paciente
 Tratamiento posterior a la internación
 El mantenimiento de los logros  Una vez completado el tratamiento de rehabilitación, la funcionalidad adquirida se mantiene si
se continúa con actividades tales como natación u otra actividad física.

Tiempos (plazos normales en internación)

LESIONES MEDULARES

 CUADRIPLEJÍAS: 16 a 20 semanas
 PARAPLEJÍAS: 2 a 16 semanas
 TEC: VARIABLE
Factores que aumentan plazos

1. Raquis inestable
2. Fractura inestable de miembros o pelvis
3. UPP
4. Litiasis vesical
5. Calcificaciones heterotópicas
6. Deformidades articulares
7. TVP
8. Neuropatías
9. Disreflexia autonómica grave
10. Continencia sociofamiliar insuficiente

2. RELACION MEDICO PACIENTE - Trabajo en equipo - Historia Clínica - Escalas de valoración

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE = Tipo especial de comunicación, cuya intención es producir un cambio en la salud

MOTIVACIONES

1. DEL PACIENTE
 Recuperar la salud
 Saber cómo está
 Justificar ausentismo
 Buscar consejo
2. DEL MÉDICO
 Auténtica vocación
 Interés científico
 Lucro
 Prestigio

TIPOS DE RELACIÓN

 Actividad –pasividad (m / p)
 Guía –cooperación (ambos activos-p /h)
 Participación mutua(= poder-a / a)

TÉCNICAS RELACIONALES - ACTITUDES DEL MEDICO

 Tolerancia –discriminativa
 Actitud –expectante
 Actitud –directa
 Audición catártica

TÉCNICAS RELACIONALES - ACTITUDES DEL PACIENTE

 Se mantiene a distancia
 Idolatra al facultativo
 Malogra el tratamiento
 Actitudes hipocondríacas
 Pasividad

Etapas que atraviesa el paciente

1. Negación: lo que sucede, no le ocurre … pide exámenes, cambio de profesionales, de institución, de país
2. Ira / rabia: busca un culpable, reacciones violentas.
3. Negociación: mejor adaptación a la realidad, intenta modificarla
4. Depresión reactiva: asume la inexorabilidad de la discapacidad y sus consecuencias. Expresa la pena.
5. Aceptación : proceso positivo, realista y esperanzador, adaptación a la nueva condición
Pilares del proceso de comunicación entre m y p

 Información: conocimiento sobre la patología y posibilidades futuras

 Comprensión: asumir la realidad del otro, hacer empatía, ser el guía, escucha activa (dos oídos , una boca)
 Apoyo: bastón para el nuevo proyecto de vida
 Motivación: cumplir tareas que permitan identificar las nuevas posibilidades y se aúnen los recursos necesarios para ello.

TRABAJO EN EQUIPO

 PERMITE EL ENFOQUE HOLÍSTICO DEL PACIENTE

 CADA MIEMBRO ES IMPORTANTE PER SE
 POSIBILIDAD DE APROXIMAR LOS OBJETIVOS A ALCANZAR

TRABAJO EN EQUIPO 

.MULTIDISCIPLINA = ESFUERZOS CONVERGENTES DE VARIAS DISCIPLINAS HACIA EL ABORDAJE DE UN PROBLEMA COMPLEJO YA CONOCIDO,
DONDE CADA DISCIPLINA TIENE NORMATIZADO SU ABORDAJE EN CADA UNA DE LOS PROBLEMAS EN PARTICULAR

.INTERDISCIPLINA = ESFUERZOS CONVERGENTES DE VARIAS DISCIPLINAS HACIA EL ABORDAJE DE UN PROBLEMA COMPLEJO PERO CON EL
OBTIVO DE CONSEGUIR MAS CONOCIMIENTO ACERCA DE ESE OBJETO DE ESTUDIO NUEVO (INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN INGENIERÍA
GENÉTICA, INTELIGENCIA ARTIFICIAL)

.TRANSDISCIPLINA = BUSCA OBTENER CONOCIMIENTOS ANÁLOGOS SOBRE DIFERENTES OBJETOS DE ESTUDIO, INCLUSO ALEJADOS Y
DIVERGENTES ENTRE SI, ARTICULÁNDOLOS PARA QUE CONFORMEN UN “CORPUS DE CONOCIMIENTOS” QUE TRASCIENDA CUALQUIERA DE
LAS DISCIPLINAS, MULTIDISCIPLINAS O INTERDISCIPLINAS INTERVINIENTES (POR EJEMPLO LA “BIOÉTICA GLOBAL”)

–LAS FRONTERAS ENTRE ELLOS SON DIFUSAS Y FLEXIBLES, PERO EXISTEN “LA COMPLEJIDAD Y EL DIÁLOGO ENTRE SABERES” –SOTOLONGO
CODINA

Historia clínica en rehabilitación

 Identificación: + composición familiar

 Anamnesis: síntomas + variaciones de la funcionalidad, AVD, AVC
 Examen físico: + sistemas que puede intervenir en el proceso de tto (visión, audición, deglución, cardiovasculares, respiratorio,
musculoesqueleticos, neurológicos.
 Aplicación de escalas específicas de valoración
o Del daño
o De la discapacidad
o De la minusvalía

3. TROFISMO
 Eutrofico
 Hipotrofico
 Atrofico
 Hipertrofico
 Pseudotrofico

Causas de las alteraciones

1. Neurogenica
a. Central = hemiplejia
b. Periferica NMI = poliomielitis, atrofia espinal
2. Miogénica
a. Miopatias primarias
b. Poliomiositis
3. Metabólica
a. Bocio endémico
b. Alteracion del metabolismo muscular
4. Por desuso
a. Reposo prolongado
b. Central
Alteracion del trofismo

Atrofias Por desuso Metabolica Neurogenica Miogenica

Distribucion Variable Proximal Distal o sistematizada Proximal

Deficit motor (paresia) No No Plejia o paresia Paresia

Pseudohipertrofia
Reflejo osteotendinoso Presente Presente Ausente Presente

Fasciculaciones Ausencia Ausente Presente Ausencia

Reflejo ideomuscular Presente Presente Presente Ausencia

EMG (electromiograma) s/p S/p Sum. Temporal Suma espacial

Fibras denervadas EVM: interfer.
EVM: simple Amplitud dism
Biopsia muscular Pocos signos Pocos signos Agrupamiento de fibras Diseminación de fibras afectadas
afectadas

4. EVALUACION NEUROLOGICA

Historia clínica en rehabilitación

Identificacion + composición familiar

Anamnesis: síntomas + variaciones de la funcionalidad, AVD, AVC

Aplicación de escalas específicas de valoración

 Del Daño
 De la discapacidad
 De la minusvalía

Estado mental. FCS

 Estado de conciencia: normal, estuporoso, en coma

 La atención
 La orientación en tiempo, espacio y persona
 El comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista)
 El lenguaje
 Gnosias, praxias

Examen físico

1. Masa muscular
2. Tono
3. Fuerza segmentaria
4. Sensibilidad
5. Reflejos
6. Coordinación
7. Marcha y estática

Evaluación Sistema Motor

 Valorar asimetrías en la fuerza
 Maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados)
 Maniobras de Barré (de forma aislada MMSS y MMII)
 Exploración visual movimientos anormales: temblor, tics, corea, distonía, atetosis, balismo o mioclonías

Masa muscular. Trofismo

 Atrofias
 Asimetrías

Tono
 Hipotonía
 Hipertonía
o Espasticidad (escala de Asworth) , signo de la navaja, lesión piramidal
o Rigidez en "rueda dentada“: Parkinsonismos
o Paratonía: aumento del tono constante, lesiones frontales
Fuerza segmentaria
 Evaluación de la fuerza muscular, 0 a 5
 Analítica o en patrones de movimiento
 En Miastenia gravis (unión neuromuscular), evaluar fatigabiidad

Reflejos

1. Reflejos osteotendinosos profundos(reflejos de estiramiento):

2. Hiporreflexia, arreflexia, hiperreflexia
a. maseterino (N. Trigémino)
b. bicipital (C6)
c. tricipital (C7)
d. rotuliano (L3, L4)
e. aquíleo (S1)

Reflejos cutáneos superficiales

 Reflejo cutáneo-plantar : respuesta extensora (signo de Babinski), afectación de la vía corticoespinal o piramidal
 Cutáneo abdominales

Trastornos motores: encéfalo

Lesión extrapiramidal:
1. Hipokinética: Parkinson, parkinsonismos
2. Diskinética: Corea, Atetosis
Lesión córtico espinal: encefalomielitis
Lesión cerebelosa: tumoral, tóxica, degenerativa
Lesión psicógena: conversión histérica
Trastornos motores: lesión músculo espinal
Asta anterior: poliomielitis anterior aguda
Raíz nerviosa, plexo, nervio periférico: Síndrome de Guillain Barré, discopatía, polineuritis, lesiones traumáticas
Unión neuromuscular: Miastenia Gravis
Músculo: distrofias congénitas, miopatías adquiridas inflamatoria o degenerativas, miositis, polimiositis

Sensibilidad
Se buscarán asimetrías y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad =
 Superficial (tacto)
 Profunda (dolor, propioceptiva)

Coordinación función cerebelosa

 Prueba dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla = DISMETRÍA
 Movimientos alternantes rápidos = ADIADOCOCINESIA
 Marcha en tándem
 Prueba de Romberg (ojos abiertos /cerrados), Sde cerebeloso, Sde vestibular
 Movimientos oculares
Tipos de marcha
1. Marcha hemiparética (en segador)
2. Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con aumento de la base
3. Marcha atáxica sensorial (tabética): síndrome cordonal posterior
4. Marcha miopática ("de pato"): distrofias musculares
5. Marcha Parkinsoniana de paso corto, antepulsión de tronco, sin braceo, con dificultades en los giros.
6. Marcha "festinante" acelera con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante.
7. Marcha en "steppage": lesión del NCPE.
8. Marcha apráxica: en lesiones prefrontales.
9. Marcha histérica y simulación: patrón es bizarro y cambiante.

5. TONO MUSCULAR: Evaluación y alteraciones

EVALUACIÓN
1. Inspección
2. Palpación
3. Movilidad pasiva

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL TONO MUSCULAR

 Escala de Ashworth
 Escala de frecuencia de espasmos
 Escala de Tardieu

Escala de Ashworth
Es de 5 puntos. En relación a la resistencia al estiramiento muscular pasivo
Grados =
0 Sin incremento del tono
1 Mínima resistencia al final del rango de mov.
2 Marcado incremento en todo el recorrido del rango
3 No se logra el recorrido completo
4 Presencia de rigidez en flexión o extensión

Escala de frecuencia de espasmos: Penn

Se evalúa interrogando al paciente. Muy útil para ajustar medicación. Varía de 0 a 4
Grados =
0 No espasmos
1 Uno o pocos, inducidos
por estimulación
2 Entre 1 y 5 por hora
3 De 5 a 9 por hora
4 Más de 10 por hora

Escala de Tardeau
clasif. ordinal - velocidad del estiramiento
Grados =
V1 Tan lento como sea posible
V2 Velocidad del segmento del miembro cayendo por gravedad
V3 Tan rápido como sea posible (más rápido que la tasa de una caída natural del seg. del miembro por la gravedad)
V1 mide el rango de movimiento pasivo
V2 y V3 se usan para clasificar la espasticidad
Ángulo de espasticidad= V1-V3 ó V1-V2

Escala de Tardieu
Calidad de la reacción muscular
Grados =
0 Sin resistencia a través del curso del mov. pasivo
1 Leve resistencia sin una reacción clara en un ángulo preciso
2 Clara reacción en un ángulo preciso, interrumpiendo el mov. Pasivo, seguido de una liberación
3 Clonus fatigable(< 10 seg. cuando se mantiene la presión) ocurriendo en un ángulo preciso
4 Clonus no fatigable(> 10 seg. con presión sostenida) ocurriendo en un ángulo preciso

ALTERACIONES

 HIPERTONIA= aumento del tono muscular

Vía piramidal: Predomina en los miembros. Signo de la navaja. Espasticidad

Ej.: Hemiplejia - Lesión medular
Vía extrapiramidal: Predomina en músculos de la cara y la nuca agonistas y antagonistas por igual. Signo de la rueda dentada. Rigidez
Ej.: Enfermedad de Parkinson - Parkinsonismos
Espasticidad
Trastorno del tono muscular caracterizado por una resistencia aumentada al estiramiento pasivo del músculo que depende de la
velocidad. Es parte del síndrome de neurona motora superior.
Vías implicadas: tractos piramidales, desde la corteza motora hasta los diferentes niveles de MN del AA en la ME, a través de los tractos
córtico espinales laterales.

Etiología
Parálisis cerebral
Anoxias múltiples del SNC
TEC
AVE
EM
Traumatismo raquimedular

Clínica
 Aumentada resistencia al mov. pasivo más severa al inicio con liberación al final (navaja)
 La resistencia aumenta con la velocidad angular
 Debilidad del agonista con mala activación del antagonista, con desequilibrio entre los dos
 Perdida de la elasticidad y flexibilidad
 Alteración de patrones funcionales
 Rigidez articular

Signos positivos SMNS Signos negativos del SMNS

Tono muscular aumentado (reflejo de Debilidad muscular y parálisis
estiramiento tónico) Fatigabilidad
Hiperreflexia (reflejo de estiramiento Pérdida de control selectivo de músculos y
fásico) segmentos del miembro
Descargas repetitivas del reflejo de Pérdida de destreza digital (Debilidad, Generación
estiramiento; Clonus de fuerza inadecuada mov. Lentos)
Reflejos cutáneos hiperactivo
Reflejos autonómicos en masa
Posturas anormales- distonías

Cambios reológicos en el músculo espástico

 Rigidez
 Contractura
 Fibrosis
 Atrofia
 HIPOTONIA = disminución del tono muscular

Por lesiones musculares

Distrofias musculares:
Enfermedad de Duchene
Por afecciones de asta anterior
Infecciosa: Poliomielitis Anterior Aguda
Degenerativa: ELA
Central
Afecciones cerebelosas
Por lesiones de SNP
Raíz
NP
DISTONIA = variaciones del tono
Afecciones de origen central
PC
Ganglios de la Base
REFLEJOS
1. Elementos del arco reflejo
a. Receptor
b. Vía aferente
c. Centro integrador
d. Vía eferente
e. Órgano efector

2. Caracteres fisiológicos
a. Recepción del estímulo
b. Conducción
c. Elaboración del centro
d. Respuesta

3. Tipos de reflejos
a. ROT
b. Superficiales
c. Automatismo medular
d. Reflejos de postura y actitud

4. Significación clínica
a. NIVELES DE INTEGRACIÓN = MOTORA , SENSITIVA
b. Exploración = Acostado, Sentado, De pie

5. Reflejos de MMSS
a. Bicipital
b. Tricipital
c. Estiloradial
d. Cubito pronador

6. Reflejos de MMII
a. Rotuliano
b. Contralateral de aductores
c. Aquiliano
7. Profundos
a. Tronco = Mediopubiano
b. Cabeza= Nasopalpebral
8. Cutáneo mucosos
a. Cabeza
b. Tronco
c. MMII
d. Perineales
9. Alteraciones
a. Hiporreflexia
b. Hiperreflexia

6. Escalas de valoración
Criterios funcionales de evaluación
Permiten el seguimiento de los trastornos funcionales de las diferentes patologías discapacitantes

TIPOS DE VALORACIÓN
 OBJETIVAS / CUANTITATIVAS
 SUBJETIVAS / CUALITATIVAS

ESCALAS DE MEDICIÓN
- Permiten demostrar la eficacia de las intervenciones de rehabilitación
- Dan sustento científico
- Permiten documentar el estado actual, la evolución e inferir las necesidades de los
pacientes
- Permiten predecir el nivel funcional a alcanzar
- Tienen valor pronóstico
- Establecen un lenguaje común en el equipo

Escalas Generales
 Pueden ser utilizadas en diferentes patologías
 (FIM, Barthel index)
Escalas Específicas
 Para determinadas enfermedades o situaciones clínicas (ASIA)
 En lesiones medulares
 En traumatismo cráneo encefálico y otras lesiones cerebrales

Características de las escalas

 Se utilizan varias escalas en un mismo pacientes (daño, discapacidad, minusvalía)
 Deben ser confiables, validables, eficaces, sensibles y específicas
o Confiabilidad: exactitud en la evaluación y registro de la misma
o Validez: aprobada por consenso
o Eficacia: la mejor opción
o Sensibilidad: capaz de medir los pequeños cambios
o Especificidad: elegir la escala apropiada

FIM
(Medida de independencia funcional)
 Mide la discapacidad
 Es de valor predictivo
 Se completa en 20´ a 30 ´
 Puede realizarse por observación, interrogatorio al paciente o familiar
 Incluye 6 ítems

1) Cuidado Personal
1. Comer (uso de cubiertos, masticar y tragar la comida)
2. Asearse (aseo bucal, peinado, lavado de cara y manos, afeitarse, maquillarse)
3. Bañarse (aseo del cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de esponja en cama)
4- Vestirse de tren superior (cintura para arriba, colocar / retirar ortesis, prótesis)
5- Vestirse de tren inferior (cintura para abajo, colocar / retirar ortesis, prótesis)
6- Uso del inodoro (higiene perineal, ajustar ropa antes y después del inodoro, bacinilla, chata)
2) Control de esfínteres
7- Manejo de la vejiga (control completo e intencional de vejiga y el uso de equipo para su
manejo)
8- Manejo del intestino (control completo e intencional de evacuación de intestino y el uso de equipo para su
manejo)
3) Movilidad / transferencia
9- Cama, silla, silla de ruedas (hacia y desde)
10- Inodoro (llegar y retirarse del inodoro)
11- Bañera o ducha (llegar y retirarse de la bañera o ducha)
4) Locomoción
12- Caminar / silla de ruedas (caminar, una vez de pie; moverse en silla de ruedas, una vez
sentado)
13- Escaleras (incluye subir y bajar escaleras
5) Comunicación
14- Comprensión: auditiva/visual (entendimiento de la comunicación auditiva o visual, escritura, lenguaje de
signos, gestos)
15- Expresión verbal / no verbal (expresión clara del lenguaje vocal o no)
6) Cognición social
16- Interacción social (habilidades relacionadas con entender y participar con otros en situaciones sociales)
17- Resolución de problemas (habilidades relacionadas con la solución de problemas de la vida diaria)
18- Memoria (habilidades para el reconocimiento o memorización)
¿Cómo evalúa?
Cada ítem se evalúa en 7 niveles (cantidad de asistencia requerida para ejecutar una actividad). El valor 7 es
independencia completa y 1 dependencia total
- Escore más alto 126
- Escore más bajo 18
Niveles de función

Niveles independientes son el 7 y el 6, no requieren la ayuda de otra persona para realizar la actividad:
- 7 independencia completa
- 6 independencia modificada
Niveles de dependencia parcial (5; 4; 3)
- 5: supervisión, sin contacto físico
- 4: asistencia mínima: el 75% / 90% del esfuerzo del paciente
- 3: asistencia moderada: el 50 % / 75% del esfuerzo del paciente

Niveles de máxima dependencia (2; 1)

- 2: asistencia máxima: el 25% / 50% del esfuerzo del paciente
- 1: asistencia total: el paciente realiza menos del 25%

FAM
(functional assessment measure) (medida de valoración funcional)
Agrega 12 ítems al FIM:
1. Deglución (al ítem I del FIM)
2. Transferencia al / del automóvil (al ítem III del
FIM)
3. Acceso a la comunidad (al ítem IV del FIM)
4. Lectura (al ítem V del FIM)
5. Escritura (al ítem V del FIM)
6. Inteligibilidad del discurso (al ítem V del FIM)
Adaptación psicosocial (al ítem VI del FIM)
Interacción social:
7. Estado emocional
8. Adaptación de las limitaciones
9. Empleo u ocupación
Funciones cognitivas
10. Orientación
11. Atención
12. Noción de peligro

BARTHEL INDEX
Medida de independencia en las AVD
Evalúa 10 áreas de 0 a 10 o 15. En cada área se miden 3 niveles: no puede, requiere ayuda, independiente
Varía de 0 (total dependencia) a 100 (total independencia)
Áreas:
1. comer,
2. transferencias,
3. aseo personal,
4. sentarse y salir del inodoro,
5. bañarse,
6. caminar sobre superficie plana o desplazarse en s de
7. subir y bajar escaleras,
8. vestirse,
9. controlar intestino y
10. controlar vejiga

Medidas de la espasticidad
l Escala de Ashworth
l Frecuencia de espasmos

ESCALA DE ASHWORTH modificada FRECUENCIA DE ESPASMOS

 Es de 5 puntos Se evalúa interrogando al paciente
 En relación a la resistencia al estiramiento Muy útil para ajustar medicación
muscular pasivo Varía de 0 a 4
0- no hay aumento del tono 0: Ausencia de espasmos
1- aumento leve al final del rango 1: espasmos leves inducidos por estimulación
1+- aumento con leve resistencia en > de la mitad 2: menos de un espasmo por hora
del recorrido 3: 1 a 10 espasmos por hora
2- aumento en todo el recorrido 4: más de 10 espasmos por hora
3- aumento considerable, no completa recorrido
4- presencia de rigidez en flexión o extensión
 7. LESIONADOS MEDULARES
Recuperación y regeneración
ZPP: 3 segmentos por debajo de NNL
- 90% M c/FM grado 1 o 2 alcanzan FM anti gravitacional al 1 año post a la lesión
- 64% de M c/FM 0 alcanzan FM 3 al final del 2 año
FM inicial = tiempo transcurrido desde el momento de la lesión

1 grupo muscular 2 meses 6 meses 12 meses

Fm > de 3
Grado 1 o 2 50% 82% 90%
Grado 0 11% 36% 45%

PRONÓSTICO DE DEAMBULACIÓN A LA 1° SEMANA DE LA LESIÓN

 ASIA A: 80% al 90%  ASIA A , sólo el 3%
 ASIA A: 3% al 6%  ASIA B (FM 3)
 ASIA B: alcanzan la deambulación: 50%
 ASIA C: 75% deambulación comunitaria
 ASIA D: 96%

ALGUNAS CONSIDERACIONES

 Pronóstico más desfavorable después de los 50 años

 Hasta 2 años posterior a al lesión puede aparecer recuperación motora
 Deterioro funcional : aparición de siringomielia

OBJETIVOS FUNCIONALES A ALCANZAR SEGÚN EL NIVEL DE LESIÓN

1. Alimentación
2. Vestido
3. Higiene
4. Manejo vesical e intestinal
5. Traslados y transferencias
6. Equipamiento
7. Actividad laboral /deportiva

NIVEL C1 A C3

 Músculos: ECM, Trapecio, Elevador de escapula.

 Se logra control cefálico.
 Dependiente al respirador.
 Silla de ruedas motorizada
 Dependiente para todos los cuidados.

NIVEL C4

 Músculos: C3 (Elevador de la escapula ) + Diafragma.

 Puede no requerir respirador.
 Silla de ruedas motorizada (Facilidad de comandos).
 Dependiente para todos los cuidados.

NIVEL C5
 Músculos presentes: Deltoides, Bíceps y supinador.
 Función: Flexión de codo y supinación. Hombro libre.
 Silla de ruedas común con cabestrantes.
 Silla motorizada trayectos largos.
 Cepillado dientes, peinado y alimentación independiente con adaptaciones.

NIVEL C6

 Músculos: Extensor radial del carpo y Pronadores.

 Función: Extensión de muñeca y pronación del brazo.
 Logra pinza por tenodesis.
 Maneja silla de ruedas con cabrestantes exterior.
 Alimentación independiente, aseo, vestido de tren superior.
 Transferencias a la misma altura.
NIVEL C5 – C6

 FAJA ELÁSTICA ABDOMINAL (para dar apoyo al diafragma >mejora la ventilación)

 CORSÉ (en biotipos longuilíneos para alinear tronco o en troncos asimétricos o espásticos)
 ADAPTACIONES DE BOLSILLO para cuchara y tenedor
 VALVAS estabilizadora de muñecas
 FEEDER
 Adaptaciones con mouthstick o halo cefálico (para manejo de PC/silla de ruedas/tableros)
 Sling de suspensión
 Alimentación: no corta
 Vestido: dependiente
 Manejo vesical: svp-cat. dependiente
 Transferencias: dependiente
 ACTIVIDAD LABORAL 1.30 a 2 horas (muy entrenados)
 El límite la fatiga muscular.

NIVEL C7

 Músculos: Tríceps, Dorsal ancho, flexor de los dedos, flexor de muñeca. Extensor de los dedos. Puede
extender codo y manejo de pinza grosera de los dedos. Puede manejar silla de ruedas en exterior.
Puede conducir un vehículo adaptado.
 Puede colaborar en programas de intestino y vejiga neurogénica.
 MANEJO VESICAL: S V Permanente-Cateterismo por un tercero
 TRASLADOS: Autopropulsa la silla de ruedas con guantes/ trabas en las ruedas
 EQUIPAMIENTO: Adaptaciones para MMSS, Corse , Jornada de 4 horas, condicionada por la fatiga
muscular y respiratoria, ALIMENTACIÓN: Independiente, corta con adaptaciones , VESTIDO:
Independiente tren superior, inferior con adaptaciones y en cama dura , HIGIENE: Mínima,
independiente , TRANSFERENCIAS: Puede sentarse, logra equilibrio en sedentación, independiente con
tabla ad hoc
NIVEL C8

 Músculos: Todos de MMSS excepto Lumbricales e Interóseos.

 Aparecen movimientos de precisión, la cual no es completa.
 Pueden realizarse autocaterismo (Asistente)

NIVEL D1 A D8
 Músculos intercostales presentes.
 Sustento de tronco, no funcional.
 Independiente total en manejo de silla de ruedas.
 Puede lograr bipedestación mecánica. Con ortesis largas y cinturón pélvico.
NIVEL D9 A D12
 Músculos abdominales presentes.
 Control de tronco aceptable.
 Gran capacidad manejo silla de ruedas.
 Puede realizar actividades deportivas.
 Logra bipedestación y marcha con ortesis largas y ocasionalmente cinturón pélvico ( Poco funcional).
 Cuadrado Lumbar funcional D10 a D12.

NIVEL L1- L2
 Presentes músculos flexores de cadera: Psoas mayor y Psoas iliaco.
 Puede marchar distancias cortas y médias con la utilización de ortesis largas para generar control de
rodilla.
 Muletas, andador
 ORTESIS DE FIBRA DE CARBONO Poco peso y construcción estética espesor progresivo del material alta
estabilidad manteniendo las paredes de su estructura sumamente finas flexibilidad para la torsión gran
funcionalidad y agradable acabado

NIVEL L3
 Cuádriceps presente.
 No requiere elementos externos estabilizadores de rodilla para bipedestación y marcha.
 Marcha mas fisiológica requiere de ortesis cortas.

NIVEL L4

 Tibial anterior.
 Logra dorsi-flexión de tobillo.
 Algunos logran marcha sin ortesis. De requerirlas , ortesis cortas tipo Rancho Los Amigos

NIVEL L5
 Presentes músculos peroneos.
 Logra eversión del pie.
 Marcha funcional, ortesis, bastón
 Dificultad actividades de elevación

CAUSAS DE LESIÓN MEDULAR

1. No traumática
a. Congénita: MMC
b. Infecciosas: aracnoiditis, mielitis
c. Tumoral: meduloblastoma, angioma
d. Osteoarticular: canal estrecho, hernia de disco
e. Radiaciones: atómicas, radioterapia
f. Enfermedades degenerativas: ELA

2. Traumática
a. Accidentes de tránsito: 43%
b. Accidentes laborales: 14%
c. Accidentes deportivos: 10%
d. Hechos de violencia: 25%
e. Otros: 8%

LOCALIZACIÓN
- CERVICAL INFERIOR (C4, C7, T1)
- UNIÓN DORSO LUMBAR (D11, D12, L1)
Factores que influyen en la lesión medular

1. Alta concentración de vías y centros

2. Diámetro estrecho del canal
3. Posición de la médula en la columna
4. Presencia de osteofitos
5. Variabilidad del aporte sanguíneo
Mecanismos de lesión neurológica

1. Compresión (hiperextensión de raquis)

2. Estiramiento de los tejidos, con disrupción
3. Edema medular precoz
4. Trastornos circulatorios
FISIOPATOLOGIA
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
1. ALLEN WRIGHT: Provocan el trauma medular con elemento metálico en monos y grandes mamíferos:
•Un trauma de 300g -cm2 produce una lesión incompleta
•Un trauma de 450g-cm2 produce una lesión completa
2. SLINDER Y TAYLOR: Provocaron la compresión medular mediante un balón inflable, observando un
orden secuencial de acontecimientos patológicos

Otras
- Alteración de los potenciales sensitivos, (su reaparición signo de reversibilidad)
- Alteraciones del la permeabilidad de la membrana para el Na y el K en la sustancia
blanca>detención de la conducción nerviosa +desplazamiento del Ca al interior de
la célula con daño consecuente.
- Distensión de vénulas postcapilares y ruptura de endotelios > hemorragia en la
sustancia gris > desborda a la sustancia blanca
- Caída de la PO2 tisular y acumulación de ácido láctico>ruptura vascular y trombosis
(1 a 8 horas)
- Alteraciones del débito circulatorio. Los aminoácidos (glutamato, asparato) en el
espacio extracelular> muerte de neuronas y de células gliales
- Edema tisular: aumento del diámetro axonal con destrucción de la sustancia blanca
(vacuolización) agrava el fenómeno isquémico
- Aumento de catecolamina en el foco de contusión agrava aún más la isquemia
-
(8 horas posterior al trauma)
ESTABILIZACION
 LAS ZONAS HEMORRAGICAS EVOLUCIONAN HACIA LA NECROSIS Y LA CAVITACIÓN POSTERIOR

 EN LESIONES REVERSIBLES LA ZONA PERIFÉRICA DE LA MÉDULA PODRÍA RECUPERAR LA FUNCIÓN

TRATAMIENTO MÉDICO
Luchar contra la isquemia y el edema en la urgencia, para tratar de preservar al máximo la sustancia blanca

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reducir los desplazamientos y los elementos compresivos

LESIONES ANATOMICAS
1. CONMOCIÓN MEDULAR
- Pérdida transitoria de la función
- C/S fractura /dislocación
- Parálisis fláccida
- Recuperación completa
- Descartar dislocación inestable o lesión compresiva
2. CONTUSIÓN MEDULAR
- Cambios anatómicos: edema, hemorragias, cambios neuronales, reacción
inflamatoria, fibrosis
- Persiste la parálisis pasadas las 48 hs

Clasificación neurológica = ASIA

1. Cuadriplejía
2. Paraplejía
3. Lesión completa
4. Lesión incompleta
5. Nivel esquelético de la lesión (NEL)
6. Nivel neurológico de la lesión (NNL)
7. Marcador del índice motor
8. ZPP
Cuadro Clínico

1. Lesión completa: cuando no hay preservación de la función M y S, tres segmentos por debajodel NNL
(ZPP)
Cuadro clínico
Depende de:
 La altura de la lesión. cuanto más alta > Nº de metámeras afectadas: Cuadriplejías Paraplejías
 La extensión de la lesión indemnidad ó no del segmento distal (sentido longitudinal): Espástica Fláccida
Cuadro clínico de LMC
a. Alteraciones de la función MOTORA
b. Alteraciones de la función SENSITIVA
c. Alteraciones de la función VEGETATIVA: Termorregulación, Control vasomotor,Función vesical, Función
intestinal
d. Función sexual

2. Lesión incompleta: implica algún grado de preservación de la función M y/ó S en más de tres
segmentos por debajo de NNL
a. Sindrome medular anterior: parálisis y perdida de la S para el dolor y la temperatura,con
propiocepción conservada
b. Sindrome medular central: región cervical, > debilidad en MMSS, preservación de la S en
región sacra
c. Sindrome de B-Séquard: parálisis ypérdida de la pripiocepción ipsilateral y perdida
contralateral de la S para el dolor y la temperatura
d. .Síndrome posterior de médula: pérdida de la propiocepción, resto de S y función motora
preservadas
e. Síndrome del cono medular: involucra médula sacra y raíces, MMII, vejiga e intestinos
arrefléxicos
f. Síndrome de cola de caballo: raíces lumbo sacras dentro del canal neural, ídem anterior

SHOCK MEDULAR (desconexión total entre la corteza cerebral y la médula espinal)

1. Pérdida total de la movilidad voluntaria (Parálisis fláccida)
2. Pérdida de toda forma de sensibilidad
3. Arreflexia osteotendinosa y de reflejos cutáneos
4. Trastornos esfinterianos, retención de orina y materia fecal
5. Otros trastornos neurovegetativos

AUTOMATISMO MEDULAR (la aparición de la FMA es gradual)

En primer lugar los reflejos que aparecen SON LOS DE LOS SEGMENTOS DISTALES, REFLEJO BULBOCARNOSO Y
REFLEJO ANAL(PERINEALES), SIGNO DE BABINSKI, TRIPLE FLEXIÓN, EL AQUILEO Y EL ROTULIANO VIRANDO A LA
HIPERREFLEXIA
TROS REFLEJOS PRESENTES(CON IMPLICANCIA TERAPÉURICA):
- REFLEJO DE FLEXIÓN: AL ESTIMULAR LA PLANTA DEL PIE U OTRAS PARTES DEL CUERPO
INCLUSO VISCERAS PUEDEN DESENCADENARLOS,ES EN MASA, PROTECTIVO.
- REFLEJO DE ESTIRAMIENTO: SE OPONE A LA ACCIÓN DE LA GRAVEDAD. MANTIENE LA
POSTURA Y LA ESTACIÓN ERECTA
- REFLEJO DE EXTENSIÓN: PRESIÓN >EXTENSIÓN

LAS INFECCIONES(URETRITIS, CISTITIS, ÚLCERAS DE DECÚBITO)> ESPASMOS EN FLEXIÓN < GRADO EXTREMO > RTA EN
MASA CON TRIPLE FLEXIÓN DE MMII, CONTRACTURA ABDOMINAL, SUDORACIÓN PROFUSA, PILOERECCIÓN Y
MICCIÓN INMEDIATA.

TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD
 ABOLICIÓN DE TODAS LAS MODALIDADES POR DEBAJO DEL NNL
 EXISTEN MECANISMOS DE COMPENSACIÓN DE LA S.PROPIOCEPTIVA(MUSCULOS DE INERVACIÓN ALTA
CON INSERCIONES PORDEBAJO Del NNL: (VÍA HUSOS DE KUHNE>CONTROL POSTURA Y EQUILIBRIO.)
o DORSAL ANCHO(C6, C7, C8)HASTA CRESTA ILIACA Y APONEUROSIS LUMBAR> FASCIA GLUTEA>
CADERA
o TRAPECIO(N. ESPINAL, CERVICALES SUPERIORES) HASTA D12> TRONCO, CADERAS
DOLOR

- ESTADOS DE HIPERSENSIBILIZACIÓN:
 ALODINIA(EN EL SITIO DE LA LESIÓN)
 HIPERALGESIA
- DOLOR NOCICEPTIVO
- DOLOR NEUROPÁTICO(DESAFERENTACIÓN):
 PERIFÉRICO: RAÍCES ATRAPADAS EN TEJIDO CICATRIZAL CON LOCALIZACIÓN
EN DERMATOMAS
 CENTRAL: LESIÓN DE VÍA ESPINOTALÁMICA, LANCINANTE, ASOCIADO A
INESTABILIDAD AUTONÓMICA

ALTERACIONES AUTONOMICAS

1. TERMORGULACIÓN: RESPUESTAS REFLEJAS (DESENCADENADAS POR IMPULSOS PROVENIENTES DE LA

DISTENCIÓN DE VISCERAS HUECAS)
 ESPASTICIDAD EN RTA AL FRÍO
 SUDORACIÓN COMO RTA AL CALOR
 FLUCTUACIONES DE LA TEMPERATURA EN RESPUESTAA LA SEPSIS
2. CONTROL VASOMOTOR
 HIPOTONIA DEL ARBOL VASCULAR CON AUSENCIA DE RESPUESTA
VASOMOTORA:
o HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA (LESIONES POR ENCIMA DE D5)
o HIPERTENSIÓN PAROXÍSTICA(DISTENSIÓN DE VISCERA/ ESTÍMULO
DOLOROSO
3. REGULACIÓN VESICAL
.
ESTADIO 1  ATONÍA, SOBREDISTENCIÓN DE LA VEJIGA CON MICCIÓN POR REBOSAMIENTO
ESTADIO 2  ACTIVIDAD REFLEJA: POR ENCIMA DE LOS SEGMENTOS L-S, DISINERGIA DETRUSOR/ ESFINTER, CON
SOBREDISTENCIÓN. EN EL CTO SACRO(S2- S4)ARREFLEXIA DEL DETRUSOR, CON GRAN VOLUMEN RESIDUAL
ESTADIO DEFINITIVO  ESPASMOS VESICALES, MICCIÓN PERISONDA

TIPOS DE VEJIGA

i. POR ENCIMA DE D7: HIPERREFLEXICA

ii. POR DEBAJO DE D12: ARREFLEXICA
iii. ENTRE D8 Y D10(ZONA GRIS): UNO DE LOS DOS CAMINOS

EL COMPORTAMIENTO DEL ESFINTER ES MÁS DIFÍCIL DE PREVER.

4. REGULACION INTESTINAL
.
ESTADIO 1: ATONÍA / SIN PERISTALTISMODISTENSIÓN
ESTADIO 2: RECUPERACIÓN DE RUIDOS HIDROAEREOS, ELIMINACIÓN DE GASES. EVACUACIÓN REFLEJA QUE PUEDE
SER DESENCADENADA POR COMPRESIÓN ABDOMINAL, ESTIMULACIÓN MANUAL. SI EL ESFINTER PERMANECE
RELAJADO INCONTINENCIA.

5. DISFUNCIÓN SEXUAL
NO PRESENTAN ALTERACIONES FISIOLOGICAS DEL DESEO SEXUAL

EN EL VARÓN CON LESIÓN CERVICAL EN LAS 1 SEMANAS> PRIAPISMO. EL 75% DE LOS VARONES LM PRESENTAN
ERECCIÓN, DE TIPO REFLEJA Y UN 30% EYACULACIÓN

EL 75% DE LAS MUJERES LESIONES PRESENTAN RESPUESTA SEXUAL REFLEJA COMPLETA. PIERDEN SENSACIÓN PERO
NO FUNCIÓN

COMPLICACIONES = PRIMEROS MESES

 TVP(POR DISMINUCIÓN DEL RV Y ESTASIS SANGUÍNEO)
 INFECCIONES RESPIRATORIAS, URINARIAS A REPETICIÓN
 HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
 CRISIS DISAUTONÓMICAS
 ÚLCERAS POR DECÚBITO
COMPLICACIONES GENERALES
 ESCARAS, SIEMPRE
 ACORTAMIENTOS MUSCULARES> DEFORMIDADES
 EDEMA CRÓNICO DE MMII
 OSTEOPOROSIS
 FRACTURAS PATOLOGICAS
 CALCIFICACIONES HETEROTÓPICAS
 ESPASTICIDAD
 URINARIAS: REFLUJO VESICOURETERAL, LITIASIS RENAL URETERAL Y VESICAL, RETENCIÓN URINARIA
 GASTROINTESTINALES: DISTENCIÓN GÁSTRICA, CONSTIPACIÓN PERTINAZ, BOLOS FECALES .

TRATAMIENTO
 MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION Y TRATAMIENTO
o ESTABILIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO
o HIDRATACIÓN Y DIETA ADECUADA
o AKR
o CUIDADOS POSTURALES
o ROTACIONES A LOS DIFERENTES DECÚBITOS
o MOVILIZACIÓN PRECOZ DE LOS CUATROMIEMBROS
o VENDAJE ELÁSTICO DE MMII
o MANTENER DRENAJE VESICAL ADECUADO
o EN CRISIS DISAUTONÓMICAS, TRATAR LA HTA
o SACAR FACTOR DESENCADENANTE
o TRATAMIENTO DEL DOLOR
o BIPEDESTACIÓN DIARIA EN MESA AD HOC,
o SILLA BIPEDESTADORA, O ELEMENTOS ORTÉSICOS
o ENTRENAR AL PACIENTE A AUTOMOVILIZARCE
o INFORMAR AL PACIENTE SOBRE LOS CAMBIOS QUE PRESENTA EN SU CUERPO Y COMO
RESPONDE ANTE DIFERENTES ESTÍMULOS

 TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LAS ALTERACIONES.

 OBJETIVOS FUNCIONALES A ALCANZAR SEGÚN EL NIVEL DE LESIÓN

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

1. ELIMINAR FACTORES DESENCADENANTES

2. HIDROTERAPIA
3. CRIOTERAPIA
4. FES
5. DROGAS: DIAZEPAM, BACLOFEN
6. FENOLIZACIÓN DE NERVIOS O PUNTOS MOTORES
7. INFILTRACIÓN SELECTIVA DE GRUPOS MUSCULARES CON TOXINA

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
 SERÁ ACORDE A CADA PACIENTE TENIENDO EN CUENTA EL NIVEL DE LESIÓN, LA PRESENCIA DE LESIONES
ASOCIADAS, LAS EVENTUALES COMPLICACIONES INSTALADAS Y LOS RECURSOS DISPONIBLES.
 OBJETIVOS ORIENTADOS A:
o REEDUCACIÓN MOTORA FUNCIONAL
o REEDUCACIÓN VESICAL, INTESTINAL Y SEXUAL
o REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL .

TRATAMIENTO ESPECIFICO = REEDUCACIÓN MOTORA FUNCIONAL

1. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
a. MEJORAR LA FUERZA MUSCULAR
b. DISMINUIR Y / O CONTROLAR LA ESPASTICIDAD
c. MANTENER EL RANGO ARTICULAR
d. OPTIMIZAR LAS REACCIONES DE EQUILIBRIO Y DEFENSA
e. MANEJO DE SILLA DE RUEDAS MANUAL/MOTOR
f. BIPEDESTACIÓN/MARCHA CON EQUIPAMIENTO ORTÉSICO Y USO DE ASISTENCIA
g. UTILIZACIÓN DE ADAPTACIONES/FERULAS PARA MMSS
h. VALORACIÓN DE EVENTUAL CIRUGÍA PARA MEJORAR FUNCIÓN DE MMSS EN
CUADRIPLEJICOS(TTO PREQUIRÚRGICO)
TRATAMIENTO ESPECIFICO = ALTERACIONES AUTONOMICAS
1. REEDUCACIÓN DEL CONTROL VASOMOTOR LEVANTAR AL PACIENTE EN FORMA PROGRESIVA POR
PERIODOS CRECIENTES, VENDAR MMII, FAJA ELÁSTICA ABDOMINAL, BIPEDESTACIÓN EN MESA DIARIA
CON CAMBIOS DE LA ANGULACIÓN Y DEL TIEMPO ALTERNATIVAMENTE.
2. PRESERVAR AL PACIENTE DE LA EXPOCISION A TEMPERATURAS EXTREMAS

TRATAMIENTO ESPECIFICO = REEDUCACIÓN VESICAL

1. OBJETIVOS:
a. EVITAR LAS INFECCIONES URINARIAS
b. CONSERVAR LA FUNCIÓN RENAL
c. EVITAR LA SOBREDISTENSIÓN VESICAL
d. PREVENIR LA LESIÓN URETRAL
e. LOGRAR UNA VEJIGA BALANCEADA CON RESIDUOS MENORES DEL 30% DE LA CAPCIDAD
VESICAL
f. ADECUADO DRENAJE VESICAL
g. HIDRATACIÓN DE MÁS DE 2 Lts./día
h. Bacteriostáticos- acidificantes
i. SONDA A PERMANENCIA (EN LOS PRIMEROS ESTADIOS DE LA LESIÓN Y EN LA DEPENDENCIA DE
UN TERCERO?)
j. CATETERISMO INTERMITENTE(FRECUENCIA QUE NO SOBREPASE LOS 400CC)
2. Estudios y seguimiento
a. Laboratorio: sedimento, urocultivo y antibiograma periódicos
b. A las 12 semanas: Ecografia renal y vesical y estudio urodinámico completo
c. Posteriormente los controles de laboratorio cada 3 meses y el resto una vez por año

TRATAMIENTO ESPECIFICO = REEDUCACIÓN INTESTINAL

1. CREAR HÁBITO DE EVACUACIÓN INTESTINAL EN FORMA HORARIA Y SISTEMÁTICA:
a. DIETA RICA EN RESIDUOS
b. ADECUADA HIDRATACIÓN
c. UTILIZACIÓN DEL REFLEJO GASTROCÓLICO
d. PRENSA ABDOMINAL
e. RESPIRACIÓN
f. ESTÍMULOS MECÁNICOS
g. EVITAR EL USO EXCESIVO DE ENEMAS

TRATAMIENTO ESPECIFICO = REEDUCACIÓN SEXUAL

1. PROGRAMA PROGRESIVO ABORDANDO LAS SIGUIENTES AREAS EN FORMA SIMULTÁNEA Y GRADUAL

a. INFORMACIÓN
b. BÚSQUEDA FISIOLÓGICA DE LA RESPUESTA SEXUAL
c. SEXO / PLACER
d. SEXO / REPRODUCCION
2. MODALIDAD
a. TALLERES PARTICIPATIVOS
 8. ESPASTICIDAD

El término proviene del gr. Spastikos, “tirar, arrancar”. Es una de las manifestaciones más frecuentes del síndrome
piramidal
Se origina en lesiones de la vía piramidal desde su origen hasta su término, (área cortical motora, cápsula
interna, tronco cerebral y médula espinal)
Definición = “Un trastorno motor caracterizado por un aumento del reflejo tónico de estiramiento (tono
muscular), con reflejos tendinosos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del arco reflejo como uno de los
componentes del sindrome de la Neurona Motora Superior"

Sindrome Piramidal
 Se produce por lesión (trauma, inflamación, isquemia, etc.) en cualquier punto de la vía piramidal.
 Corteza. Cápsula interna. Tronco del encéfalo. Médula.

Tractos corticoespinales
Vías implicadas: tractos piramidales, desde la corteza motora hasta los diferentes niveles de MN del AA en la ME,
a través de los tractos córtico espinales laterales

Etiología

 Lesiones a nivel cerebral: Encefalopatía anóxica, encefalopatías metabólicas, ictus, traumatismos

craneoencefálicos, enfermedades neurodegenerativas, etc.
 Lesiones a nivel medular: Enfermedades desmielinizantes, mielitis inflamatorias, traumatismos medulares,
tumores medulares, etc.

Fisiopatologia de la espasticidad

En la formación reticular bulbar medial se localiza el centro inhibidor cuya activación produce reducción en el
tono muscular. La corteza activa el área inhibitoria reticular mediante fibras yuxtapiramidales, la destrucción de
las áreas corticales premotoras o de las vías yuxtapiramidales impide la activación del área reticular inhibidora
del tono; en consecuencia, aumenta el tono muscular por un incremento en la actividad de las unidades
motoras
Corteza cerebral  sustancia reticular  MNI

Control del tono muscular: El sistema eferente gamma funciona como un regulador de la sensibilidad del huso
muscular al estiramiento, su activación modifica la longitud (estira receptores) del mismo incrementando la
descarga alfa.

Arco reflejo
Síndrome espástico

SIGNOS NEGATIVOS SIGNOS POSITIVOS

Propensión a la fatiga Aumento del tono dependiente de la velocidad

Inicio lento Reflejos autonómicos aumentados

Reclutamiento reducido de unidades motoras Posturas anormales. Sinergias de flexión y extensión

Destreza reducida Reflejos cutáneos hiperactivos (Cremàsterico,

cutàneoabdominales)

Debilidad muscular Aumento de reflejos tendinosos

Cambios reologicos en el musculo espástico

 Rigidez
 Contractura
 Fibrosis
 Atrofia

Patrones mas comunes

Miembro inferior
a) Pie equino, valgo, equinovaro
b) Garra digital, hiperextensión del hallux
c) Cadera aducta, flexor de cadera
d) Flexor de rodilla, extensor de rodillas

Miembro superior

a) Aducción y rotación interna del hombro

b) Flexor de codo
c) Antebrazo pronado
d) Flexor de muñeca
e) Dedos en garra
f) Pulgar incluido

Formas clínicas de espasticidad

En la infancia, la causa más frecuente de espasticidad es la parálisis cerebral infantil (PCI).

Una diferencia importante con la espasticidad del adulto es que la expresividad clínica en los niños cambia con
el crecimiento y ocasiona deformidades osteoarticulares que interfieren con su normal desarrollo.

Fases de espasticidad

1. Fase de espasticidad: Se produce incremento del tono muscular

2. Fase de actitud viciosa: Aparece desequilibrio muscular por predominio de la espasticidad en
determinados grupos musculares,(siendo clásico el predominio de los flexores de codo, muñeca y
dedos en la extremidad superior)
3. Fase de retracción muscular: Estructuración de posiciones viciosas (fibrosis, anquilosis)
4. Fase de deformidades osteoarticulares: niños en fase de crecimiento, se
modifican las presiones y los estímulos de tracción del cartílago de crecimiento
provocando deformidades. Luxaciones en adultos.
Epidemiologia de la espasticidad

El conocimiento de la prevalencia de la espasticidad nos permitiría valorar la dimensión social global del
problema, la carga que sufren los pacientes y su entorno familiar y sus necesidades. Con esta información sería
factible predecir y dar respuesta a la demanda potencial de recursos. Sin embargo, no existen datos concretos
de prevalencia de espasticidad.

La espasticidad es multicausal y su prevalencia va estrechamente unida a la de las patologías correspondientes

Aspectos benéficos

1. Ayuda a mantener el trofismo muscular y osteoarticular

2. Facilita la adopción de determinadas posturas (ej. Bloqueo de rodillas a la extensión favorece
bipedestación)
3. Facilita la erección refleja, inicio de micción y defecación.
4. Puede facilitar las AVD

Consecuencias negativas

1. Dolor
2. Limitación del rango articular
3. Afecta el desempeño en las AVD básicas, instrumentales y de avanzada
4. Problemas posturales
5. Complicaciones músculo esqueléticas
6. Perjudica la vida sexual
7. Lesiones cutáneas
8. Espasmos

Evolución

La espasticidad es un fenómeno duradero, dinámico y cambiante, con múltiples factores que influyen en ella
(varía con la posición del paciente, temperatura ambiental, estímulos cutáneos, etc.)

Su evolución natural es hacia la cronicidad, acompañada de alteraciones de los tejidos blandos y de las
estructuras adyacentes, la contractura se hace fija, aparecen retracciones y deformidades osteoarticulares y/o
dolor.

Valoración de la espasticidad
Escalas
ASCHWORT MOD.
ESCALA DE TARDIEU MOD.
PENN

Tratamiento

La espasticidad es un fenómeno plástico, deberíamos considerar su adecuado manejo más que su tratamiento.
Se trata la “discapacidad ” no la deficiencia
Frecuentemente es utilizada para alguna función: mantenerse de pie, erección refleja, inicio de micción y
defecación, facilitar las AVD, información protectiva , etc.

Ha de tenerse en cuenta que una intervención terapéutica no resulte en una perdida funcional.
La espasticidad INTERFIERE EN LA FUNCIÓN U ORIGINA DEFORMIDAD? Si la rta es NO entonces tratamiento no es
necesario.

Impacto espasticidad
1. Decubitos
2. Autonomia
3. Transferencias
4. Dolor
5. Posicionamiento
6. Apariencia física
7. Función sexual
8. Patrones de sueño
9. Movilizacion por un tercero
Objetivos de tratamiento

 MEJORAR LA FUNCIONALIDAD:
1. Marcha. Movilidad
2. Postura. Sedestación
3. Manejo de silla de ruedas y transferencias
4. Relaciones sexuales

 MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA Y EL CONFORT:

1. Dolor
2. Calidad del sueño

 FACILITAR LOS CUIDADOS Y ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Higiene. Vestido.

Alimentación
 PREVENIR Y TRATAR LAS COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS: Contracturas-
subluxaciones, Úlceras por presión. Mejorar la estética, No precisar el empleo de
calzado especializado

Tratamiento de la espasticidad
1. Educación del paciente =
Los pacientes deben ser instruidos sobre los efectos positivos y negativos de la espasticidad, enseñando cómo
utilizar sus efectos benéficos. Se deberá instruir también sobre todo posicionamiento que inhiba reflejos que
interfieran en alguna actividad y la utilización de otros que faciliten las actividades de la vida diaria.
Evitar toda acción que lleve a la irritabilidad del sistema.
Incentivar actividad física.

2. Prevención de la nocicepciòn =
Los estímulos nociceptivos actúan como verdaderas espinas irritativas que pueden desencadenar un aumento
del cuadro clínico/espástico. En todo paciente donde repentinamente aparece un cambio en su espasticidad,
deberán ser descartadas noxas tales como: infección urinaria, litiasis, úlceras por presión, impactación fecal,
osificación heterotópica, fracturas, trombosis venosa profunda, desgarro muscular, hematomas, abdomen
agudo, etc.

3. Kinesiología / T O = TECNICAS MÉTODOS

4. Fisioterapia
5. Equipamiento ortésico = La utilización de elementos ortésicos de posicionamiento previene los
acortamientos musculares que conducen al aumento del cuadro de espasticidad.
6. Tratamiento farmacológico vía oral = La medicación de uso sistémico tiene el inconveniente de
producir depresión del sistema nervioso central, con disminución de la atención y vigilia. Drogas de uso
más frecuente reconocidas por la FDA para el tratamiento de la espasticidad: Baclofeno, Diazepam ,
Tizanidina, Clonidina, Gabapentin. En experimentación: Cannabis
7. Tratamiento local (bloqueos nerviosos) = Toxina Botulínica. Bloqueo neurolítico con Fenol. Bomba de
baclofeno
8. Tratamiento quirúrgico =
Cirugías ortopédicas 
Procedimientos ortopédicos como el alargamiento, liberación o transposición tendinosa son de utilidad para
optimizar las funciones y prevenir los acortamientos. Las osteotomías se realizan para corregir deformidades
Neurectomias
Rizotomias posteriores selectivas

Consideraciones para el tratamiento

 Cronicidad: agudo o crónico

 Severidad: grado de Asworth
 Distribución: difusa o localizada
 Localización de la lesión en el SNC: siringomielia
 Problemas asociados (ACO, rigidez, anquilosis)
 Accesos a cuidados de alta complejidad: bomba de Baclofeno: colocación y
mantenimiento)
 Complicaciones probables: luxaciones, fracturas
Intervienen en el tratamiento

 Fisiatra
 Neurólogo
 Kinesiólogo
 Terapista ocupacional
 Enfermero
 Cirujano ortopedista
 Neurocirujano
 Paciente, familia, cuidadores

Conclusión

La espasticidad es un trastorno frecuente y en ocasiones muy invalidante que aparece en lesiones del sistema
nervioso central, caracterizado por una hiperactividad involuntaria de los músculos

El tratamiento debe ser individualizado y dinámico, modificando los objetivos en cada reevaluación si así se
requiere

La implementación del programa de espasticidad permite la evaluación clínica y funcional para diseñar los
planes adecuados de abordaje

9. ASIA
ESTÁNDAR INTERNACIONAL PARA LA CLASIFICACIÓN NEUROLÓGICA DE UNA LESIÓN MEDULAR
EVALUACIÓN SENSITIVA
.28 dermatomas
.Derecha e izquierda
.Tacto suave y discriminación toco-pincho
.Modalidades opcionales

EVALUACIÓN MOTORA

.10 MIOTOMAS
.MMSS Y MMII IZQUIERDO Y DERECHO
.MÚSCULOS CLAVES (representan segmento medular)
.MÚSCULOS NO CLAVES (opcional para diferenciar ASIA B vs C)
.POSICIÓN SUPINA

MÚSCULOS CLAVES

0= parálisis total
1= contracción visible o palpable
2= movimiento activo, ROM completo a favor de la gravedad
3= movimiento activo, ROM completo en contra de la gravedad
4= movimiento activo, ROM completo en contra de la gravedad , vence moderada resistencia
5= Normal movimiento activo, ROM completo en contra de la gravedad, vence resistencia fuerte
5* = ídem , resistencia suficiente que puede considerarse normal en caso de identificarse otros factores que la
limiten
NT= no evaluable.

ESTOS MUSCULOS SON

C5 = Flexores de codo L2 = Flexores de cadera

C6 = Extensores de muñeca L3 = Extensores de rodilla

C7 = Extensores de codo L4 = Dorsi flexores de tobillo

C8 = Flexores de dedos L5 = Ext largo del dedo gordo

T1 = Abductores de dedos S1 = Flexores plantares de tobillo

Evaluación de la CAV /DAP “conservación sacra”

Sensibilidad S4-S5
 Presión anal profunda (Si o no)
 Contracción anal voluntaria (Si o no)

Si conserva sensibilidad no es necesario evaluar la presión anal profunda ya pasa a ser una lesión sensorial
incompleta

DIFERENTES NIVELES DE LESIÓN

1. NIVEL MOTOR
2. NIVEL SENSORIAL
3. NIVEL ESQUELÉTICO  se estudia por RX, TAC y RMI. No coincide con el nivel
neurológico. Se debe valorar la estabilidad del raquis
4. NIVEL NEUROLÓGICO / NIVEL DE INJURIA NEUROLOGICA
Pasos para la clasificación

1. Determinar el nivel sensitivo derecho e izquierdo. (corresponde al dermatoma mas caudal con un valor
de 2, para ambas modalidades)
2. Determinar el nivel motor derecho e izquierdo
3. Determinar el nivel neurológico /nivel de injuria neurológica (NLI) Se refiere al segmento medular más
caudal con sensibilidad intacta y función motora antigravitatoria o sea con valor de 3 o más, y los que
están por encima tanto motor como sensitivo normales, en ambos lados del cuerpo.
4. Determinar si la lesión es completa o incompleta = Si hay contracción anal voluntaria NO hay presión
anal profunda.Graduacion de 0 en la sensibilidad S4-S5 Lesion completa.
5. Determinar el grado de AIS A-E

ES UNA LESIÓN COMPLETA?

- SI  ASIA A Y SE DEBE REGISTRAR LA ZPP
- NO
 ES UNA LESIÓN MOTORA COMPLETA?
o SI ASIA B
o NO  CONTRACION ANAL V O FX MOTORA EN MAS DE 3 NIVELES
POR DEJABAJO DEL NIVEL MOTOR A UN LADO DEL CUERPO, AL
MENOS LA MITAD (O MAS) DE LOS MUSCULOS POR DEBAJO DEL
NIVEL NEUROLOGICO TIENEN UN 3 O MAS?
 SI  ASIA D
 NO ASIA C
Escala de deterioro de ASIA

LM COMPLETAS VS INCOMPLETAS

A
•Lesión COMPLETA
•No hay función motora ni sensitiva en segmentos sacros S4-S5.

B
•Sensorial INCOMPLETA
•La función sensorial, pero no motora, está conservada por debajo del nivel neurológico e incluye los segmentos
S4-S5, la función motora no esta preservada mas que 3 niveles por debajo del nivel motor a cada lado del
cuerpo.

C
•Motora INCOMPLETA.
•Función motora conservada por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los musculos claves por
debajo del nivel de injuria neurologica tienen una graduacion menor a 3 (0-2)

Para aquellos con graduación C-D, deberán tener: 1) contracción voluntaria del esfínter anal o 2) preservación
sensorial sacra con función motora en más de 3 niveles por debajo del nivel motor a cada lado del cuerpo.

ASIA B vs C se usa el nivel motor.

ASIA C vs D se usa el nivel neurológico.

D
•Motora INCOMPLETA
•La función motora esta preservada por debajo del nivel neurológico y al menos la mitad o mas de los músculos
claves por debajo del nivel tienen una graduación mayor o igual a 3.

E
•NORMAL
•La función motora y sensitiva en todos los segmentos es normal.

Entonces…

.El nivel motor, sensorial, neurológico y esquelético son diferentes.

.Lesión incompleta no es sinónimo de que el paciente tenga cierta conservación neurológica por debajo del
nivel de la lesión medular. CONSERVACIÓN DE SEGMENTOS S4-S5.
 10. ESPINA BIFIDA

 FALTA DE FUSIÓN DEL ARCO POSTERIOR

 OCURRE DURANTE LA EMBRIOGÉNESIS DEL SISTEMA NERVIOSO, ENTRE EL DÍA 15 Y 30 DE LA GESTACIÓN

Tipos
 OCULTA/CERRADA
 Afecta una sóla vértebra.
 Hallazgo radiológico.
 Sin compromiso neurológico.
 Ocurre en el 10 al 30% de la población mundial.

 MANIFIESTA O DISRRAFISMO/ABIERTA
 Afecta dos o más vértebras.
 Compromiso neurológico desde el nacimiento.
 Meningocele (MC): herniación de las meninges,
quiste de LCR.
 Mielomeningocele (MMC): tumoración quística con
herniación de meninges y médula y/o raíces nerviosas
(displásicas).

11. MIELOMENINGOCELE

 Etiología: desconocida.
 Factores teratogénicos: radiaciones durante el embarazo, falta de vitamina E, deficiencia de ácido
fólico, desnutrición materna, mujeres añosas
 Incidencia: 1 caso cada 1000 nacidos vivos
 Diagnóstico: Tercer mes de embarazo. Dosaje de alfafetoproteínas (liq. Amniótico, sangre materna).
Ecografía abdominal

 Localización:

 Lumbo sacra más frecuente

 Cervical

 Dorsal

 Tumoración quística, médula vasculosa cubierta con piel friable, puede romperse en el parto, sale LCR
eventual meningitis.

 Diagnóstico intraútero  cesárea programada.

 > tamaño > + m e y raíces incluidas > deficit neurológico

 Cirugía del quiste dentro de la 72 hs, es reconstructiva no curativa, liberación de médula vasculosa y
raíces e introducción de las estructuras dentro del canal.

 Cuadro clínico

 Alteraciones motoras (paraplejia)

 Alteraciones sensitivas ( anestesia/ hipoestesia)

 Alteraciones viscerales (vejiga e intestino neurogénico)

 Alteraciones osteoarticulares (deformidades paralíticas y congénitas)

 Hidrocefalia
AFECTA TRES ÁREAS

1. Psicológica
2. Biológica
3. Social

EVALUACION
EN LA FAMILIA
 Conexión y tipo de  Status socio económico
vínculo
 Motivo de consulta
 Constitución familiar
 Con el entorno:
 Vivienda adaptación social

EVALUACION
EN EL PACIENTE

 Examen de la postura

 Actitud preferencial

 Cicatrices o
adherencias en zona
quirúrgica

 Asimetrías

 Disbalances musculares

 Goniometría

 Examen muscular
analítico

 Determinar el grupo
funcional al que
pertenece

 Equipamiento
transitorio: corsé, ortesis,
férulas

 Talla / peso

 En recién nacidos:
reflejos primitivos,
fijación ocular, succión,
marcha automática,
prensión palmar, Moro

 Lesiones secundarias y /
o asociadas
EVALUACION

1. Etapas madurativas
2. Lesiones secundarias
3. Grupo funcional

ETAPAS MADURATIVAS MOTORAS (NORMALES)

 Control cefálico: 2-3 meses

 Cambios de posición: 3 meses
 Sedentación autónoma: 6 meses
 Arrastre: 6-7 meses
 Rolados: 7-8 meses
 Gateo: 8-9 meses
 Bipedestación autónoma: 12 meses
 Marcha: 13-15 meses

LESIONES SECUNDARIAS Y/O ASOCIADAS

 Presencia de hidrocefalia
o Desde el nacimiento o a las 2 o 3 semanas siguientes en el 80% de los casos.
o Diagnóstico: ecografía cerebral / tomografía computada.
o Tratamiento: cirugía de urgencia, colocación de válvula de derivación.
o Signos y síntomas
 Aumento del perímetro cefálico.
 Fontanela anterior bombé.
 Irritabilidad, vómitos, somnolencia, convulsiones, rechazo al alimento,
depresión del sensorio.
 Sindrome de Arnold Chiari / siringomielia
o Malformación congénita asociada en el 80% de los casos, descenso de la amígdala
cerebelosa dentro del canal cervical Complicación alejada (a los tres años)
o
o Síntomas: llanto bitonal, estridor laringeo, alteración de la deglución, disminución del
movimiento de MMSS
o Mejora con el tratamiento de la hidrocefalia, sino descompresión de fosa posterior
cuando aparecen los síntomas

 Sindrome de medula anclada

o Aparición a los 5 o 6 años
o Causa: crecimiento longitudinal del niño
o Síntomas: regresión neurológica
o Diagnóstico: RMI
o Tratamiento quirúrgico,desanclaje de la médula

 Presencia de deformidades /alteraciones ortopédicas

CLASIFICACIÓN S/ NIVEL FUNCIONANTE

Grupo Nivel Capacidad funcional

0. Flexo/ext. de tronco D8/12 Equilibrio de tronco en sentado
TORÁCICO
I. Flexo/add. de cadera L1/L3 Flexión activa de cadera
L. SUPERIOR
II. Ext. de rodilla L4/S1 Traba rodilla de pie
L-MEDIO
III. Flexo plantar de pie S1/S2 Se para en puntas de pie
SACRO
IV. Sin plejía de MMII S2/S4 Sólo incontinencia esfinteriana
MOTOR NORMAL

PRESENCIA DE DEFORMIDADES
Pies

Sóleo y gemelos (-) / calcáneo valgo o varo, talo varo o talo valgo
Tibial ant.(+)

Tibial anterior y eversores (-) Equino varo

Acción lúmbrica sin oposición Flexión metatarsofalángica
otras Pie cavo, plano, equino con flexión MTF y TMT, flexión
anterior de pie.

Rodillas

Acción del sartorio sin oposición M I en flexión, Deformidad en flexión

abducción y rotación externa

Flexión y abducción de cadera sin oposición Deformidad en flexión

Acción del cuadriceps sin oposición Deformidad en hiperextensión / recurvatum

Columna vertebral

Contractura flexora de la cadera (en niveles altos) Lordosis lumbar aumentada

Desequilibrio de la musculatura espinal / disbalance de Escoliosis
valores / luxación de cadera unilateral / oblicuidad
pélvica

Caderas

Plejía de MMII + posición de MMII en flexión, Deformidad en flexión, abducción y rotación externa
abducción y rotación externa (rana)

Flexión y abducción sin oposición Lux. de cadera / def. en flexión y abducción.

Psoas F sin glúteo ó Add F sin glúteo medio La cadera se abduce y sube

EQUIPO TERAPÉUTICO Y SUS FUNCIONES

 Especialista en rehabilitación
 Consultores médicos (pediatra, o y t, neurocirujano, urólogo, cirujano plástico, oftalmólogo
 Kinesiólogo
 Terapista ocupacional
 Fonoaudióloga
 Psicólogo
 Psicopedagoga
 Servicio social
 Recreación y deportes
 Docentes de la escuela
BASES DEL TRATAMIENTO

1. Derivación temprana
2. Evaluación correcta
3. Planificar estrategia de abordaje

PRIMER AGENTE TERAPEUTICO  LA MADRE (O SUSTITUTO)

TRATAMIENTO - ABORDAJE

1. Área afectiva (vínculo con terapeuta y flia)

2. Área cognitiva (esquema corporal, lenguaje, percepción)
3. Área física (reforzar pauta adquirida y pasar a la siguiente, reeducación motora sensitiva y
funcional)
4. Área social (juego funcional, simbólico y de construcción)

TRATAMIENTO - MOMENTO DE INICIACIÓN

 Neonato
 De los 3 meses a los 24 meses
 A partir de los 3 años

NEONATO:
OBJETIVOS DE TTO

1. Reestablecer vínculo madre/hijo

2. Estimulación de pautas madurativas
3. Mantener trofismo
4. Mejorar trastornos vasomotores
5. Mantener equilibrio fosfocálcico

PLAN DE TTO

1. Movilidad articular
2. Uso de equipamiento transitorio blando
3. Trabajar posturas básicas hasta los tres meses
4. Entrenar al familiar responsable

DE LOS 3 A LOS 24 MESES:

 Para conseguir la bipedestación y la marcha

(La maduración del SNC es céfalo caudal)

Tres controles:
1.Control cefálico
2.Control de tronco
3.Control pelviano

 Estimulación psicomotriz
 Fortalecimiento de tronco
 Desplazamiento: gateo, uso de patineta,
 Manejo del cuerpo en el espacio
 Equilibrio de tronco estático y dinámico
 Bipedestación en bipedestador
 Uso de equipamiento ortésico
 Premarcha y marcha

A PARTIR DE LOS 3 AÑOS

Entrenar en el uso de reciprocador destrabado y posteriormente con ortesis largas con tensor glúteo y
asistencia de andador con ruedas delanteras

ETAPA ESCOLAR = CONTROLES PERIÓDICOS Y PREVENIR COMPLICACIONES

 1. Definición del tipo de deambulación:
 En silla de ruedas
 En silla para d. comunitario con marcha domiciliaria
 Marcha comunitaria con equipamiento
 Marcha independiente
2. Lograr el mayor nivel de independencia
3. Control de la escoliosis (presente entre el 50 y el 100% de los casos según el nivel)
4. Prevención de deformidades en MMII
5. Prevención de UPP
6. Control de vejiga e intestino neurógenos

ADOLESCENCIA = ETAPA DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

• Seguimiento de la escoliosis
•Correcciones de deformidades en MMII
•Manejo del sobrepeso
•Reparación de lesiones de piel
•Control de vejiga e intestino neurógenos

TRATAMIENTO: ALGUNAS CONSIDERACIONES

 Los niveles altos no gatean, se mueven con abdominales y cuadrado lumbar . reptan

 Nivel bajo logra gateo, mejor condición para equipamiento de marcha. Para equipar se debe
respetar la maduración del niño.

 Alrededor de los 2 años comienza la etapa de deambulador, a los 3 / 4 años perdió el interés y es
más difícil propiciar la marcha

 Las alineaciones quirúrgicas alrededor de los 20 a 22 meses, cuando esté cerca de la

bipedestación

TRATAMIENTO: PENSANDO EN LA MARCHA

 Reacciones de enderezamiento
 Equilibrio de tronco, control de cinturas
 Reacciones defensivas
 Coordinación de sinergias motoras, patrones cruzados en decúbito supino o en sentado (por la
alteración sensitiva)
 Estimulación propioceptiva distal (golpeteo en planta de pies)

OBJETIVOS DE LA MARCHA

1. Favorece la socialización del niño

2. Mejora la integración escolar
3. Disminuye el riesgo de obesidad
4. Mejora el drenaje de las vías urinarias
5. Mejora el tránsito intestinal
6. Disminuye el desarrollo de la osteoporosis
7. Favorece la propiocepción

EQUIPAMIENTO ORTÉSICO

 USO: desalineación o deformidad articular reductible

 FUNCIÓN:
o Prevenir deformidades
o Soporte mecánico
o Alineación articular
o Favorecer la función.
 TIPOS SEGÚN GRADO FUNCIONAL
o Floor reaction
o Ortesis con apoyo patelar
o Ortesis con twister
o Ortesis con barras telescópicas
o Ortesis largas doble barra con / sin cinturón
o Reciprocador
o Corsé TLSO
 o Valvas cortas de material termomoldeable

CIRUGIA Y REHABILITACIÓN

Objetivos:
 Alineación de segmentos para
o equipamiento funcional
o Higiene y confort
o Mejorar patrón de marcha
o Mejorar función
o Correctivas (en desalineaciones de raquis)

MMC

APARATO URINARIO
 Estudios ecografía, cistografía, urodinamia, laboratorio
 Presencia de malformaciones en riñones , uréteres
 Funcionalidad renal
 Infecciones urinarias
 Reflujo urinario

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

1. Nivel neurológico
2. Tipo de deambulación esperable
3. Propuesta terapéutica
4. Asistencias mecánicas en la premarcha y marcha
5. Recreación y deportes
6. Mantenimiento y control

GRUPO I D8/D12 (PARAPLEJIA FLÁCCIDA)

 Marcha comunitaria . marcha doméstica(+/- 10 años)

 Estimulación de pautas y ABC
 Equipamiento:

1.Pasivo: valvas de reposo largas unidas

2.Activo: TLSO, ortesis largas, reciprocador
3.Asistencia: andador, muletas , bastones antebraquiales )

 Cercano a los tres años: natación terapéutica (desplazamientos, coordinación respiratoria)

 Independencia en ABC: cambio de pañales, autocaterismo
 Control cada 6 meses

GRUPO II L1/L3 (PARAPARESIA FLÁCCIDA)

 Marcha comunitaria
 Logran bipedestar alrededor de los 18 meses
 Equipo: pasivo ídem grupo I, activo: ortesis largas sin cinturón. Asistencia bastones o muletas

GRUPO III L4/L5

 Marcha comunitaria, toda la vida
 Logran bipedestar a los 14 meses
 Ingreso a la escuela totalmente independientes
 Equipo: valvas cortas de reposo nocturno, 1º ortesis largas luego cortas. Muletas , luego bastones

GRUPO IV (FLEXO PLANTAR DE PIE)

 Marcha alrededor de los 12/13 meses

 No requieren tratamiento
 Controles médicos periódicos.