HISTORIA CLINICA DENTAL Y FICHA DE IDENTIFICACION.

FECHA__/__/__

Nombre: ___________________________________________ Edad: ___________________

Masculino __ Femenino__ Dirección: ____________________________________________

Lugar de nacimiento: ______________________ Fecha de nacimiento: ________________

Teléfono Hab._________________ Cel.______________ Ofic.________________________

Motivo de la consulta__________________________________________________________

SI NO SI NO
¿Está usted bajo tratamiento médico? Sufre o ha sufrido de:
¿Toma actualmente algún medicamento? Enfermedades venéreas
¿Le han practicado alguna cirugía? Problemas de corazón
¿Ha consumido o consume drogas? hepatitis
A presentado reacción alérgica a: Fiebre reumática
-penicilina asma
-anestesia diabetes
-aspirina, yodo Ulcera gástrica
- otros tiroides
¿Sufre de tensión arterial? ¿Ha tenido limitación para abrir o
cerrar la boca?
-Alta ¿Siente ruidos en la mandíbula al abrir
o cerrar la boca?
-Baja ¿Sufre de herpes o aftas recurrentes?
¿Sangra excesivamente al cortarse? Presenta alguno de los siguientes
hábitos:
¿Padece o ha padecido problemas -morderse uñas o labios
sanguíneos?
-anemia, leucemia, hemofilia déficit vit. K ¿Fuma? ¿Cuántos?
¿Es usted V.I.H positivo? ¿Consume alimentos cítricos?
¿Toma algún medicamento retroviral? ¿Muerde objetos con los dientes?
¿Está usted embarazada? Aprieta los dientes
¿Está tomando actualmente pastillas Respirador bucal
anticonceptivas?
EXAMEN CLINICO INTRABUCAL.

Carrillos: ______________ Mucosa:______________ Encías:_______________ Lengua:____________ Paladar:___________

EXAMENEN COMPLEMENTARIOS:

RX: TENSION ARTERIAL:_______________

 Panorámica ____
 Periapical: ____
 Oclusal: ____

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________
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SIMBOLOGIA:

CARIES:
DIENTE AUSENTE:
DIENTE A EXTRAER:
OBTURACION:
CORONA:
PROTESIS FIJA:
PROTESIS REMOVIBLE:
PARADONTOSIS:

PROTESIS REMOVIBLE:
PARADONTOSIS:
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

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Doy fe que la información suministrada es verídica y autorizo al doctor a realizar los tratamientos pertinentes.

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Firma del paciente

FECHA NOTAS DE EVOLUCION
CONTROL DE PAGOS

FECHA CONCEPTO COSTO ABONO RESTO/SALDO RECIBIO ENTREGA