BAB III

STATUS PASIEN DAN FOLLOW UP

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama lengkap : An. N
Anak Ke :2
Umur : 18 bulan (1 tahun 6 bulan)
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah/Ibu : WR
Alamat : Kuok
No. MR : 121621
Tanggal Masuk : Rabu, 16 September 2015
Tanggal Keluar : Selasa, 22 September 2015
Keadaan Pulang : Tampak sehat
Alloanamnesis : Ibu pasien

39
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Batuk sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang anak datang diantar kedua orangtuanya ke RSUD Bangkinang

dengan keluhan batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk hilang timbul, batuk
berdahak. Keluhan disertai nafsu makan yang menurun dan penurunan berat
badan. Keluhan demam, sesak nafas dan keringat malam hari disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan batuk dan penurunan berat badan dirasakan sejak usia 1 tahun.
Keluhan sudah pernah diobati ke puskesmas, keluhan berkurang dan kambuh
lagi. Selain itu keluhan penurunan berat badan juga pernah dikeluhkan di
posyandu, kemudian pihak posyandu melakukan kunjungan rutin kerumah
untuk memantau perkembangan berat badan. 10 bulan yang lalu anak mulai
mengalami penurunan nafsu makan dan mengeluhkan batuk diobati ke
puskesmas, batuk tidak sembuh namun batuk tidak terlalu sering lagi, saat itu
berat badan anak 8,5 Kg.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat Kehamilan Ibu :

 Pemeriksaan Kehamilan (ANC) : Ibu melakukan pemeriksaan

kehamilan pada trimester 1, trimester 2 dan trimester 3 di puskesmas.
 Tindakan Selama Kehamilan :-
 Lama Hamil (usia gestasi) : Aterm (38 minggu)

40
Riwayat Persalinan :

Lahir normal ditolong oleh dokter di Puskesmas dengan berat lahir 2800 gram.

Riwayat Makanan dan Minuman Anak :

ASI (sampai 18 bulan), Buah biskuit (umur > 6 bulan), Susu formula (umur 12
bulan).

Riwayat Imunisasi :
Imunisasi tidak lengkap. Hanya pernah imunisasi BCG pada usia 1 bulan.

Riwayat Tumbuh dan Kembang :

Sampai saat ini anak belum mampu duduk sendiri.

Pemeriksaan Fisik :
- Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
BB : 6 kg
Vital sign : RR = 48 x/menit
N = - x/menit
T = 37 oC
TD = -
Kepala : Ubun-ubun cekung (-),
Mata = konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
cekung (+/+)
Hidung = sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

41
 Mulut = Tonsil (T1/T1)
Thorax : Inspeksi = gerakan dinding dada simetris
Palpasi = Vokal fremitus kanan : kiri
Perkusi = Sonor kanan : kiri
Auskultasi = Vesikuler, Rhonki (+/-), Wheezing (-/)
Jantung : Inspeksi = ictus cordis terlihat
Palpasi = ictus cordis teraba di SIC 5
Perkusi = batas jantung DBN
Auskultasi = Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi = Perut tampak datar
Palpasi = nyeri tekan (-)
Perkusi = Tympani
Auskultasi = Bising usus DBN (+)
Ekstremitas : Edema (-), baggy pants (+), panjang LiLA 11 cm.

Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah : Hb = 10.4 gr%
Ht = 28.9 %
Leukosit = 15.300/mm3
Trombosit = 557.000/mm3
Hitung jenis = Eosinofil 5%, Basofil 0%, Netrofil
Stab 4%, Netrofil segmen 34%,
Limfosit 50%, Monosit 7%.
Diagnosis kerja : Kekurangan Energi Protein tipe Marasmus dan
bronkopneumonia
Diagnosis banding :-

42
Penatalaksanaan :
1. Medikamentosa
- Oksigen (-)
- IVFD D5% 10 tpm makro
- Ceftriaxone IV 2 x 300 mg
- Kloramfenikol IV 2 x 150 mg
- Peroral : Vitamin A 200.000 SI 1/2/7/mau pulang
2. Dietetik
- MLTKTP (Makanan Lunak Tinggi Kalori Tinggi Protein)
- Kalori 600 kkal
- Protein 24 kkal
- Makanan bubur + susu
3. Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya
- Menjaga higienitas dan sanitasi
- Meminta ibunya memasak makanan yang lezat dan bergizi untuk
merangsang nafsu makan anak

Prognosis :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
As sanationam : dubia ad malam.

III. FOLLOW UP

Tanggal Subject Objective Assesment Treatment

Hari 2. Demam (-), batuk N = 84 x/menit KEP gizi 1. IVFD D5 % 10
(+), nafsu makan buruk tipe tetes/menit
Kamis, RR = 36 x/menit
menurun (+), Marasmus
17/09- 2. Inj. Ceftriaxone 2

43
2015. mencret (-) T = 37 oC x 30 mg IV
BB = 6,1 kg 3. Inj.
Kloramfenikol 2 x
Mata = cekung
150 mg
(+/+)
4. Rontgen Thorax
Ekstremitas =
PA
baggy pants (+),
edema (-). 5. Nebulizer/4 jam =
4 cc Nacl,
Parbivent 1 amp.
6. Peoral = Vitamin
A 200.000 SI.
Hari 3. Demam (+), nafsu N = 96 x/menit KEP gizi 1. IVFD RL : D5%
makan menurun, buruk tipe 10 tetes/menit
Jumat, RR = 34 x/menit
mencret (-) Marasmus
18/09- 2. Inj. Ceftriaxone 2
T = 37,8 oC
2015 x 300 mg
Mata = cekung (-/-)
3. Inj.
Kloramfenikol 2 x
150 mg
4. Nebulizer 4x/hari
(Parbivent 1 amp
+ Nacl)
Hari 4. Batuk sudah TD = 100/70 KEP gizi 1. IVFD D5% 10
berkurang, mmHg buruk tipe tetes/menit.
Sabtu,
demam (-), nafsu Marasmus.
19/09- N = 76 x/menit 2. Inj. Ceftriaxone
makan menurun
2015 2 x 300 mg.
(+), mencret (-) RR = 34 x/menit
3. Inj.
T = 37,5oC
Kloramfenikol 2
BB = 6,1 kg x 150 mg.

Mata = cekung (-) 4. Nebulizer/6 jam

4x/hari (Nacl 4
Thorax = cc + Porbivent 1
- Jantung = dbn ampul).

- Paru = Rhonci (- 5. Vit A 1/2/7/mau

/-), vesikuler pulang
(+/+)

44
 Ekstremitas =
- Akral hangat
- CRT < 2 detik
- Edema (-)
- Baggy pants (+)
Hari 5. Batuk (+), demam N = 120 x/menit KEP gizi 1. IVFD D5% 10
(+), nafsu makan buruk tipe tetes/menit.
Minggu, RR = 24 x/menit
menurun (+), Marasmus
20/09- 2. Inj.
mencret (-) T = 37,9 oC
2015 Ceftriaxone 2 x 300
Mata cekung (+/+) mg.

Baggy pants (+) 3. Inj.

Kloramfenikol 2 x
150 mg.
4. Nebulizer/6
jam 4x/hari (Nacl 4
cc + Porbivent 1
ampul).
Hari 6. Batuk (+), demam N = 84 x/menit KEP gizi 1. IVFD D5% 10
(-), nafsu makan buruk tipe tetes/menit.
Senin, RR = 32 x/menit
menurun (+), Marasmus
21/09- 2. Inj. Ceftriaxone 2
mencret (-) T = 36,9 oC
2015 x 300 mg.
Mata cekung (+/+)
3. Inj. Kloramfenikol
Baggy pants (+) 2 x 150 mg.

Pemeriksaan 4. Nebulizer/6 jam

penunjang :
- Hb = 9,3
gr%
- Leukosit =
8.900/mm3
- Ht = 25.9 %
- Trombosit =
474.000
mm3

45
 Diff. Count
- Eosinofil 3%
- Basofil 0%
- Netrofil
Stab. 6%
- Netrofil
Segmen 33%
- Limfosit
50%
- Monosit 8%
Hari 7. Batuk (+), demam N = 90 x/menit KEP gizi 1. IVFD D5% 10
(-), nafsu makan buruk tipe tetes/menit.
Selasa, RR = 24 x/menit
menurun (+), Marasmus
22/09- 2. Inj. Ceftriaxone 2
mencret (-) BB = 6,1 kg
2015 x 300 mg.
T = 36,8oC
3. Inj. Kloramfenikol
BB = 6,1 kg 2 x 150 mg.
4. Nebulizer/6 jam

Pasien dipulangkan
Obat oral:
Cotrimoxazole 2 x
120 mg

46