No Form: 03

JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas II Purwokerto Utara
Nama Ruang : Ruang Poli Gigi
Kode ruangan : R- 06
Lokasi :
Bulan:
Item yang Hari ke-
No Standar P/A
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai
kotoran A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
4 Langit2 Bersih
A
P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
6 Dental Unit Bersih, Tdk berdebu
A
P
7 Sterilisator Bersih,berfungsi
A
P
8 Etalase Bersih, Tdk berdebu
A
P
9 Lemari/Rak Bersih, Tdk berdebu
A
P
10 Wastafel Bersih, Berfungsi
A
Bersih,Sampah P
11 Tempat Sampah
diambil setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja
 Tohid Riana wulandari
NIP.196301011985111001 NIP.197006171992032004
 Form : 01
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas II Purwokerto Utara Puskesmas I Cilongo

Nama Ruang : Pendaftaran Nama Ruang

Kode ruangan : R-01 Kode ruangan
Lokasi : Lt 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No Standar P/A No
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Petugas Ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Cleaning Service
Bersih, Tidak P
2 Kursi 2
Berdebu A
Bersih, Tidak P
3 Kaca Jendela 3
Berdebu A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
Bersih,Sampah P
5 Tempat sampah 5
diambil setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Aktual OK A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh
Penanggung Jawab Diperiksa Oleh
Lingkungan Kerja Petugas Ruangan

Tohid Sodikun
NIP.196301011985111001 NIP.196810042008012020
 No Form: 02
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas II Purwokerto Utara Puskesmas I Cilongok

Nama Ruang : Ruang Poli Umum Nama Ruang

Kode ruangan : R- 02 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No Standar P/A No
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Cleaning service
P
2 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran 2
A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu 5
 5 Kursi Bersih, Tdk berdebu 5
A
P
6 Bed pasien Bersih, Tdk berdebu 6
A
P
7 Etalase Bersih, Tdk berdebu 7
A
P
8 Lemari/Rak Bersih, Tdk berdebu 8
A
P
9 Wastafel Bersih, Berfungsi 9
A
Bersih,Sampah diambil P
10 Tempat Sampah 10
setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Tohid Aji sampuno

NIP.196301011985111001 NIP.197404172006041015

No Form: 03

JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas II Purwokerto Utara Puskesmas I Cilongok

Nama Ruang : Ruang Poli Gigi Nama Ruang
Kode ruangan : R- 03 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Lokasi
Item yang Hari ke-
No Standar P/A No
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Cleaning service
P
2 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran 2
A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
 P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu 5
A
P
6 Dental Unit Bersih, Tdk berdebu 6
A
P
7 Sterilisator Bersih,berfungsi 7
A
P
8 Etalase Bersih, Tdk berdebu 8
A
P
9 Lemari/Rak Bersih, Tdk berdebu 9
A
P
10 Wastafel Bersih, Berfungsi 10
A
Bersih,Sampah diambil P
11 Tempat Sampah 11
setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
 Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Tohid Riana wulandari

NIP.196301011985111001 NIP.197006171990032004

No Form: 04
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas II Purwokerto Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang KIA Nama Ruang
Kode ruangan : R- 04 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No Standar P/A No
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Cleaning service
P
2 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran 2
A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu 5
A
P
6 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu 6
A
P
7 Etalase Bersih, Tdk berdebu 7
A
P
8 Rak Bersih, Tdk berdebu 8
A
P
9 Troly Bersih, Tdk berdebu 9
A
p
10 Wastafel Bersih, Berfungsi 10
A
Bersih,Sampah diambil P
11 Tempat Sampah 11
setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
 = sedang dalam perbaikan
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Tohid Tuti Supriatiningsih

NIP.196301011985111001

No Form: 05
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas II Purwokerto Utara Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Apotek Nama Ruang
Kode ruangan : R- 05 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No Standar P/A No
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Cleaning service
P
2 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran 2
A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu 5
A
P
7 Etalase Bersih, Tdk berdebu 7
A
P
8 Lemari Bersih, Tdk berdebu 8
A
Bersih,Sampah diambil P
9 Tempat Sampah 9
setiap sore A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

 R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Tohid Sri wdyarsih

NIP.196301011985111001 NIP. 196803231989032 007

No Form: 06
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas II Purwokerto Utara Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Gudang Farmasi Nama Ruang
Kode ruangan : R- 06 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No Standar P/A No
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Cleaning service
P
2 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran 2
A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
5 Lemari Bersih, Tdk berdebu 5
A
Bersih, Sampah diambil P
6 Tempat Sampah 6
setiap sore A
P
7 Tatakan/Alas Bersih, Tdk berdebu 7
A
Pemeriksaan
Ruangan
Kualitas Fisik
P
8 Suhu Ruangan 22-27 C 8
A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

 R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Tohid Wachyu wulandari

NIP.196301011985111001

No Form: 07
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang TB Nama Ruang
Kode ruangan : R- 07 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No Standar P/A No
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Cleaning service
P
2 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran 2
A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu 5
A
P
6 Bed Pasien Bersih, Tdk berdebu 6
A
P
7 Etalase Bersih, Tdk berdebu 7
A
P
8 Wastafel Bersih, Berfungsi 8
A
P
9 Bed Side Cabinet Bersih, Tdk berdebu 9
A
Sampah diambil setiap P
11 Tempat Sampah 11
sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
 = Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Ika Susilowati

NIP.196601251987032006 NIP.198904142011012008

No Form: 08
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas II Purwokerto Utara Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Tunggu Pasien Nama Ruang
Kode ruangan : R- 08 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan:
Item Hari ke-
No Standar P/A No
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai 1
kotoran A
P
2 Langit2 Bersih 2
A
Papan P
3 Bersih 3
Pengumuman A
P
4 Kursi Bersih, Tdk berdebu 4
A
Bersih,diambil setiap P
5 Tempat Sampah 5
sore A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning
 OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Tohid Supeno
NIP.196301011985111001 NIP.196408212007011008

No Form: 09
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Puskesmas II Purwokerto Utara Nama Ruang
Nama Ruang : Ruang Imunisasi Kode ruangan
Kode ruangan : R- 09 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan:
Item yang Hari ke-
No Standar P/A No
dibersihkan 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Cleaning service
P 1
2 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran 2
A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu 5
A
P
6 Bed Pasien Bersih, Tdk berdebu 6
A
P
7 Cold Chain Bersih, Berfungsi 7
A
P
8 Wastafel Bersih, Berfungsi 8
A
P
9 Rak Arsip Bersih, Tdk berdebu 9
A
P
10 Bed Side Cabinet Bersih, Tdk berdebu 10
A
Bersih,Sampah diambil P
11 Tempat Sampah 11
setiap sore
 Bersih,Sampah diambil
11 Tempat Sampah 11
setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Tohid Baniyah

NIP.196301011985111001 NIP.197806072008012011

No Form: 10
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Radiologi Nama Ruang
Kode ruangan : R- 10 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi A 1
Cleaning service
P
Bersih, Tdk ada
2 Lantai A 2
kotoran
P
Bersih, Tidak
3 Kursi A 3
Berdebu
P
4 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 4
P
5 Langit2 Bersih A 5
6 Bersih , Tidak P 6
Bed Pasien A
Berdebu
Bersih, diambil P
7 Tempat Sampah A 7
setiap sore
verifikator
 verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Dyah Haryani

NIP.196601251987032006 NIP.198803152011012006

No Form: 11
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Kamar Mandi Ruang Radiologi Nama Ruang
Kode ruangan : R- 11 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai 1
kotoran A
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 2
A
P
3 Langit2 Bersih 3
A
P
4 Gayung Bersih 4
A
P
5 Ember Bersih 5
A
 verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 12
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang IGD Nama Ruang
Kode ruangan : R- 12 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A 1
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai
kotoran A 2
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 3
P
4 Langit2 Bersih
A 4
P
5 Bed Side Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A 5
 P
6 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A 6
P
7 Kursi Bersih, Tdk berdebu
A 7
Bersih, Diambil setiap P
8 Tempat Sampah
sore A 8

verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 13
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Jaga Perawat Nama Ruang
Kode ruangan : R- 13 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No dibersihkan
Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A 1
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai
kotoran A 2
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 3
P
4 Langit2 Bersih
A 4
 P
4 Bed Bersih, Tdk berdebu
A 4
P
5 Bed Side Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A 5
Bersih, Diambil P
6 Tempat Sampah
setiap sore A 6

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 14
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Bersalin Nama Ruang
Kode ruangan : R- 14 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No Standar P/A No
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Cleaning service
P
2 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran 2
A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
 P
5 Bed Side Cabinet Bersih, Tdk berdebu 5
A
P
6 Bed Pasien Bersih, Tdk berdebu 6
A
P
7 Etalase/Rak Bersih, Tdk berdebu 7
A
P
8 Kursi Bersih, Tdk berdebu 8
A
P
9 Sterilisator Bersih, Berfungsi 9
A
P
10 Wastafel Bersih, Berfungsi 10
A
Bersih, Diambil setiap P
11 Tempat Sampah 11
sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 15
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongok

Nama Ruang : Ruang Neonatal Nama Ruang

Kode ruangan : R- 15 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No Standar P/A No
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai 1
kotoran A
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 2
 P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
3 Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu A 3
P
4 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu A 4
P
5 Bok Bayi Bersih, Tdk berdebu A 5
P
6 Inkubator Bersih, Berfungsi A 6
P
7 Wastafel Bersih, Berfungsi A 7
Bersih, Diambil setiap P
8 Tempat Sampah 8
sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 16
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Nifas 1 Nama Ruang
Kode ruangan : R- 16 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No Standar P/A No
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai 1
kotoran
 Bersih, Tdk ada
1 Lantai 1
kotoran A
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 2
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
3 Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu 3
A
P
4 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu 4
A
Bersih, diambil setiap P
5 Tempat Sampah 5
sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 17
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Nifas 2 Nama Ruang
Kode ruangan : R- 17 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
 Item Hari ke-
No Standar P/A No
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai 1
kotoran A
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 2
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
3 Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu 3
A
P
4 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu 4
A
Bersih, diambil setiap P
5 Tempat Sampah 5
sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 18

JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Konseling Nama Ruang
Kode ruangan : R- 18 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No Standar P/A No
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi A 1
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai 2
kotoran A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 3
P
4 Langit2 Bersih 4
A
Bersih, Tidak P
5 Kursi 5
Berdebu A
P
6 Rak Arsip Bersih, Tdk berdebu A 6
P
7 Wastafel Bersih, Berfungsi A 7
Bersih, Diambil P
8 Tempat Sampah 8
setiap sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 19
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Ruang Laborat Kode ruangan
Kode ruangan : R- 19 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
 Item Hari ke-
No Standar P/A No
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai 2
kotoran A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
5 Wastafel Bersih, Berfungsi 5
A
Bersih , Tidak P
6 Lemari/Rak Arsip 6
Berdebu A
P
7 Kursi Bersih, Tdk berdebu 7
A
Bersih, Diambil setiap P
8 Tempat Sampah 8
sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Ika Noviyaningsih

NIP.196601251987032006 NIP.198511202010012027

No Form: 20
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Dapur Kode ruangan
Kode ruangan : R- 20 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No Standar P/A No
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning Service
P
1 Meja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai 2
kotoran A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
5 Wastafel Bersih, Berfungsi 5
A
P
6 Kursi Bersih, Tdk berdebu 6
A
Bersih,Diambil setiap P
7 Tempat Sampah 7
sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan Dibuat Oleh

Penanggung Jawab Diperiksa Oleh
Lingkungan Kerja Petugas Ruangan

Sri Marheni Desti Nofita Sari

NIP.196601251987032006 NIP.198812162010012010

No Form: 21
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Spool Hoek Kode ruangan
Kode ruangan : R- 21 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihka Standar P/A No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai 1
kotoran A
Bersih, Tdk ada P
2 Kaca 2
kotoran A
P
3 Langit2 Bersih 3
A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006
 No Form: 22
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Ruang Ka Pkm Kode ruangan
Kode ruangan : R- 22 Lokasi
Lokasi : Lantai 2 Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No dibersihkan
Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A 1
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai kotoran A 2
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 3
P
4 Langit2 Bersih
A 4
P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu
A 5
P
7 Rak Arsip Bersih, Tdk berdebu
A 7
Bersih, Sampah P
8 Tempat Sampah
diambil setiap sore A 8

verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Titi Suryati

NIP.196601251987032006 NIP.196601111986032008
 No Form: 23
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Tata Usaha Nama Ruang
Kode ruangan : R- 23 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 2 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No dibersihkan
Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi A 1
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai kotoran A 2
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 3
P
4 Langit2 Bersih A 4
P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu A 5
P
7 Rak Arsip Bersih, Tdk berdebu A 7
P
8 Lemari Bersih, Tdk berdebu A 8
Sampah diambil P
9 Tempat Sampah setiap sore A 9

verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Titi Suryati

 NIP.196601251987032006 NIP.196601111986032008

No Form: 24
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Aula Nama Ruang
Kode ruangan : R- 24 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 2 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning Service
P
1 Meja Rapat Bersih, Tertata Rapi 1
A
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai 2
kotoran A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
Bersih, Tdk P
5 Kursi 5
berdebu A
Bersih, Sampah P
6 Tempat Sampah 6
diambil setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja
 Sri Marheni Titi Suryati
NIP.196601251987032006 NIP.196601111986032008

No Form: 25
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Mushola Nama Ruang
Kode ruangan : R- 25 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 2 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
P
Bersih, Tdk ada
1 Lantai 1
kotoran A
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 2
A
P
3 Langit2 Bersih 3
A
P
4 Peralatan sholat Bersih 4
A
Bersih, Tidak P
5 Karpet 5
berdebu A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
 Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 26
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Ruang Tunggu Tamu Kode ruangan
Kode ruangan : R- 26 Lokasi
Lokasi : Lantai 2 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
Bersih, Tdk P
1 Kursi 1
Berdebu A
Bersih, Tdk adaP
2 Lantai 2
kotoran A
P
3 Kaca jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
Bersih, diambil P
5 Tempat Sampah 5
setiap sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

 Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 27
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi Karyawan Pria Kode ruangan
Kode ruangan : R- 27 Lokasi
Lokasi : Lantai 2 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai A 1
kotoran
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 2
P
3 Langit2 Bersih A 3
P
4 Gayung Bersih A 4
P
5 Ember Bersih A 5
P
6 Wastafel Bersih, Berfungsi A 6

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
 = sedang dalam perbaikan
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 28
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi Karyawan Wanita Kode ruangan
Kode ruangan : R- 28 Lokasi
Lokasi : Lantai 2 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai A 1
kotoran
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 2
P
3 Langit2 Bersih A 3
P
4 Gayung Bersih A 4
P
5 Ember Bersih A 5
P
6 Wastafel Bersih, Berfungsi A 6

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

 R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 29
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi Karyawan Pria Kode ruangan
Kode ruangan : R- 29 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai A 1
kotoran
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 2
P
3 Langit2 Bersih A 3
P
4 Gayung Bersih A 4
P
5 Ember Bersih A 5
P
6 Wastafel Bersih, Berfungsi A 6

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning
 OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 30
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi Karyawan Wanita Kode ruangan
Kode ruangan : R- 30 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai A 1
kotoran
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 2
P
3 Langit2 Bersih A 3
P
4 Gayung Bersih A 4
P
5 Ember Bersih A 5
P
6 Wastafel Bersih, Berfungsi A 6

verifikator

keterangan
 Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 31
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi Pasien Rawat Jalan Kode ruangan
Kode ruangan : R- 31 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai A 1
kotoran
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 2
P
3 Langit2 Bersih A 3
P
4 Gayung Bersih A 4
P
5 Ember Bersih A 5
P
6 Wastafel Bersih, Berfungsi A 6

verifikator

keterangan
 Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 32
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi Pasien Rawat Inap Kode ruangan
Kode ruangan : R- 32 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai A 1
kotoran
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 2
P
3 Langit2 Bersih A 3
P
4 Gayung Bersih A 4
P
5 Ember Bersih A 5
P
6 Wastafel Bersih, Berfungsi A 6

verifikator

keterangan
 keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 33
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi Pasien Rawat Inap Kode ruangan
Kode ruangan : R- 33 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai A 1
kotoran
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 2
P
3 Langit2 Bersih A 3
P
4 Gayung Bersih A 4
P
5 Ember Bersih A 5
P
6 Wastafel Bersih, Berfungsi A 6

verifikator
 verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 34
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi Pasien Rawat Inap Kode ruangan
Kode ruangan : R- 34 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai A 1
kotoran
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 2
P
3 Langit2 Bersih A 3
P
4 Gayung Bersih A 4
P
5 Ember Bersih 5
 5 Ember Bersih A 5
P
6 Wastafel Bersih, Berfungsi A 6

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 35
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi UGD Kode ruangan
Kode ruangan : R- 35 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai A 1
kotoran
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 2
P
3 Langit2 Bersih A 3
P
4 Gayung Bersih A 4
 P
5 Ember Bersih A 5
P
6 Wastafel Bersih, Berfungsi A 6

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 36
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Ruang Rekam Medik Kode ruangan
Kode ruangan : R- 36 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A 1
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai kotoran A 2
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 3
 P
4 Langit2 Bersih
A 4
P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu
A 5
P
6 Rak RM Bersih, Tdk berdebu
A 6
P
7 Lemari Bersih, Tdk berdebu
A 7
Sampah diambil P
8 Tempat Sampah
setiap sore A 8

verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuli Tri Antoro

NIP.196601251987032006 NIP. 19690725 200701 013

No Form: 37
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Ruang Kasir Kode ruangan
Kode ruangan : R- 37 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi A 1
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai 2
kotoran
 Bersih, Tdk ada
2 Lantai A 2
kotoran
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 3
P
4 Langit2 Bersih A 4
Bersih, Tdk P
5 Kursi A 5
berdebu
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Purwati

NIP.196601251987032006 NIP.196810042008012020

No Form:38
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang KB Nama Ruang
Kode ruangan : R- 38 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No dibersihkan Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A 1
Cleaning service
P
2 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran 2
 2 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 2
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 3
P
4 Langit2 Bersih
A 4
P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu
A 5
P
6 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A 6
P
7 Etalase Bersih, Tdk berdebu
A 7
P
8 Sterilisator Bersih, Berfungsi
A 8
p
9 Wastafel Bersih, Berfungsi
A 9
Bersih,Sampah diambil P
10 Tempat Sampah setiap sore A 10
verifikator
keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning
OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual
R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
= sedang dalam perbaikan
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Isnarniyati

NIP.196601251987032006 NIP.195805221979032003

No Form: 39
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang IGD VK Nama Ruang
Kode ruangan : R- 39 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan
Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
No
Petugas ruangan
P
1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi 1
 1 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A 1
Cleaning service
P
2 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 2
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 3
P
4 Langit2 Bersih
A 4
P
5 Kursi Bersih, Tdk berdebu
A 5
P
6 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A 6
P
7 Etalase Bersih, Tdk berdebu
A 7
P
8 Rak Bersih, Tdk berdebu
A 8
p
9 Wastafel Bersih, Berfungsi
A 9
Bersih,Sampah diambil P
10 Tempat Sampah
setiap sore A 10

verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 40
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Ranap-1 Nama Ruang
Kode ruangan : R- 40 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
 Item Hari ke-
No yangdibersihkan
Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 1
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 2
P
4 Langit2 Bersih
A 4
P
3 Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A 3
P
4 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A 4
Bersih, diambil setiap P
5 Tempat Sampah
sore A 5

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 41
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Ranap-2 Nama Ruang
Kode ruangan : R- 41 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan
Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 1
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 2
P
4 Langit2 Bersih
A 4
P
3 Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A 3
P
4 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A 4
Bersih, diambil setiap P
5 Tempat Sampah
sore A 5

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 42
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Ranap-3 Nama Ruang
Kode ruangan : R- 42 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan
Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 1
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 2
P
4 Langit2 Bersih
A 4
P
3 Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A 3
P
4 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A 4
Bersih, diambil setiap P
5 Tempat Sampah
sore A 5

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 43
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Ranap-4 Nama Ruang
Kode ruangan : R- 43 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan
Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 1
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 2
P
4 Langit2 Bersih
A 4
P
3 Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A 3
P
4 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A 4
Bersih, diambil setiap P
5 Tempat Sampah
sore A 5

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009
 No Form: 44
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Ranap-5 Nama Ruang
Kode ruangan : R- 44 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan
Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 1
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 2
P
4 Langit2 Bersih
A 4
P
3 Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A 3
P
4 Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A 4
Bersih, diambil setiap P
5 Tempat Sampah
sore A 5

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009
 No Form: 45
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Ruang jaga perawat Kode ruangan
Kode ruangan : R- 45 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 1
P
2 Kursi Bersih, Tdk berdebu
A 2
P
3 Meja Kerja Bersih, Tdk berdebu
A 3
P
4 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 4
P
5 Langit2 Bersih
A 5
P
6 Filling Kabinet Bersih, Tdk berdebu
A 6
P
7 Lemari/Loker Bersih, Tdk berdebu
A 7
Bersih, diambil setiap P
8 Tempat Sampah sore A 8
verifikator
keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning
OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual
R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
= sedang dalam perbaikan
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

 NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 46
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Ruang Klinik IMS Kode ruangan
Kode ruangan : R- 46 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke=
No Standar P/A No
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran 1
A
P
2 Kursi Bersih, Tdk berdebu 2
A
P
3 Meja Kerja Bersih, Tdk berdebu 3
A
P
4 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 4
A
P
5 Langit2 Bersih 5
A
P
6 Sterilisator Bersih, Berfungsi 6
A
P
7 Lemari/Loker Bersih, Tdk berdebu 7
A
P
8 Ginekolog Bersih, Tdk berdebu 8
A
P
9 Wastafel Bersih, Berfungsi 9
A
Bersih, diambil setiap P
10 Tempat Sampah 10
sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

 Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Martiana NS

NIP.196601251987032006 NIP.19730322 199301 2 001

No Form: 47
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi Pasien Rawat Inap Kode ruangan
Kode ruangan : R- 47 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 1
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 2
P
3 Langit2 Bersih
A 3
P
4 Gayung Bersih
A 4
P
5 Ember Bersih
A 5

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

 Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 48
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Kamar Mandi VK Nama Ruang
Kode ruangan : R- 48 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 1
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 2
P
3 Langit2 Bersih
A 3
P
4 Gayung Bersih
A 4
P
5 Ember Bersih
A 5

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
 = sedang dalam perbaikan
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 49
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi VK Kode ruangan
Kode ruangan : R- 49 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 1
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 2
P
3 Langit2 Bersih
A 3
P
4 Gayung Bersih
A 4
P
5 Ember Bersih
A 5

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning
 OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 50
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Kamar Mandi VK Kode ruangan
Kode ruangan : R- 50 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 1
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 2
P
3 Langit2 Bersih
A 3
P
4 Gayung Bersih
A 4
P
5 Ember Bersih
A 5

verifikator

keterangan
 Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 51
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Dapur RI Kode ruangan
Kode ruangan : R- 51 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No Standar P/A No
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning Service
P
1 Meja Bersih, Tertata Rapi 1
A
Bersih, Tdk ada P
2 Lantai 2
kotoran A
P
3 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 3
A
P
4 Langit2 Bersih 4
A
P
5 Wastafel Bersih, Berfungsi 5
A
P
6 Kursi Bersih, Tdk berdebu 6
A
Bersih,Diambil setiap P
7 Tempat Sampah 7
sore A
verifikator
 keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Desti Nofita Sari

NIP.196601251987032006 NIP.198812162010012010

No Form: 52
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Cuci Sprei Nama Ruang
Kode ruangan : R- 52 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
Bersih, Tdk ada
1 Lantai A 1
kotoran
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A 2
P
3 Langit2 Bersih A 3
P
4 Mesin Cuci Bersih A 4
Bersih, Tidak P
5 Tempat Sampah A 5
berdebu
verifikator

keterangan
 Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 53
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Ruang Mushola RI Kode ruangan
Kode ruangan : R- 53 Lokasi
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
P
Bersih, Tdk ada
1 Lantai 1
kotoran A
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 2
A
P
3 Langit2 Bersih 3
A
P
4 Peralatan sholat Bersih 4
A
Bersih, Tidak P
5 Karpet 5
berdebu
 Bersih, Tidak
5 Karpet 5
berdebu A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 54

JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang Sterilisator Nama Ruang
Kode ruangan : R- 54 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No Standar P/A No
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai 1
kotoran A
P
2 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam 2
A
P
3 Langit2 Bersih 3
A
P
4 Mesin Sterilisator Bersih 4
A
P
5 westafel Bersih, Tidak kotor 5
A
 verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 55
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Ruang jaga bidan Nama Ruang
Kode ruangan : R- 55 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item Hari ke-
No yangdibersihkan Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No
Cleaning service
P
1 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A 1
P
2 Kursi Bersih, Tdk berdebu
A 2
P
3 Meja Kerja Bersih, Tdk berdebu
A 3
P
4 Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A 4
P
5 Langit2 Bersih
A 5
P
6 Filling Kabinet Bersih, Tdk berdebu 6
 6 Filling Kabinet Bersih, Tdk berdebu
A 6
P
7 Lemari/Loker Bersih, Tdk berdebu
A 7
Bersih, diambil setiap P
8 Tempat Sampah sore A 8

verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 56
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Gudang RI Nama Ruang
Kode ruangan : R- 56 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016 Lokasi
Item Hari ke-
No yangdibersihka Standar P/A No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai 1
kotoran A
Bersih, Tdk ada P
2 Kaca 2
kotoran A
P
3 Langit2 Bersih 3
A
 verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 57
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongo
Puskesmas I Cilongok Nama Ruang
Nama Ruang : Ruang Linen bersih Kode ruangan
Kode ruangan : R- 57 Lokasi
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No Standar P/A No
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai 1
kotoran A
Bersih, Tdk ada P
2 Almari 2
kotoran
 Bersih, Tdk ada
2 Almari 2
kotoran A
P
3 Langit2 Bersih 3
A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 58
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok Puskesmas I Cilongo
Nama Ruang : Kamar jaga bidan Nama Ruang
Kode ruangan : R- 58 Kode ruangan
Lokasi : Lantai 1 Lokasi
Bulan: Juni 2016
Item yang Hari ke-
No Standar P/A No
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
1 Lantai 1
kotoran A
 Bersih, Tdk ada P
2 Bed 2
kotoran A
P
3 Langit2 Bersih 3
A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006
 Form : 01
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok

Nama Ruang : Pendaftaran

Kode ruangan : R-01
Lokasi : Lt 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas Ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning Service
Bersih, Tidak P
Kursi
Berdebu A
Bersih, Tidak P
Kaca Jendela
Berdebu A
P
Langit2 Bersih
A
Bersih,Sampah P
Tempat sampah
diambil setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Aktual OK A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh
Penanggung Jawab Diperiksa Oleh
Lingkungan Kerja Petugas Ruangan

Sri Marheni Gunawan Sutopo

NIP.196601251987032006 NIP.196810042008012020
 No Form: 02
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas I Cilongok

Nama Ruang : Ruang Poli Umum

Kode ruangan : R- 02
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
Standar P/A
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
 Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Bed pasien Bersih, Tdk berdebu
A
P
Etalase Bersih, Tdk berdebu
A
P
Lemari/Rak Bersih, Tdk berdebu
A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
Bersih,Sampah diambil P
Tempat Sampah
setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Taqwa Amarulloh

NIP.196601251987032006 NIP.197404172006041015

No Form: 03

JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Poli Gigi
Kode ruangan : R- 03
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
Standar P/A
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
 P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Dental Unit Bersih, Tdk berdebu
A
P
Sterilisator Bersih,berfungsi
A
P
Etalase Bersih, Tdk berdebu
A
P
Lemari/Rak Bersih, Tdk berdebu
A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
Bersih,Sampah diambil P
Tempat Sampah
setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
 Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Drg.Armistiyani

NIP.196601251987032006 NIP.19561216184032001

No Form: 04
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang KIA
Kode ruangan : R- 04
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
Standar P/A
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A
P
Etalase Bersih, Tdk berdebu
A
P
Rak Bersih, Tdk berdebu
A
P
Troly Bersih, Tdk berdebu
A
p
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
Bersih,Sampah diambil P
Tempat Sampah
setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
 = sedang dalam perbaikan
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Susiana W

NIP.196601251987032006 NIP.19771025 200801 2 011

No Form: 05
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Apotek
Kode ruangan : R- 05
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
Standar P/A
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Etalase Bersih, Tdk berdebu
A
P
Lemari Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih,Sampah diambil P
Tempat Sampah
setiap sore A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

 R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Sukesih

NIP.196601251987032006 NIP. 197705282011012002

No Form: 06
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Gudang Farmasi
Kode ruangan : R- 06
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
Standar P/A
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Lemari Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, Sampah diambil P
Tempat Sampah
setiap sore A
P
Tatakan/Alas Bersih, Tdk berdebu
A
Pemeriksaan
Ruangan
Kualitas Fisik
P
Suhu Ruangan 22-27 C
A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

 R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Sukesih

NIP.196601251987032006 NIP.197705282011012002

No Form: 07
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang TB
Kode ruangan : R- 07
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Bed Pasien Bersih, Tdk berdebu
A
P
Etalase Bersih, Tdk berdebu
A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
P
Bed Side Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
Sampah diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
 = Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Ika Susilowati

NIP.196601251987032006 NIP.198904142011012008

No Form: 08
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Tunggu Pasien
Kode ruangan : R- 08
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
Bersih, Tdk adaP
Lantai
kotoran A
P
Langit2 Bersih
A
Papan P
Bersih
Pengumuman A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih,diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning
 OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 09
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Imunisasi
Kode ruangan : R- 09
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
Standar P/A
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Bed Pasien Bersih, Tdk berdebu
A
P
Cold Chain Bersih, Berfungsi
A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
P
Rak Arsip Bersih, Tdk berdebu
A
P
Bed Side Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih,Sampah diambil P
Tempat Sampah
setiap sore
 Bersih,Sampah diambil
Tempat Sampah
setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 10
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Radiologi
Kode ruangan : R- 10
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihkan
Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas
ruangan P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi A
Cleaning service
P
Bersih, Tdk ada
Lantai A
kotoran
P
Bersih, Tidak
Kursi A
Berdebu
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
Bersih , Tidak P
Bed Pasien A
Berdebu
Bersih, diambil P
Tempat Sampah A
setiap sore
verifikator
 verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Dyah Haryani

NIP.196601251987032006 NIP.198803152011012006

No Form: 11
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi Ruang Radiologi
Kode ruangan : R- 11
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Gayung Bersih
A
P
Ember Bersih
A
 verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 12
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang IGD
Kode ruangan : R- 12
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
Bersih, Tdk adaP
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Bed Side Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
 P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, Diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 13
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Jaga Perawat
Kode ruangan : R- 13
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
dibersihkan
Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas
ruangan P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
 P
Bed Bersih, Tdk berdebu
A
P
Bed Side Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, Diambil P
Tempat Sampah
setiap sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 14
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Bersalin
Kode ruangan : R- 14
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
Standar P/A
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
 P
Bed Side Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
P
Bed Pasien Bersih, Tdk berdebu
A
P
Etalase/Rak Bersih, Tdk berdebu
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Sterilisator Bersih, Berfungsi
A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
Bersih, Diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 15
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok

Nama Ruang : Ruang Neonatal

Kode ruangan : R- 15
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
 P
Langit2 Bersih A
P
Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu A
P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu A
P
Bok Bayi Bersih, Tdk berdebu A
P
Inkubator Bersih, Berfungsi A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi A
Bersih, Diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 16
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Nifas 1
Kode ruangan : R- 16
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran
 Bersih, Tdk ada
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 17
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Nifas 2
Kode ruangan : R- 17
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
 Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 18

JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Konseling
Kode ruangan : R- 18
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi A
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
Bersih, Tidak P
Kursi
Berdebu A
P
Rak Arsip Bersih, Tdk berdebu A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi A
Bersih, Diambil P
Tempat Sampah
setiap sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 19
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Laborat
Kode ruangan : R- 19
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
 Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
Bersih , Tidak P
Lemari/Rak Arsip
Berdebu A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, Diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Ika Noviyaningsih

NIP.196601251987032006 NIP.198511202010012027

No Form: 20
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Dapur
Kode ruangan : R- 20
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning Service
P
Meja Bersih, Tertata Rapi
A
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih,Diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan Dibuat Oleh

Penanggung Jawab Diperiksa Oleh
Lingkungan Kerja Petugas Ruangan

Sri Marheni Desti Nofita Sari

NIP.196601251987032006 NIP.198812162010012010

No Form: 21
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Spool Hoek
Kode ruangan : R- 21
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihka Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
Bersih, Tdk ada P
Kaca
kotoran A
P
Langit2 Bersih
A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006
 No Form: 22
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Ka Pkm
Kode ruangan : R- 22
Lokasi : Lantai 2
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
dibersihkan
Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas
ruangan P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Rak Arsip Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, Sampah P
Tempat Sampah
diambil setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Titi Suryati

NIP.196601251987032006 NIP.196601111986032008
 No Form: 23
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Tata Usaha
Kode ruangan : R- 23
Lokasi : Lantai 2
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
dibersihkan
Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas
ruangan P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi A
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu A
P
Rak Arsip Bersih, Tdk berdebu A
P
Lemari Bersih, Tdk berdebu A
Sampah diambil P
Tempat Sampah setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Titi Suryati

 NIP.196601251987032006 NIP.196601111986032008

No Form: 24
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Aula
Kode ruangan : R- 24
Lokasi : Lantai 2
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning Service
P
Meja Rapat Bersih, Tertata Rapi
A
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
Bersih, Tdk P
Kursi
berdebu A
Bersih, Sampah P
Tempat Sampah
diambil setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja
 Sri Marheni Titi Suryati
NIP.196601251987032006 NIP.196601111986032008

No Form: 25
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Mushola
Kode ruangan : R- 25
Lokasi : Lantai 2
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihkan
Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Bersih, Tdk ada
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Peralatan sholat Bersih
A
Bersih, Tidak P
Karpet
berdebu A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
 Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 26
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Tunggu Tamu
Kode ruangan : R- 26
Lokasi : Lantai 2
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
Bersih, TdkP
Kursi
Berdebu A
P
Bersih, Tdk ada
Lantai
kotoran A
P
Kaca jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
Bersih, diambil P
Tempat Sampah
setiap sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

 Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 27
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi Karyawan Pria
Kode ruangan : R- 27
Lokasi : Lantai 2
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai A
kotoran
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
P
Gayung Bersih A
P
Ember Bersih A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
 = sedang dalam perbaikan
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 28
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi Karyawan wanita
Kode ruangan : R- 28
Lokasi : Lantai 2
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai A
kotoran
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
P
Gayung Bersih A
P
Ember Bersih A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

 R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 29
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi Karyawan Pria
Kode ruangan : R- 29
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai A
kotoran
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
P
Gayung Bersih A
P
Ember Bersih A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning
 OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 30
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi Karyawan Wanita
Kode ruangan : R- 30
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai A
kotoran
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
P
Gayung Bersih A
P
Ember Bersih A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi A

verifikator

keterangan
 Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 31
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi Pasien Rawat Jalan
Kode ruangan : R- 31
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai A
kotoran
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
P
Gayung Bersih A
P
Ember Bersih A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi A

verifikator

keterangan
 Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 32
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi Pasien Rawat Inap
Kode ruangan : R- 32
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai A
kotoran
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
P
Gayung Bersih A
P
Ember Bersih A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi A

verifikator

keterangan
 keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 33
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi Pasien Rawat Inap
Kode ruangan : R- 33
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai A
kotoran
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
P
Gayung Bersih A
P
Ember Bersih A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi A

verifikator
 verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 34
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi Pasien Rawat Inap
Kode ruangan : R- 34
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai A
kotoran
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
P
Gayung Bersih A
P
Ember Bersih
 Ember Bersih A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 35
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi UGD
Kode ruangan : R- 35
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihka Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai A
kotoran
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
P
Gayung Bersih A
 P
Ember Bersih A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 36
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Rekam Medik
Kode ruangan : R- 36
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihkan
Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
 P
Langit2 Bersih
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Rak RM Bersih, Tdk berdebu
A
P
Lemari Bersih, Tdk berdebu
A
Sampah diambil P
Tempat Sampah
setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuli Tri Antoro

NIP.196601251987032006 NIP. 19690725 200701 013

No Form: 37
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Kasir
Kode ruangan : R- 37
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihkan
Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi A
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran
 Bersih, Tdk ada
Lantai A
kotoran
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
Bersih, Tdk P
Kursi A
berdebu
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Purwati

NIP.196601251987032006 NIP.196810042008012020

No Form:38
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang KB
Kode ruangan : R- 38
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
dibersihkan Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
 Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A
P
Etalase Bersih, Tdk berdebu
A
P
Sterilisator Bersih, Berfungsi
A
p
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
Bersih,Sampah diambil P
Tempat Sampah setiap sore A
verifikator
keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning
OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual
R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
= sedang dalam perbaikan
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Isnarniyati

NIP.196601251987032006 NIP.195805221979032003

No Form: 39
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang IGD VK
Kode ruangan : R- 39
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan
P
Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
 Meja Kerja Bersih, Tertata Rapi
A
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A
P
Etalase Bersih, Tdk berdebu
A
P
Rak Bersih, Tdk berdebu
A
p
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
Bersih,Sampah diambil P
Tempat Sampah
setiap sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 40
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Ranap-1
Kode ruangan : R- 40
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
 Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 41
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Ranap-2
Kode ruangan : R- 41
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 42
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Ranap-3
Kode ruangan : R- 42
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 43
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Ranap-4
Kode ruangan : R- 43
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009
 No Form: 44
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Ranap-5
Kode ruangan : R- 44
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Bedside Cabinet Bersih, Tdk berdebu
A
P
Gin Bed Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009
 No Form: 45
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang jaga perawat
Kode ruangan : R- 45
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihkan Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Meja Kerja Bersih, Tdk berdebu
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Filling Kabinet Bersih, Tdk berdebu
A
P
Lemari/Loker Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, diambil setiap P
Tempat Sampah sore A
verifikator
keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning
OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual
R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
= sedang dalam perbaikan
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Leli Ngatikoh

 NIP.196601251987032006 NIP.198205022014062009

No Form: 46
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Klinik IMS
Kode ruangan : R- 46
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
Standar P/A
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Meja Kerja Bersih, Tdk berdebu
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Sterilisator Bersih, Berfungsi
A
P
Lemari/Loker Bersih, Tdk berdebu
A
P
Ginekolog Bersih, Tdk berdebu
A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
Bersih, diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

 Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Martiana NS

NIP.196601251987032006 NIP.19730322 199301 2 001

No Form: 47
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi Pasien Rawat Inap
Kode ruangan : R- 47
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Gayung Bersih
A
P
Ember Bersih
A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

 Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 48
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi VK
Kode ruangan : R- 48
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Gayung Bersih
A
P
Ember Bersih
A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
 = sedang dalam perbaikan
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 49
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi VK
Kode ruangan : R- 49
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Gayung Bersih
A
P
Ember Bersih
A

verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning
 OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 50
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar Mandi VK
Kode ruangan : R- 50
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Gayung Bersih
A
P
Ember Bersih
A

verifikator

keterangan
 Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 51
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Dapur RI
Kode ruangan : R- 51
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning Service
P
Meja Bersih, Tertata Rapi
A
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Wastafel Bersih, Berfungsi
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih,Diambil setiap P
Tempat Sampah
sore A
verifikator
 keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Desti Nofita Sari

NIP.196601251987032006 NIP.198812162010012010

No Form: 52
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Cuci Sprei
Kode ruangan : R- 52
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihkan Standar P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Bersih, Tdk ada
Lantai A
kotoran
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam A
P
Langit2 Bersih A
P
Mesin Cuci Bersih A
Bersih, Tidak P
Tempat Sampah A
berdebu
verifikator

keterangan
 Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 53
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Mushola RI
Kode ruangan : R- 53
Lokasi : Lantai 1

Bulan: Juli 2016

Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Bersih, Tdk ada
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Peralatan sholat Bersih
A
Bersih, Tidak P
Karpet
berdebu
 Bersih, Tidak
Karpet
berdebu A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 54

JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Sterilisator
Kode ruangan : R- 54
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
Standar P/A
yangdibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
Mesin P
Bersih
Sterilisator A
P
westafel Bersih, Tidak kotor
A
 verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 55
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang jaga bidan
Kode ruangan : R- 55
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihkan Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
P
Lantai Bersih, Tdk ada kotoran
A
P
Kursi Bersih, Tdk berdebu
A
P
Meja Kerja Bersih, Tdk berdebu
A
P
Kaca Jendela Bersih, Tdk kusam
A
P
Langit2 Bersih
A
P
Filling Kabinet Bersih, Tdk berdebu
 Filling Kabinet Bersih, Tdk berdebu
A
P
Lemari/Loker Bersih, Tdk berdebu
A
Bersih, diambil setiap P
Tempat Sampah sore A
verifikator

keterangan
Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Yuniati

NIP.196601251987032006 NIP.197806072008012011

No Form: 56
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Gudang RI
Kode ruangan : R- 56
Lokasi : Lantai 1 Bulan: Juli 2016
Item Hari ke-
yangdibersihka Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
Bersih, Tdk ada P
Kaca
kotoran A
P
Langit2 Bersih
A
 verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 57
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Ruang Linen bersih
Kode ruangan : R- 57
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
Standar P/A
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
Bersih, Tdk ada P
Almari
kotoran
 Bersih, Tdk ada
Almari
kotoran A
P
Langit2 Bersih
A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006

No Form: 58
JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas I Cilongok
Nama Ruang : Kamar jaga bidan
Kode ruangan : R- 58
Lokasi : Lantai 1
Bulan: Juli 2016
Item yang Hari ke-
Standar P/A
dibersihkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cleaning service
Bersih, Tdk ada P
Lantai
kotoran A
 Bersih, Tdk ada P
Bed
kotoran A
P
Langit2 Bersih
A
verifikator

keterangan

Keterangan:
= Planning P = Planning

OK = Dilakukan sesuai planning A = Actual

R = Rusak / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator

= sedang dalam perbaikan

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Penanggung Jawab Petugas Ruangan
Lingkungan Kerja

Sri Marheni Sri Marheni

NIP.196601251987032006 NIP.196601251987032006