ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PUSKESMAS 2 PURWOKERTO UTARA

PENGKAJIAN TGL :………………………... JAM …………………………

A. DATA SUBYEKTIF
1. INDENTITAS
NAMA : NAMA SUAMI :
UMUR : UMUR :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Golda / RH : Golda / RH :
Alamat : Alamat :

2. Alasan Datang :

Keluhan Utama :

3. Riwayat Kesehatan :
a. Riw Penyakit sekarang :
b. Riwayat Penyakit lalu :
c. Riw Penyakit Keluarga :
d.Riw Alergi Obat & Makan :
e.Riw Gangguan Integensi :

4. Riwayat Keluarga (Kembar, Serotinus, perdarahan post partum)

5. Riw Pernikahan ; Umur Menikah : Jml Menikah : Lama Menikah

6. Riw Obstertri G: P: A:
a. Riwayat Haid
Menarche : Th Siklus : hr Lamanya : HPHT :
Banyaknya : …………. Dismenrhoe : HPL :
b. Riwayat Kehamilan dan nifas yang lalu :
Komplikasi BAYI
Hamil ke Umur Jenis Persl Penolong Ket.
Hamil Bersalin Nifas JK BB/PB Kondisi

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil : mg ANC : Kali, di ………………
Imunisasi TT :
Tablet Fe :
Informasi yang di dapat selama hamil tentang kehamilan :
P4K : sudah / belum
( Lampirkan Format P4K dan Stiker sudah ditempel )

Riwat KB
Jenis Kontrasepsi : …………………………….
Lama KB : ………………………Th
8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
Nutrisi

Eliminasi (BAB & BAK)

Personal Hyginie

Aktifitas

Istirahat

Inter Couse / Seksual

Pola Kebiasaan buruk

9. Psiko Sosial Ekonomi :

a. Apakah kehamilan ini di inginkan :
b. Respon keluarga & ibu terhadap kehamilan :
c. Penghasilan keluarga per bulan :
d. Pengambilan keputusan dalam keluarga :
e. Hubungan degan lingkungan sekitar :

10. Data Budaya :

Adat yg membahayakan kehamilan
Pantangan makanan

B. DATA OBYEKTIF
1. KU : Kesadaran:
2. TTV : TD : N: R: S:
3. TB : BB : Lila :

4 Keadaan Emosional.

5. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Guzi&Gigi : Pinggang :
Mata : Leher : Ekstretmitas atas :
Hidung : Ketiak : Ekstretmitas bawah :
Telinga : Dada : Anus :
Mulut : Perut :

6. Pemeriksaan Obstetrik
Mamae : Perut :
Genetalia eksterna : TFU :
Palpasi :

7.Data Penunjang :
Pemberian Imunisasi TT
TGL Jenis Pemeriksaan Hasil
Tgl Status TT
C. A :

D. P :

SOAP NOTE (Kunjungan Ulang)

Tanggal / Jam SOAP NOTE
NO URAIAN PENERIMAAN PENERIMAAN
 BUKU KAS
JUMLAH KARCIS
Sisa pada waktu
Tanggal Jumlah Karcis dan Penerimaan Yang Terjual
Kantor ditutup
RP RP RP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH JUMLAH
SISA

JUMLAH
 HARGA KARCIS YANG TERJUAL JUMLAH

RP RP RP

SISA UANG PADA AKHIR BULAN

JUMLAH
Purwokerto, ………………………….20
KEPALA PUSKESMAS II
PURWOKERTO UTARA
 Dr. TRI IRYANI MASSUDI
NIP 19920812 199010 2 001