Lampiran 2

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI PESPONDEN

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Wali Murid

Di SDN Ngampel Kapas Bojonegoro

Sebagai syarat tugas akhir mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Lamongan, saya akan melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh

pemberian Pendidikan Kesehatan Melalui Media Video Terhadap Kemampuan

Menggosok Gigi Pada Anak Usia Sekolah Di SDN Ngampel Bojonegoro Tahun 2019”.

Tujuan penelitian adalah diketahuinya Pengaruh pemberian Pendidikan

Kesehatan Melalui Media Video Terhadap Kemampuan Menggosok Gigi Pada Anak

Usia Sekolah Di SDN Ngampel Bojonegoro Tahun 2019.

Keperluan tersebut saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden

dalam penelitian ini. Selanjutnya kami mohon saudara untuk untuk mengisi kuesioner

yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban saudara dijamin

kerahasiaanya.

Demikian atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih.

Bojonegoro, Februari 2019

Hormat Saya,

Martin Ardiansyah
Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Pengaruh pemberian Pendidikan Kesehatan Melalui Media Video Terhadap

Kemampuan Menggosok Gigi Pada Anak Usia Sekolah Di SDN Ngampel Bojonegoro

Tahun 2019.

Oleh :

Martin Ardiansyah

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, responden yang berperan serta

dalam penelitian yang berjudul “Pengaruh pemberian Pendidikan Kesehatan

Melalui Media Video Terhadap Kemampuan Menggosok Gigi Pada Anak Usia Sekolah

Di SDN Ngampel Bojonegoro Tahun 2019”.

Saya telah mendapat penjelasan tentang tujuan penalitian, kerahasiaan

identitas dan informasi yang saya berikan serta hak saya untuk ikut serta

dalam penelitian ini.

Tanda tangan saya di bawah ini merupakan tanda tangan kesediaan saya

sebagai responden dalam penelitian ini.

Tanda tangan :

Tanggal :

No. Responden :