Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENEMUAN AKTIF TUBERCULOSIS D

NAMA INDEKS TBC


NO. REGISTER INDEKS TBC

IDENTITAS Pros
Utama
NO NAMA PUSKESMAS TANGGAL KONTAK DENGAN
NAMA NIK UMUR L/P ALAMAT Dilakukan Berat Badan Berkeringat
PELACAKAN PASIEN TBC Batuk
Skrining Menurun Dimalam hari
DENGAN KONTAK PASIEN TBC

roses Skrining Faktor Resiko TBC Keterangan Tanggal


Tambahan Hasil Pemeriksaan
Pernah
Batuk Merokok DM Sakit Pernah Diberikan surat Puskesmas/UPK diobat selesai
Sesak Nafas Nyeri Dada Demam Lama
Berdahak TBC tes HIV pengantar Rujukan TBC Bukan TBC
33