Anda di halaman 1dari 53

“ASKEP TRAUMA TERMAL”

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat 1 yang
Diampuh NS. ZULKIFLI B. POMALANGO

OLEH : KELOMPOK 2
Ariyati Pakaya (841416068)
Cindrawati (841416034)
Crisela Dewi Bolota (841416010)
Dita Tirawati Sanggilang (841416009)
Fadjria Sy. Ney (841416124)
Nur Sintiya Mohamad (841416095)
Sela P. Yunus (841416092)
Sri Juniarti (841416033)
Sri Nangsi Nt.Modjo (841416053)
Sri Rahmawaty Lalu (841416096)

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO


FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
2019
KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang. Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan Tugas “Askep Trauma Termal”, guna memenuhi tugas mata kuliah
Keperawatan Gawat Darurat 1.
Tugas ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan tugas ini. Untuk itu
kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam pembuatan tugas ini.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah ini.
Akhir kata kami berharap semoga proposal ini dapat memberikan manfaat
kepada semua pihak.

Gorontalo, 1 April 2019

Penyusun
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................i
DAFTAR ISI........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1. Latar Belakang.............................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah........................................................................................2
1.3. Tujuan............................................................................................................3
1.4. Manfaat.........................................................................................................3
BAB II KONSEP MEDIS...................................................................................4
2.1. Definisi...........................................................................................................4
2.2. Etiologi...........................................................................................................4
2.3. Manifestasi Klinis.........................................................................................5
2.4. Patofisiologi..................................................................................................6
2.5. Klasifikasi .....................................................................................................7
2.6. Pemeriksaan Penunjang..............................................................................9
2.7. Penatalaksanaan...........................................................................................10
2.8. Komplikasi....................................................................................................14
2.9. Prognosis.......................................................................................................15
BAB KONSEP KEPERAWATAN ....................................................................17
3.1. Pengkajian....................................................................................................17
3.2. Diagnosa Keperawatan...............................................................................24
3.3. Asuhan Keperawatan...................................................................................25
3.4. Pathway.........................................................................................................49
BAB IV PENUTUP..............................................................................................50
4.1 Kesimpulan....................................................................................................50
4.2. Saran..............................................................................................................50
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................51
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang mempunyai penahan penting
dalam sistem fisiologi tubuh. Kulit berfungsi sebagai indra perasa yang
menerima rangsangan panas,dingin rasa sakit,halus dan sebagainya. Kulit
yang berfungsi menjaga stabilitas suhu badan dan mencegah penguapan air
yang berlebihan. Dalam hal pencegahan infeksi, kulit merupakan pelindung
yang menghalangi masuknya mikroba dan bahan-bahan asing lain yang
mempunyai sifat patogenik. Kulit sebagai alat ekskresi kelenjar minyak
(Anonim, 2008).
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh
dengan dengan benda-benda yang menghasilkan panas baik kontak secara
langsung maupun tidak langsung. Luka bakar yaitu luka yang disebabkan
oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air
panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas, petir, atau bahan kimia
seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007). Kulit adalah organ tubuh terluas
yang menutupi otot dan memiliki peran homeostasis. Kulit merupakan organ
terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16% berat
tubuh, pada dewasa sekitar 2,7-3,6kg dan luasnya sekitar 1,5-1,9m2. Tebal
kulit bervariasi mulai 0,5mm hingga 4mm tergantung letak, umur, dan jenis
kelamin.
Luka bakar atau combustio merupakan masalah yang sangat signifikan
oleh karena itu perlu penanganan yang spesifik dan membutuhkan tenaga
medis yang profesional. Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di
AS setiap tahunnya. Dari kelompok ini, 200 ribu pasien memerlukan
penanganan rawat jalan dan 100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar
12 ribu orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera
inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar. ( Brunner&Suddarth, 2002 ).
Anak- anak kecil dan orang tua merupakan populasi yang beresiko tinggi
untuk mengalami luka bakar. Kaum remaja laki- laki dan pria dalam usia
kerja juga lebih sering menderita luka bakar daripada yang diperkirakan
lewat representasinya dalam total populasi. Sebagian besar luka bakar terjadi
di rumah. Memasak, memanaskan atau menggunakan alat-alat listrik
merupakan pekerjaan yang lazimnya terlibat dalam kejadian ini. Kecelakaan
industri juga menyebabkan banyak kejadian luka bakar (Triana, 2007).
The National Institute of Burn Medicine yang mengumpulkan data-data
statistic dari berbagai pusat luka bakar di seluruh AS mencatat bahwa
sebagian besar pasien (75%) merupakan korban dari perbuatan mereka
sendiri. Tersiram air mendidih pada anak- anak yang baru belajar berjalan,
bermain- main dengan korek api pada usia anak sekolah, cedera karena arus
listrik pada remaja laki- laki, penggunaan obat bius, alkohol serta sigaret pada
orang dewasa semuanya ini turut memberikan kontribusi pada angka statistik
tersebut (Brunner & Suddarth, 2001).
Banyaknya faktor prognosis luka bakar data di Indonesia belum ada yang
rinci. Dengan mengetahui faktor prognosis terpenting akan dimungkinkan
menetapkan penatalaksanaan yang tepat. Penelitian menggunakan subyek
penderita luka bakar rawat inap di RSCM januari 1998 sampai mei 2001,dari
156 penderita didapat angka mortalitas 27,6% penderita terbanyak berusia 19
tahun, laki-laki lebih banyak dari perempuan. Penyebab terkena api (55,1%)
dan terjadi di rumah (72,4%). Ditemukan luka bakar terbanyak derajat 2
(76,9%) dengan luas terbanyak 27% ( Srikats, 2008 ).

1.2. Rumusan Masalah


1.2.1. Apakah definisi dari trauma termal ?
1.2.2. Bagaimanakah etiologi dari trauma termal ?
1.2.3. Bagaimanakah manifestasi klinis dari trauma termal ?
1.2.4. Bagaimanakah patofisiologi dari trauma termal ?
1.2.5. Bagaimanakah klasifikasi dari trauma termal ?
1.2.6. Bagimanakah pemeriksaan penunjang pada trauma termal ?
1.2.7. Bagaimanakah penatalaksanaan dari trauma termal?
1.2.8. Apa saja komplikasi dari trauma termal ?
1.2.9. Bagaimana prognosis dari trauma termal ?
1.2.10. Bagimanakah pengkajian pada trauma termal ?
1.2.11. Apa saja diagnosa keperawatan pada trauma termal ?
1.2.12. Bagaimanakah asuhan keperawatan pada trauma termal ?

1.3. Tujuan
1.3.1. Tujuan umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan trauma termal
1.3.2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis,
patofisiologi, klasifikasi, pemeriksaan penunjang, penatalaks-
anaan, komplikasi dan prognosis dari trauma termal
b. Untuk mengetahui pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana
asuhan keperawatan, dan pathway dari trauma termal

1.4. Manfaat
a. Bagi penulis
Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan trauma termal
b. Manfaat bagi ilmu pengetahuan
Dengan adanya laporan ini diharapkan dapat memberikan informasi
atau menambah referensi mengenai asuhan keperawatan penyakit trauma
termal

BAB II
KONSEP MEDIS

2.1 Definisi
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame),jilatan api
ketubuh (flash),terkena air panas(scald), tersentuh benda panas (kontak
panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan - bahan kimia, serta sengatan
matahari (sunburn) (Moenajat, 2001).

2.2 Etiologi
Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) : gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas
(scald), jilatan api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat
terpapar atau kontak dengan objek - objek panas lainnya(logam panas, dan
lain - lain) (Moenadjat,2005)
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali
yang biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan
pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga
(Moenadjat,2005).
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api,
dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang
memiliki resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh
darah, khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi
ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak
dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2001).

d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)


Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber
radio aktif. Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif
untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat
terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka
bakar radiasi (Moenadjat,2001).

2.3 Manifestasi Klinis


Kedalaman Dan Bagian Kulit
Penampilan Perjalanan
Penyebab Luka Yang Gejala
Luka Kesembuhan
Bakar Terkena
Derajat Satu Epidermis Kesemutan, Memerah, Kesembuhan
(Superfisial): hiperestesia menjadi putih lengkap dalam
tersengat matahari, (supersensivitas), ketika ditekan waktu satu
terkena api dengan rasa nyeri mereda minimal atau minggu, terjadi
intensitas rendah jika didinginkan tanpa edema pengelupasan
kulit
Derajat Dua Epidermis Nyeri, hiperestesia, Melepuh, dasar Kesembuhan
(Partial- dan bagian sensitif terhadap luka berbintik- dalam waktu 2-
Thickness): tersiram dermis udara yang dingin bintik merah, 3 minggu,
air mendidih, epidermis retak, pembentukan
terbakar oleh nyala permukaan luka parut dan
api basah, terdapat depigmentasi,
edema infeksi dapat
mengubahnya
menjadi
derajat-tiga
Derajat Tiga (Full- Epidermis, Tidak terasa nyeri, Kering, luka Pembentukan
Thickness): terbakar keseluruhan syok, hematuria bakar berwarna eskar,
nyala api, terkena dermis dan (adanya darah putih seperti diperlukan
cairan mendidih kadang- dalam urin) dan bahan kulit atau pencangkokan,
dalam waktu yang kadang kemungkinan pula gosong, kulit pembentukan
lama, tersengat arus jaringan hemolisis retak dengan parut dan
listrik subkutan (destruksi sel darah bagian lemak hilangnya
merah), yang tampak, kontur serta
kemungkinan terdapat edema fungsi kulit,
terdapat luka hilangnya jari
masuk dan keluar tangan atau
(pada luka bakar ekstrenitas
listrik) dapat terjadi

2.4 Patofisiologi
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung
atau radiasi elektromagnetik. Sel - sel dapat menahan temperatur sampai 44 oc
tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda
untuk tiap drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan
struktur yang kurang tahan dengan konduksi panas. Kerusakan pembuluh
darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh
darah, dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan
elektrolit.Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang
hampir menyelutruh, penimbunan jaringan masif di intersitial menyebabakan
kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami defisit,timbul
ketidak mampuan menyelenggarakan proses transportasi ke jaringan, kondisi
ini dikenal dengan syok (Moenajat,2001)
Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh
kegagalan organ multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi
sistem yaitu terjadinya kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan
pembuluh darah kapiler,peningkatan ekstrafasasi cairan (H2O, elektrolit dan
protein),sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan
intraseluler menurun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat
mengakibatkan hipopolemik dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan
terjadinya gangguan perfusi jaringan. Apabila sudah terjadi gangguan perkusi
jaringan maka akan mengakibatkan gangguan sirkulasi makro yang
menyuplai sirkulasi orang organ organ penting seperti : otak, kardiovaskuler,
hepar, traktus gastrointestinal dan neurologi yang dapat mengakibatkan
kegagalan organ multi sistem.

2.5 Klasifikasi
Luka bakar dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal, antara lain:
penyebab, luasnya luka, dan keparahan luka bakar.
a. Klasifikasi Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab
a) Luka bakar termal
Luka bakar yang biasanya mengenai kulit. Luka bakar ini bisa
disebabkan oleh cairan panas, berkontak dengan benda padat
panas, terkena lilin atau rokok, terkena zat kimia, dan terkena
aliran listrik (WHO, 2008).
b) Luka bakar inhalasi
Luka bakar yang disebabkan oleh terhirupnya gas yang panas, cairan
panas atau produk berbahaya dari proses pembakaran yang tidak
sempurna. Luka bakar ini penyebab kematian terbesar pada pasien luka
bakar (WHO, 2008).
b. Klasifikasi Berdasarkan Derajat dan Kedalaman Luka Bakar
a) Derajat I (superficial) hanya terjadi di permukaan kulit (epidermis).
Manifestasinya berupa kulit tampak kemerahan, nyeri, dan mungkin
dapat ditemukan bulla. Luka bakar derajat I biasanya sembuh dalam 3
hingga 6 hari dan tidakmenimbulkan jaringan parut saat
remodeling(Barbara et al.,2013).
b) Derajat II (partial thickness) melibatkan semua lapisan epidermis dan
sebagian dermis. Kulit akan ditemukan bulla, warna kemerahan,
sedikit edem dan nyeri berat. Bila ditangani dengan baik, luka bakar
derajat II dapat sembuh dalam 7 hingga 20 hari dan akan
meninggalkan jaringan parut (Barbara et al.,2013).
c) Derajat III (full thickness) melibatkan kerusakan semua lapisan kulit,
termasuk tulang, tendon, saraf dan jaringan otot. Kulit akan tampak
kering dan mungkin ditemukan bulla berdinding tipis, dengan tampilan
luka yang beragam dari warna putih, merah terang hingga tampak
seperti arang. Nyeri yang dirasakan biasanya terbatas akibat hancurnya
ujung saraf pada dermis. Penyembuhan luka yang terjadi sangat lambat
dan biasanya membutuhkan donor kulit (Barbara et al.,2013).
c. Klasifikasi Berdasarkan Luas Luka
Sedangkan berdasarkan luas lesi dapat diklasifikasikan menjadi 3 yakni:
a) Luka bakar ringan, yakni luka bakar derajat I seluas <10% atau derajat
II seluas <2%.
b) Luka bakar sedang, yakni luka bakar derajat I seluas 10 - 15% atau
derajat II seluas 5 -10%
c) Luka bakar berat, yakni luka bakar derajat II seluas >20% atau derajat
III seluas >10%
Untuk menilai luas luka menggunakan metode “Rule of Nine”
berdasarkan LPTT (Luas Permukaan Tubuh Total). Luas luka bakar
ditentukan untuk menentukan kebutuhan cairan, dosis obat dan
prognosis. Persentase pada orang dewasa dan ana - anak berbeda. Pada
dewasa, kepala memiliki nilai 9% dan untuk ektremitas atas memiliki
nilai masing - masing 9%. Untuk bagian tubuh anterior dan posterior
serta ekstremitas bawah memiliki nilai masing - masing 18%, yang
termasuk adalah toraks, abdomen dan punggung. Serta alat genital 1%.
Sedangkan pada anak - anak persentasenya berbeda pada kepala
memiliki nilai 18% danektremitas bawah 14% (Yapa, 2009).
2.6 Pemeriksaan penunjang
Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka bakar
yaitu :
Laboratorium
a) Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
b) Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
c) GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan
cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan
tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida.
d) Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis. Natrium Urin :
Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari
10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
e) Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
f) Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
g) Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
h) BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
i) Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek
atau luasnya cedera.
j) EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
k) Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar.

2.7 Penatalaksanaan
Tatalaksana penanganan luka bakar di ruang perawatan intensif
membutuhkan pendekatan holistik. Tidak jarang pasien luka bakar dirawat di
ruang perawatan intensif untuk dilakukan pemantauan hemodinamik.
Tatalaksana di ruang perawatan intensif adalah sebagai berikut:
1. Mempertahankan Jalan Napas
Trauma jalan napas merupakan penyebab kematian terbanyak pada
pasien luka bakar. Cedera jalan napas akibat luka bakar dapat
menyebabkan obstruksi, hipoksia bahkan kematian. Telah dilaporkan
bahwa trauma inhalasi akan meningkatkan mortalitas pasien luka bakar
sebanyak 20% yang berpotensi menyebabkan pneumonia. Patogenesis
terjadinya trauma inhalasi adalah akibat cedera panas yang berlangsung 12
jam setelah terjadinya luka bakar yang menyebabkan obstruksi jalan napas
bagian atas.
Pasien luka bakar seringkali mengalami berbagai penyulit termasuk
terjadinya trauma inhalasi, sehingga membutuhkan perawatan khusus
untuk rumatan jalan napas di ruang perawatan intensif, apakah hanya
sebatas pemantauan hemodinamik atau bahkan membutuhkan bantuan
ventilasi mekanik. Berikut adalah indikasi intubasi pada pasien luka bakar:
a. Luka bakar di wajah
b. Deposit karbon dan perubahan struktur akibat inflamasi di faring dan
rongga hidung
c. Terdapat tumpukan dahak pada korban
d. Suara paru stridor
e. Retraksi dan sesak napas
f. Penurunan kesadaran
g. Penyakit paru restriktif sekunder akibat luka bakar.
h. Pasien derajat berat
Pada pasien luka bakar pemberian O2 dan pembersihan jalan napas
merupakan komponen penting dalam tatalaksana jalan napas. Komponen
lain yang tidak kalah pentingnya antara lain adalah hisap lendir berkala dan
fisioterapi dada. Isap lendir berkala sebaiknya dilakukan setelah
memposisikan pasien 45o. Sebelumnya pasien dilakukan preoksigenasi
dengan O2 100%. Apabila belum dilakukan preoksigenasi, sebaiknya
dilakukan isap lendir berkala selama kurang lebih 15 detik. Namun yang
harus diwaspadai adalah stimulasi nervus vagus, terdapatya iritasi mukosa
nasotrakea, trauma, dan bradikardi.

Trauma inhalasi pada jalan napas bagian bawah dapat menyebabkan


infeksi trakea dan bronkus akibat zat-zat kimia sehingga menyebabkan
spasme jalan napas. Dalam hal ini dapat digunakan aerosol yang bersifat
simpatomimetik yang menyebabkan relaksasi otot bronkus dan
menstimulasi clearance mucociliary. Terapi inhalasi ini dapat diberikan
setiap 2-4 jam sekali tergantung klinis pasien.

2. Resusitasi Cairan.
Resusitasi cairan merupakan tatalaksana utama ada saat fase awal
penanganan luka bakar terutama pada 24 jam pertama. Pemberian cairan
yang adekuat akan mencegah syok yang disebabkan karena kehilangan
cairan berlebihan ada luka bakar.
Luka bakar data menyebabkan berbagai perubahan parameter
anatomis imunologis bahkan fisiologis tubuh. Luka bakar data
menyebabkan hilagnya cairan intravascular melalui luka atau jaringan
yang mengaami cidera. Teknik resusitasi cairan ada luka bakar mengacu
pada rumus parkland, yaitu:
4 cc/kg/luas permukaan tubuh + cairan rumatan.
Cairan rumatan dapat digunakan dekstrosa 5% dalam ringer laktat yang
jumlahnya disesuaikan dengan berat badan :
≤10 Kg: 100 mL/kg
11-20 Kg: 1000 mL + (Berat badan – 10 Kg) x 50 mL
>20 Kg: 1500 mL + (Berat badan – 20 Kg) x 20 mL
Pemberian cairan ini diberikan 24 jam pertama, 50% diberikan 8
jam pertama dan 50% diberikan 16 jam berikutnya. Formula ini telah
digunakan secara luas sejak 40 tahun yang lalu untuk terapi cairan pada
luka bakar selama 24 jam pertama setelah trauma, namun penelitian
terbaru mengatakan bahwa formula Parkland tidak dapat memprediksi
kehilangan cairan secara akurat khususnya pada pasien dengan luka bakar
luas, akibatnya pasien seringkali mendapatkan jumlah cairan lebih sedikit
dibandingkan seharusnya. Hal ini sesuai dengan penelitian Cancio dkk
yang melaporkan bahwa penggunaan formula Parkland menyebabkan
penurunan kebutuhan cairan pada 84% pasien. Penelitian ini juga
menyebutkan jumlah cairan yang diberikan pada pasien luka bakar tidak
hanya memperhatikan luas serta kedalaman luka, namun harus
diperhatikan apakah pasien ini membutuhkan bantuan ventilasi mekanik
atau tidak karena diperkirakan hal ini dapat meningkatkan kebutuhan
cairan.

3. Antibiotika yang sesuai


Pasien luka bakar terutama luka bakar luas berpotensi mengalami
infeksi sekunder maupun sepsis sehingga berpotensi meningkatkan
mortalitas. Infeksi sekunder pada luka bakar terutama disebabkan oleh
bakteri gram positif terutama stafilokokus yang berdomisili di kelenjar
keringat dan folikel rambut, perubahan kondisi akibat luka bakar akan
mempercepat pertumbuhan bakteri, sedangkan infeksi bakteri gram negatif
umumnya disebabkan karena translokasi dari kolon karena berkurangnya
aliran darah mesenterika. Selain itu kondisi pasien diperberat akibat
penurunan respons limfosit T sitotoksik, maturasi mieloid yang
menyebabkan terganggunya aktivitas netrofil dan makrofag. Tujuan
penanganan luka adalah mempercepat epitelisasi sehingga dapat
mengurangi risiko infeksi sekunder. Sepsis seringkali menyertai luka
bakar. Pemberian antibiotika yang umum digunakan adalah silver
sulfadiazine yang memiliki potensi antimikroba yang paling baik, namun
memiliki efek toksisitas dan memperlambat proses penyembuhan luka.

4. Dukungan Nutrisi
Pada keadaan luka bakar terlebih pada luka bakar derajat luas,
terjadi hipermetabolisme akibat respons stres berlebihan. Hal ini akan
mengakibatkan pasien akan mengalami keadaan malnutrisi, dan lambatnya
proses penyembuhan. Keadaan hipermetabolisme dapat bertahan sekitar
12 bulan setelah cedera. Keadaan ini berhubungan dengan luasnya luka
bakar, dan berkaitan dengan stres yang terjadi. Pada anak kebutuhan kalori
mencakup 60%-70% karbohidrat, 15%-20% lemak, sedangkan protein
harus terpenuhi 2,5-4gram/kgbb/hari. Apabila diberikan asupan berlebih
dapat menyebabkan peningkatan produksi CO2 yang dapat memperberat
fungsi paru dan dapat meperlambat proses penyapihan ventilator. Di
samping itu pemberian karbohidrat berlebihan akan menyebabkan
disfungsi hepar, hiperglikemia sehingga dapat memicu dehidrasi akibat
meningkatnya diuresis. Pemantauan proses metabolisme dilakukan melalui
pemantauan kadar gula darah, albumin, elektrolit, fungsi hati dan ginjal.

5. Analgetika dan Sedatif


Luka bakar dapat menimbulkan rasa nyeri terlebih lagi pada luka
bakar luas. Nyeri tersebut akan sangat mengganggu proses emosi dan
fisiologi anak. Sehingga diperlukan analgetika dan sedatif yang dapat
mengontrol nyeri agar anak menjadi nyaman. Derajat luka bakar akan
menentukan nyeri yang ditimbulkannya. Pada luka bakar superfisial,
persyarafaan masih utuh sehingga pergerakan maupun sentuhan akan
sangat memicu rasa nyeri. Sedangkan luka bakar luas dan dalam (deep
partial thickness) beberapa persarafan bahkan hampir seluruh saraf
mengalami kerusakan, akibatnya pasien tidak begitu merasakan
rangsangan nyeri. Namun hal yang harus diperhatikan adalah apabila
sekeliling luka mengalami kemerahan yang dapat menimbulkan nyeri.
Luka bakar jenis full thickness, seluruh persarafan telah mengalami
kerusakan, oleh sebab itu respons terhadap rasa nyeri sama sekali tidak
ada, namun daerah sekeliling luka masih berespons terhadap rangsang
nyeri.
6. Perawatan Luka
Perawatan luka merupakan salah satu tatalaksana yang perlu
diperhatikan dalam penanganan luka bakar. Karena tidak jarang luka yang
tidak dibersihkan dengan baik dapat memicu infeksi sekunder. Cleansing
dan debridement merupakan tindakan rutin yang harus dilakukan. Bilas
luka dapat menggunakan sabun dan air bersih atau clorhexidin atau NaCl
0,9%. Setelah dibersihkan, diberikan antibiotika topikal yang kemudian
menutup luka dengan kasa steril untuk mengurangi risiko infeksi sekunder.
Antibiotik topikal dapat diberikan sehari 2 kali sambil dilakukan ganti
balutan.

Tujuan utama perawatan luka adalah mencegah infeksi dan


melindungi luka terhadap terjadinya infeksi sekunder. Bula yang terbentuk
apabila berukuran <2cm dapat dibiarkan tetap utuh, sedangkan bula yang
besar harus dipecahkan kemudian dilakukan debridement. Pasien luka
bakar yang dirawat umumnya dilakukan skin graft dalam 1–5 hari setelah
trauma. Tindakan ini terbukti dapat mengurangi risiko sepsis.

2.8 Komplikasi
Komplikasi luka bakar dapat berasal dari luka itu sendiri atau dari
ketidakmampuan tubuh saat proses penyembuhan luka (Burninjury, 2013).
1) Terganggunya suplai darah atau sirkulasi
Penderita dengan kerusakan pembuluh darah yang berat dapat
menyebabkan kondisi hipovolemik atau rendahnya volume darah. Selain
itu, trauma luka bakar berat lebih rentan mengalami sumbatan darah
(blood clot) pada ekstremitas. Hal ini terjadi akibat lamanya waktu tirah
baring pada pasien luka bakar. Tirah baring mampu menganggu sirkulasi
darah normal, sehingga mengakibatkan akumulasi darah di vena yang
kemudian akan membentuk sumbatan darah (Burninjury, 2013).

2) Terganggunya suplai darah atau sirkulasi


Penderita dengan kerusakan pembuluh darah yang berat dapat
menyebabkan kondisi hipovolemik atau rendahnya volume darah. Selain
itu, trauma luka bakar berat lebih rentan mengalami sumbatan darah
(blood clot) pada ekstremitas. Hal ini terjadi akibat lamanya waktu tirah
baring pada pasien luka bakar. Tirah baring mampu menganggu sirkulasi
darah normal, sehingga mengakibatkan akumulasi darah di vena yang
kemudian akan membentuk sumbatan darah (Burninjury, 2013).
3) Komplikasi jangka panjang
Komplikasi jangka panjang terdiri dari komplikasi fisik dan
psikologis. Pada luka bakar derajat III, pembentukan jaringan sikatriks
terjadi secara berat dan menetap seumur hidup. Pada kasus dimana luka
bakar terjadi di area sendi, pasien mungkin akan mengalami gangguan
pergerakan sendi. Hal ini terjadi ketika kulit yang mengalami
penyembuhan berkontraksi atau tertarik bersama. Akibatnya, pasien
memiliki gerak terbatas pada area luka. Selain itu, pasien dengan trauma
luka bakar berat dapat mengalami tekanan stress pasca trauma atau post
traumatic stress disorder (PTSD). Depresi dan ansietas merupakan gejala
yang sering ditemukan pada penderita (Burninjury, 2013).

2.9 Prognosis
Prognosis luka bakar akan lebih buruk bila terjadi pada area luka
yang lebih besar, usia penderita yang lebih tua, dan pada wanita. Adanya
trauma inhalasi atau trauma signifikan lain seperti fraktur tulang panjang
dan komorbiditas berat (penyakit jantung, diabetes, gangguan psikiatri dan
keinginan untuk bunuh diri) juga mempengaruhi prognosis (Tintinalli,
2010).
Selain itu juga dapat digunakan metode skoring Baux termodifikasi
untuk memprediksi persentase mortalitas trauma luka bakar. Rumus Baux
adalah umur + persentase area luka bakar + (17 x (trauma inhalasi, 1 = ya,
0 = tidak) (Osler et al., 2010).
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
1. Data biografi
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt,
tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita
perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya
mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama
dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah
nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf.
Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe,
time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah
klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh
darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema
paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya
kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama
menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat
meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi
perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ),
fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis,
atau penyalagunaan obat dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai
masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body
image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami
gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan
perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan
aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
a. Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk
mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan
torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila
terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada
pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia,
mual, dan muntah.
c. Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan
ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
d. Gerak dan Aktifitas :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi
klien ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan
f. Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa
jam pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka
bakar akan mengalami hipertermia karena hipermetabolisme
meskipun tanpa adanya infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena
klien tidak dapat melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama
3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah
jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar.
Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar
nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit
samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal.
Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan
dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah
cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit
di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi
luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi
(jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu;
luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
j. Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga
klien mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
l. Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
m. Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon
klien terhadap penyakitnya
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas
sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran
bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam
pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar,
grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi
adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan
serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat
luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan
bulu hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering
karena intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

d. Pemeriksaan thorak / dada


Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada
tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang
masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas
tambahan ronchi
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya
nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga
potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan
nyeri yang hebat (syok neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit
1) Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu
metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund
dan Browder”
2) Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam,
yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan
ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.
3) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan
berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah,
leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada
yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring .
Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan
penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya
edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap
jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi
(circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata
dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina
dan menurunnya tajam penglihatan.
Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas
18% 18% 18 %
(kanan dan kiri)

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah
27% 31% 30%
(kanan dan kiri)

Genetalia 1% 1% 1%

3.2 TABEL DIAGNOSA


Diagnosa Kode
No. Kategori Subkategori
Keperawatan Diagnosa

Perfusi Perifer Tidak


1. D.0009 Fisiologis Sirkulasi
Efektif

2. Hipovolemia D.0023 Fisiologis Nutrisi dan Cairan

Nyeri dan
3. Nyeri Akut D.0077 Psikologis
Kenyamanan

Keamanan dan
4. Resiko Infeksi D.0142 Lingkungan
Lingkungan

Gangguan Integritas Keamanan dan


5. D.0129 Lingkungan
Kulit Lingkungan

Gangguan Mobilitas Aktivitas dan


6. D.0054 Fisiologis
Fisik Istirahat
Gangguan Rasa Nyeri dan
7. D.0074 Psikologis
Nyaman Kenyamanan
1. Perfusi Jaringan  Keparahan Penyakit Arteri NIC Observasi
Perifer Tidak Efektif Perifer Manajemen Cairan
(D.0009) Keparahan tanda dan gejala
dari penurunan aliran darah  Monitor tanda-tanda vital pasien  Mengetahui adanya perubahan
Kategori : Fisiologis perifer sehubungan dengan tanda-tanda vital klien
 Monitor status gizi  Memberikan asupan status gizi
Subkategori : Sirkulasi arter osklerosis di ekstermitas
 Keparahan Metabolik klien dengan baik\
Definisi : Alkalosis
Keparahan tanda dan gejala Mandiri Mandiri
Penurunan sirkulasi peningkatan pH dan bikar  Agar klien mengkonsumsi
darah pada level kapiler  Dukung pasien dan keluarga untuk makanan yang baik dengan
bonat dalam darah karena
yang dapat membantu dalam pemberian dukungan/dorongan dari
kondisi yang menyebabkan
mengganggu makanan dengan baik keluarga klien
hilangnya asam yang
 Jaga intake/asupan yang akurat dan  Dengan adanya asupan yang
metabolisme tubuh berlebihan atau peningkatan
catat output (pasien) akurat terhadap klien
retensi bikarbonat
Gejala dan Tanda
 Keseimbangan Cairan
Mayor Keseimbangan cairan didalam
Subjektif : ruang intraseluler dan ekstra
seluruh tubuh Perawatan Sirkulasi :Insufisiensi
1. Tidak ada Arteri
Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
Objektif : keperawatan dalam waktu…..
x24 jam perfusi jaringan perifer  Monitor tingkat ketidak nyamanan  Agar klien melakukan olahraga
1. Pengisian kapiler>3 tidak efektif dapat diatasi dengan atau nyeri saat melakukan olahraga di malam hari dan beristirahat
detik di malam hari atau saat beristirahat untuk tingakat kenyamanan
2. Nadi perifer  Monitor jumlah cairan yang masuk  Untuk mengetahui jumlah cairan
menurun atau tidak Kriteri Hasil : dan yang keluar klien yang masuk dan kelaur
teraba
3. Akral teraba dingin Keparahan Penyakit Arteri
4. Warna kulit pucat Perifer Mandiri Mandiri
5. Turgor kulit
menurun - Gangguan sensasi kulit di  Dukung pasien untuk melakukan  Berikan dorongan/dukungan
ekstermitas (tidak ada) kegiatan olahraga walaupun (pasien) pada klein agar melakukan
- Gangguan mobilitas fisik (tidak tidak suka olahraga walaupun klien tidak
Gejala dan Tanda ada) suka
Minor - Disfungsi ereksi (tidak ada)
- Keparahan Metabolik Alkalosis
Subjektif : - Penigkatan Ph plasma darah
(tidak ada) Monitor Cairan
1. Parastesia - Peningkatan serum bikarbonat Observasi
2. Nyeri ekstermitas (tidak ada) Observasi
(kaludikasi - Takikardia atrium (tidak ada)  Berikan asupan cairan pada klien serta
 Monitor asupan dan pengeluaran pengeluaran
intermiten) - Kontraksi - kontraksi
 Monitor tekanan darah, denyut  Periksa tanda-tanda vital klien
ventricular premature (tidak
jantung dan status pernapasan  Lihat adanya tekanan darah klien dan
ada)
Objektif :  Monitor tekanan darah ortos tatik perubahan irama jantung klien dengan
- Kesemutan diujung kaki dan
dan perubahan irama jantung, tepat
tangan (tidak ada)
1. Edema dengan tepat
- Keseimbangan Cairan
2. Penyembuhan luka
- Denyut perifer (tidak
lambat
terganggu)
3. Indeksankle-
- Hematocrit (tidak terganggu)
branchial<0,90 - Turgor kulit (tidak terganggu) Kolaborasi
4. Bruit femoral Kolaborasi
- Edema perifer (tidak ada)
 Untuk melihat pengeluaran urin
kramotot (tidak ada)  Konsultasikan kedokter jika dengan asupan cairan orang dewasa
pengeluaran urin kurang dari maka harus kerja sama dengan dokter
0.5ml/kg/jam atau asupan cairan
orang dewasa kurang dari 2000
dalam 24 jam

Observasi
Manajemen Sensasi Perifer
 Jika klien merasakan panas adan
Observasi dingin
 Monitor sensesi tumpul atau tajam
 Agar pasien merasa kantrol oplebitis
dan panas dan dingin (yang
dan tromboemboli pada vena
dirasakanp asien)
 Monitor trombo plebitis dan trombo
embolipada vena Mandiri
 Agar pasien melindungi bagian tubuh
dan tidak terganggu permukaan suatu
Mandiri
benda
 Dorong pasien untuk menggunakan
bagian tubuh yang tidak terganggu
 Beritahu klien untuk menggunakan
dalam rangka mengetahui tempat
sepatu dengan berhak dan berlembut
dan permukaan suatu benda
dan berukuran pas
 Dorong pasien menggunakan sepatu
dengan ukuran yang pas, berhak
pendek dan berbahan lembut

2. Kekurangan Volume  Integritas Jaringan : Kulit Manajemen Hipovolemi


Cairan (D.0027) dan Membran Mukosa Observasi
Keutuhan struktur dan fungsi Observasi 1. Melihat adanya integritas pada
Definisi : penurunan fisiologis kulit dan selaput kulit klien yang tidak memilki
cairan intravaskular, 1. Monitor integritas kulit pasien
lendir secara normal kulit yang kering
intertisial, dan/atau yang tidak dapat bergerak dan
 Keseimbangan Cairan
intraselular. Ini memiliki kulit kering 2. Untuk melihat adanya rongga
Keseimbangan cairan
mengacu pada didalam ruang intraselular mulut yang kering dan membran
2. Monitor rongga mulut dari
dehidrasi, kehilangan dan ekstraselular tubuh mukosa yang pecah yang
kekeringan dan/atau membran
cairan saja tanpa  Hidrasi terdapat pada klien
mukosa yang pecah
perubahan kadar [ketersediaan] air yang
natrium cukup dalam kompartemen
intraselular dan ekstraseluler
Batasan Karakteristik Mandiri
tubuh
Mandiri
 Haus 1. Untuk mambantu klien dalam
 Kelemahan 1. Bantu pasien dengan ambulasi ambulasi hipotensi postural yang
 Kulit kering pada kasus hipotensi postural dialami klien tersebut
 Membrane  Integritas Jaringan :
mukosa kering Kulit dan Mambran
 Peningkatan Mukosa
frekuensi nadi - Suhu kulit (teratasi dari
 Peningkatan skala 1- skala 5)
- Hidrasi (teratasi dari
suhu tubuh skala 1-skala 5)
- Lesi pada kulit (teratasi
dari skala1- skala 5)
- Kanker kulit (teratasi dari
Healt Education
skala 1- skala 5)
- Pengelupasan kulit 1. Instruksikan pada pasien
(teratasi dari skala1- skala dan/atau keluarga untuk
5) mencatat intake dan output, 1. Arahkan klien dan anggota
- Penebalan kulit (terastasi keluarga untuk
denga tepat
dari skala 1- skala 5) mengetahui/mencatat intake dan
Keterangan : output klien dangn tepat

- (tidak terganggu)
- Tidak terganggu) Pemberian Obat : Kulit
- (tidak ada)
- (tidak ada) Observasi
- (tidak ada)
- (tidak ada) 1. Monitor adanya efek samping
local dan sistemik dari
 Keseimbangan Cairan pengobatan 1. Untuk melihat adanya efek
- Keseimbangan intake dan samping local dari sistemik dan
output dalam 24 jam pengobatan klien sendiri
(teratasi dari skala 1-
skala 5)
- Berat badan stabil Mandiri Mandiri
(teratasi dari skala 1- 1. Tentukan pengetahuan pasien 1. melihat medikasi klien dan
skala 5)
- Turgor kulit (teratasi dari
skala 1- skala 5)
Keterangan :

- (sangat terganggu)
- (sangat terganggu)
- (cukup terganggu)
- (sedikit terganggu)
- (tidak terganggu)
 Hidrasi
- Turgor kulit (teratasi dari
skala 1- skala 5) mengenai medikasi dan
- Intake cairan (teratasi dari pemahaman pasien mengenai pemahaman terhadap klien metode
skala 1-skala 5) meode pemberian obat pemberian obat
- Output urin (teratasi dari
skala 1-skala 5)
- Haus (teratasi dari skala
1-skala 5)
Keternangan :

- (sangat terganggu)
- (Banyak terganggu)
- (cukup terganggu)
- (sekdikit terganggu)
- (tidak terganggu)
3. Nyeri akut (D.0077) 1. Kontrol nyeri Manajemen nyeri
Kategori : Psikologis 2. Tingkat nyeri Observasi :
Subkategori :  Monitor kepuasan klien terhadap  Untuk mengetahui sejauh mana
Nyeri dan Tujuan : Setelah dilakukan manajemen nyeri dalam interval kepuasan klien terhadap manajemen
ketidaknyaman tindakan keperawatan selama yang spesifik. nyeri
… x24 jam Nyeri dapat
Definisi : diatasi dengan :  Observasi adanya petunjuk  Untuk mengamati adanya
Pengalaman sensorik nonverbal mengenai ketidaknyamanan yang dirasakan
Kriteria Hasil : ketidaknyamanan terutama pada klien melalui bahasa tubuh, yang
atau emosional yang
1. Kontrol nyeri : mereka yang tidak dapat ingin disampaikan.
berkaitan dengan - Menggunakan analgesik yang
kerusakan jaringan berkomunikasi secara efektif.
direkomendasikan (4)
actual atau - Mengenali apa yang terkait
fungsional, dengan dengan gejala nyeri (4)
onset mendadak atau Catatan : Mandiri
lambat dan 1 (tidak pernah menunjukan ) Mandiri :  Untuk dapat mengetahui dibagian
berintensitas ringan 2 (jarang menunjukan) mana, serta berapa lama nyeri yang
3 (kadang-kadang menunjukan  Lakukan pengkajian nyeri
hingga berat yang dirasakan oleh klien
4 (sering menunjukan) komprehensif yang meliputi lokasi
berlangsung kurang
5 (sering konsisten karakteristik, durasi, frekuensi,
dari 3 bulan.
menunjukan) kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri dan factor pencetus.  Membantu pasien untuk menagani
Gejala dan 2. Tingkat nyeri :  Dorong pasien untuk memonitor nyeri yang dirasaknnya dengan tepat
tanda mayor - Ekspresi nyeri wajah (4) nyeri dan menangani nyerinya
Subjektif : - Ketegangan otot (4)  Membantu pasien untuk meredakan
dengan tepat.
 Mengeluh Catatan :  Dorong pasien untuk menggunakan nyeri yang di rasakan klien
nyeri. 1 (Berat)
2 (Cukup berat) obat-obatan penurun nyeri yang
Objektif : 3 (Sedang) adekuat.  Membantu pasien untuk meredakan
 Gelisah 4 (Ringan)  Berikan individu penurun nyeri yang nyeri yang dirasakan klien
 sulit tidur 5 (Tidak ada) optimal dengan peresepan analgesic.
 frekuensi nadi
meningkat Health education  Agar pasien dapat mengetahui
 Berikan informasi mengenai nyeri, tentang nyeri yang dirasakan
Gejala dan seperti penyebab nyeri, berapa lama
tanda minor nyeri akan dirasakan dan antisipasi
Subjektif : dari ketidaknyamanan akibat
 Tidak tersedia. prosedur.  Untuk menambah wawasan pada
 Berikan informasi yang akurat untuk pasien dan keluarganya mengenai
Objektif : meningkatkan pengetahuan dan manajemen nyeri.
 Tekanan darah respon keluarga terhadap
meningkat pengalaman nyeri.
 pola napas
berubah Kolaborasi :  Untuk menurunkan nyeri yang
 nafsu makan dirasakan klien.
berubah  Kolaborasi dengan pasien, orang
 proses terdekat dan tim kesehatan lainnya
berpikir untuk memilih dan
terganggu mengimplementasikan tindakan
 berfokus pada penurun nyeri nonfarmakologi,
diri sendiri. sesuai kebutuhan.  Agar pasien dan keluarga dapat
mengetahui tentang manajemen
 Informasikan tim kesehatan nyeri.
lain/anggota keluarga mengenai
strategi nonfarmakologi yang sedang
digunakan untuk mendorong
pendekatan prefentif terkait dengan
manajemen nyeri.

Pemberian analgesik  Memantau tanda vital sebelum dan


Observasi : sesudah pemberian dosis untuk
 Monitor tanda vital sebelum dan memastikan adanya tanda-tanda yang
setelah memberikan analgesik tidak biasa
narkotik pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan
tanda-tanda yang tidak biasanya.
 Untuk mengetahui keefektifan
 Evaluasi keefektifan analgesic analgesic yang teratur setelah
dengan interval yang teratur pada pemberian pertama kali
setiap setelah pemberian khususnya
setelah pemberian pertama kali, juga
observasi adanya tanda dan gejala
efek samping (misalnya, depresi
pernapasan, mual dan muntah, mulut
kering dan konstipasi).
 Agar perawat dapat mengetahui
Mandiri :
 Cek perintah pengobatan meliputi pengobatan kepada pasien mulai dari
obat, dosis, dan frekuensi obat obat, dosis yang diresepkan
analgesic yang diresepkan.
 Untuk mengetahui apakah pasien
 Cek adanya riwayat alergi obat. alergi dengan obat

Bantu Pasien Untuk Mengontrol


Pemberian Analgesik  Agar pasien merasa nyaman setelah
Mandiri : diberikan obat
 Pastikan bahwa pasien tidak alergi
terhadap analgesik yang akan di
berikan  Agar pasien dan keluarga dapat
memantau laju pernapasan dan
 Instruksikan pasien dan keluarga tekana darah yang dialami pasien
untuk memonitor laju pernapasan
dan tekanan darah
 Agar pasien dan anggota keluarga
Kolaborasi : bisa memilih narkotik yang aman
 Berkolaborasi dengan dokter, pasien yang akan digunakan
dan anggota keluarga dalam memilih
jenis narkotik yang akan digunakan.
 Agar pasien tidak mengalami
 Konsultasikan dengan ahli nyeri di kesulitan dalam mengontrol nyeri
klinik bagi pasien yang mengalami
kesulitan dalam mencapai
pengontrolan nyeri

Terapi Latihan : Mobilitas sendi


Observasi  Untuk mengetahui lokasi dari nyeri
 monitor lokasi dan kecenderungan yang bisa menyebabkan
adanya nyeri dan ketidaknyamanan ketidaknyamanan saat melakukan
selama pergerakan/aktivitas aktivitas

Mandiri  Agar membuat pasien lebih leluasa


 pakaikan baju yang tidak bergerak
menghambat pergerakan pasien
 Agar pasien mendapatkan posisinya
 bantu pasien mendapatkan posisi
yang nyaman
tubuh yang optimal untuk
pergerakan sendi pasif maupun aktif

 bantu untuk melakukan pergerakan  Agar pasien bisa melakukan


sendi yang ritmis dan teratur sesuai pergerakan sendi yang teratur sesuai
kadar nyeri yang bisa ditoleransi, dengan keparahan nyeri yang dialami
ketahanan dan pergerakan sendi

Kolaborasi
 Agar dapat menerapkan sebuah
 kolaborasikan dengan ahli terapi
program latihan yang aman
fisik dalam mengembangkan dan
menerapkan sebuah program latihan

Health Education  Agar pasien dan keluarga mengetahui


 jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan melakukan
manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi
latihan sendi

Terapi Latihan : Kontrol Otot


Observasi  Untuk melihat emosi pasien dalam
melakukan latihan
 monitor emosi pasien,
kardiovaskuler, dan respon
fungsional terhadap protocol latihan
 Agar pasien dapat melakukan latihan
 monitor latihan mandiri pasien mandiri dengan benar
terhadap penampilan yang benar

 Agar pasien dan keluarga dapat


Mandiri
mengetahui aturan dan rasionalisasi
 jelaskan protocol dan rasionalisasi
dari latihan yang di lakukan
latihan pada pasien dan keluarga
 Agar baju yang dikenakan pasien
tidak menghambat gerakan pada saat
 beri pakaian yang tidak menghambat
pergerakan pasien
melakukan latihan

 berikan petunjuk langkah demi  Agar pasien dapat mengetahui


langkah untuk setiap aktivitas langkah-langkah untuk melakukan
motoric selama latihan atau ADL aktivitas selama latihan dengan benar

 instruksikan pasien untuk  Agar pasien dapat melakukan


mengulangi gerakan setiap kali gerakan latihan secara mandiri
latihan selesai dilakukan.

Kolaborasi
 konsultasikan dengan ahli terapi  Agar pasien dapat melakukan
fisik, untuk menentukan posisi gerakan dengan baik dan benar
optimal bagi pasien selama latihan sesuai dengan posisi dan
dan jumlah pengulangan untuk pengulangan gerakan latihan
setiap pola gerakan

 kolaborasikan dengan pemberi  Agar perawatan dirumah sesuai


perawatan dirumah terkait protokol dengan aturan dari latihan yang akan
latihan dan kegiatan sehari-hari dilakukan setiap hari
4. Resiko Infeksi 1. Keparahan Infeksi Kontrol Infeksi
(D.0142) Keparahan tanda dan
gejala infeksi Mandiri :
Kategori :Lingkungan 2. Kontrol Risiko
Tindakan invidu untuk 1. Bersihkan lingkungan 1. Untuk mencegah terjadinya infeksi
Subkategori : mengerti, mencegah, dengan baik setelah kepada pasien lain
Keamanan dan mengeleminasi atau digunakan untuk setiap
proteksi mengurangi ancaman pasien 2. Agar terhindar dari penularan
kesehatan yang di infeksi
Definisi :
modifikasi
Beresiko mengalami 3. Untuk mencegah infeksi sehingga
peningkatan terserang mengurangi resiko penularan dari
2. Ganti peralatan perawat per
Setelah dilakukan tindakan patogen yang ditularkan melalui
organisme patogenok. pasien sesuai protokol
keperawatan … X 24 jam. resiko darah atau cairan tubuh diantara
institusi
Faktor Resiko : infeksi dapat diatasi dengan pasien dan pekerja kesehatan.
kriteria hasil : 3. Cuci tangan sebelum dan
1. Mal nutrisi
sesudah kegiatan 4. Dengan pengetahuan yang cukup
2. Peningkatan 1. Keparahan infeksi
perawatan pasien maka keluiarga mampu mengambil
paparan - Sudah tidak ada
peran yang positif dalam program
organisme demam
- Tidak ada sputum pencegahan infeksi dan lebih
patogen
purulen kooperatif dalam program
lingkungan 4. Pakai sarung tangan
3. Ketidakadekuat - Tidak ada cairan yang pengobatan.
sebagaimana di anjurkan
an pertahanan berbau busuk
- Hilang nafsu makan oleh kebijakan pencegahan
tubuh primer :
teratasi universal/Universal
1) Perubahan
2. Control resiko Precautions
sekresi Ph - Mencari informasi
2) Status tentang resiko
cairan kesehatan sering Health Education :
tubuh ditunjukkan 5. Ajarkan pasien dan
4. Ketidakadekuat - Mengidentifikasi
keluarga mengenai tanda
an pertahanan factor resiko sering di
dan gejala infeksi dan
tubuh sekunder : tunjukkan 5. Agar pasien dapat terhindar dari
1) Supresi kapan harus
- Mengenali factor infeksi dang mengecilkan angka
respon melaporkannya kepada
resiko individu resiko terjadinya infeksi pada pasien
inflamas penyedia perawatan
kadang-kadang
i kesehatan
ditunjukkan
Kondisi Klinik Terkait
: 6. Ajarkan pasien dan anggota
Penyakit paru obstruktif keluarga mengenai
kronis bagaimana menghindari
infeksi 6. melihat jika terdapat resiko infeksi
pada pasien.

Perlindungan Infeksi

Observasi :

7. Monitor adanya tanda dan


gejala infeksi sistemik dan
lokal
8. Monitor kerentanan 7. menjaga daya tahan tubuh agar
terhadap infeksi terhindar dari resiko infeksi
Mandiri :

9. Anjurkan asupan cairan, 8. Asupan cairan sangat diperlukan


dengan tepat untuk menambah volume cairan
tubuh

10. Anjurkan istirahat 9. Istirahat yang cukup dapat


mempercepat proses penyembuhan
Kolaborasi :
10. Untuk dapat menangani dengan
11. Lapor dugaan infeksi pada
cepat infeksi yang terjadi
personil mengendali infeksi

11. Konsumsi antibiotik sesuai


Health Education :
program dapat mengurangi
12. Instruksikan pasien untuk resiko resistensi kuman.
minum antibiotik yang
diresepkan
12. Agar pasien dapat mengetahui
13. Ajarkan pasien dan infeksi yang menyerang
keluarga pasien mengenai tubuhnya serta penangganan
perbedaan-perbedan antara yang tepat untuk infeksi tersebut
infeksi-infeksi virus dan 13. Agar pasien dan anggota
bakteri keluargan dapat menghindari
terjadi infeksi sehingga
memperkecil resiko terjadinya
infeksi
5. Gangguan integritas NOC : Perawatan luka
kulit ( D.0129) Observasi :
a. Integritas jaringan : kulit dan 1.Monitor karakteristik luka, 1. Untuk membantu pengobatan dan
Kategori : membran & mukosa termasuk drainase, warna, perawatan luka
Lingkungan b. Penyembuhan luka: sekunder ukuran, dan bau
Mandiri :
Subkategori : Tujuan : 1.Angkat balutan dan plester
Keamanan dan 1. Membersihkan luka dan mengganti
perekat
proteksi Setelah dilakukan tindakan … balutan
2. Ukur luas luka yang sesuai
x24 jam diharapkan gangguan 2. Untuk disesuaikan dengan balutan
integritas kulit dapat teratasi. 3. Berikan perawatan ulkus pada dan plester luka
3. Agar terhindar dari infeksi dan
Definisi : Kerusakan kulit, yang diperlukan.
4.Berikan balutan yang sesuai mempercepat penyembuhan luka
kulit ( dermis dan/atau 4. Agar terhindar dari infeksi dan
kriteria hasil : dengan jenis luka
epidermis) atau mempercepat penyembuhan luka
5. Pertahankan tehnik balutan
jaringan (membran 5. Tehnik balutan steril mempercepat
1. Suhu kulit (teratasi dari skala steril ketika melakukan
mukosa, kornea, fasia, penyembuhan dari luka karena tidak
1-5) perawatan luka dengan tepat
otot, tendon, tulang, 6. Periksa luka setiap kali terkontaminasi
2. Pengelupasan kulit (teratasi
kartilago, kapsul sendi 6. Memantau perubahan luka dan
dari skala 1-5) perubahan balutan
dan/atau ligamen). 7. Bandingkan dan catat setiap perkembangan dari luka
3. Bau busuk luka (teratasi dari
7. Untuk melihat perubahan yang
skala 1-5) perubahan luka
8. Dokumentasi lokasi luka terjadi pada luka selama perawatan
4. Lubang pada luka (teratasi
8. Untuk memantau perawatan luka
dari skala 1-5) ukuran dan tampilan
Gejala dan Tanda Ket: apakah berhasil
Mayor :  1: sangat besar Kolaborasi :
 2: besar 1.Rujuk pada ahli diet, dengan
 Subjektif :  3: sedang tepat 1. Membantu dalam proses penanganan
(tidak tersedia)  4: terbatas Health Education :
terjadinya diabetes mellitus
 Objektif :  5: tidak ada 1. Anjurkan pasien dan keluarga
- Kerusakan pada prosedur perawatan luka
jaringan 1. Agar pasien dan keluarga mampu
dan/atau 2. Anjurkan pasien dan keluarga melakukan perawatan luka secara
lapisan kulit untuk mengenal tanda dan mandiri
gejala infeksi 2. Agar pasien mengetahui dan
Gejala dan Tanda mencegah terjadinya infeksi pada
Minor : luka

 Subjektif :
(Tidak tersedia)
 Objektif :
- Nyeri
- Kemerahan
- Hematoma
Kondisi klinis Terkait:
- Diabetes
melitus
- Gagal ginjal
- Imobilisasi
6. Gangguan Mobilitas 1. Koordinasi pergerakan Terapi Latihan : Kontrol Otot
Fisik (D.0054) 2. Pergerakan sendi
Kategori : Fisiologis Observasi
Subkategori : 1. Agar latiha mandiri yang dilakukan
Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor latihan mandiri pasien pasien terkontrol dengan baik
Aktivitas/Istirahat
tindakan keperawatan … X 24 terhadap penampilan yang benar
Definisi : Keterbatasan Jam, Gangguan Mobilitas Fisik
dalam gerakan fisik dapat diatasi dengan : 2. Agar pasien dan kelarga mengetahui
Tindakan Mandiri
dari satu atau lebih rasional dari atihan yang dilakukan
ekstremitas secara 2. Jelaskan protokol dan rasionalisasi
3. Perawatan harian yang di lakukan
mandiri. Kriteria Hasil : latihan pada pasien dan keluarga
pasien lebh teratur dan
Penyebab : 1. Koordinasi pergerakan 3. Urutkan aktivitas perawatan harian menimbulkan dampak
- Kontraksi kekuatan otot untuk meningkatkan efek dari
 Kerusakan 4. Agar pasien tidak susah dalam
(4) terapi latihan tertentu
integritas struktur - Kecepatan gerakan (4) menjaga kestabilan sendi selama
tulang - Kontrol gerakan (4) 4. Bantu menjaga stabilitas sendi latihan
 Penurunan kendali - Gerakan ke arah yang di tubuh dan atau proksimal selama
otot inginkan (4) latihan motorik
- Gerakan dengan 5. Agar perawat mengatahui keadaan
 Penurunan massa
kecepatan yang di tubuh pasien, apakah ada
otot Kolaborasi
inginkan (4) perkembangan ata tidak setelah
 Penurunan kekuatan dilakukan latihan
Catatan :
otot 5. Kolaborasikan dengan pemberi
 Program 1 (Sangat terganggu) perawatan di rumah terkait
pembatasan gerak protokol latihan dan kegiatan 6. Agar latihan yang akan dilakukan
sehari-hari dirumah sesuai dengan protocol
2 (Banyak terganggu) yang tersedia
Gejala dan Tanda
Mayor : 3 (Cukup terganggu) Terapi Aktivitas
 Subjektif : -
4 (Sedikit terganggu) Observasi
 Objektif : -
Kekuatan otot 5 (Tidak terganggu) 6. Monitor respon emosi, fisik, sosial 7. Untuk mengontrol respon
menurun dan spiritual terhadap aktivitas fisik,sosial, dan spiri
Tindakan mandiri
2. Pergerakan sendi
Gejala dan Tanda - Pergelangan tangan (kiri) 7. Bantu klien memilih aktivitas dan
Minor : (4) pencapaian tujuan melalui aktivitas
- Siku (kiri) (4) yang konsisten dengan
 Subjektif : - - Bahu (kiri) (4)
 Objektif : - kemampuan fisik, fisiologis dan
Catatan : sosial
Gerakan terbatas
8. Bantu klien untuk tetap fokus pada
1 (Deviasi berat dari kisaran
Kondisi klinis terkait : kekuatan (yang dimilikinya) di
normal)
bandingkan dengan kelemahan
Fraktur (yang dimilikinya)
2 (Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal)

3 (Deviasi sedang dari kisaran


normal)

4 (Deviasi ringan dari kisaran


normal)

5 (Tidak ada deviasi dari kisaran


normal)

7. Gangguan Rasa NOC NIC


Nyaman
 Status Kenyamanan Peningkatan Tidur
(D.0074) Keseluruhan rasa nyaman dan
keamanan individu secra fisik, Observasi Observasi
Kategori : Psikologis psikospiritual, social budaya,
 Tingkatkan keterlibatan dalam  Agara klien melibatkan minat yang
Subkategori:Nyeri dan dan lingkungan
minat yang sama sekali baru dimiliki
 Tingkat Ketidaknyamanan
Kenyamanan
Keparahan ketidaknyamanan
Definisi : mental atau fisik yang diamati Mandiri
atau dilaporkan Mandiri
Perasaan kurang  Anjrukan partisipasi dalam
senang, lega dan kelompok dan/atau kegiatan-  Berikan klien latihan bagaimana cara
sempurna dalam Setelah dilakukan tindakan berpartisipasi dalam kegiatan-
kegiatan reminiscenceindividu
dimensi fisik, keperawatan dalam waktu ….. kegiatan individu
psikospritual, x24 jam gngguan rasa nyaman  Anjurkan perencanaan kelompok  Bombing klien agar mampu
lingkungan dan sosial dapat diatasi dengan kecil untuk kegiatan-kegiatan khusus berencana berkegiatan dalam
kelompok kecil yang khusus
Gejala dan Tanda Kriteria Hasil :
Mayor Manajemen Lingkungan :
Status Kenyamanan
kenyamanan
- Kesejahteraan fisik (tidak
Subjektif : terganggu) Observasi Observasi
- Lingkungan fisik (tidak
2. Mengeluh tidak terganggu)  Tentukan tujuan pasien dan keluerga  Berikan kesempatan pada klien
nyaman - Hubungan social (tidak dalam mengelola lingkungan dan untuk mengelola lingkungan
Objektif : terganggu) kenyamanan yang optimal dengan nyaman mungkin
- Perawatan sesuai dengan  Monitor kulit terutama daerah  Melihat kulit klien jika terdapat
6. Gelisah keyakinan budaya (tidak tonjolan tubuh terhadap adanya tonjolan dan tekanan terhadap iritasi
Gejala dan Tanda terganggu) tanda-tanda tekanan atau iritasi dan terdapat tanda-tanda
Minor Tingak Ketidaknyamanan
Subjektif : - Rasa takut (tidak ada) Mandiri Mandiri
- Rasa gatal (tidak ada)
3. Mengeluh sulit tidur
- Mual (tidak ada)  Ciptakan lingkungan yang tenang  Beri tahu klien bagaimana cara
4. Tidak mampu rileks
- Konstipasi (tidak ada) dan mendukung menciptakn lingkunagn dengan tenang
5. Mengeluh
- Kehilangan keyakinan (tidak dan mendukung
kedinginan/kepanasa
ada)
n - Ketidakmampuan untuk
6. Merasa gatal
berkomunikasi (tidakada)
7. Mengeluh mual Manajemen Demensia
8. Mengeluh lelah Observasi
Objektif : Observasi
 Berikan pengkajain pada klien yang
5. Menunjukan gejala  Monitor fungsi kognitif, berfungsi bagi klien
distres menggunakan alat pengkajian yang
6. Tampak terstandar  Berikan nutria sesuai kebutuhan berat
merintih/menangis  Monitor nutrisi dan berat badan badan klien
7. Pola eliminasi
berubah
8. Postur tubuh
berubah Mandiri Mandiri
9. Iritabilitas
 Izinkan untuk makan sendirian jika  Berikan pasien untuk bisa makan
sesuai (kondidsi pasien ) sendiri dan sesuaikan dengan kondisi
klien

Radiasi Terpapar api, bahan listrik


kimia
Terjadi sengatan listrik
Terpapar sinar X
Jngka panjang Jaringan hilang/rusak
Timbul energy panas

Kerusakan
dermis/epidermis
Port de eniry Lapisan
mikroorganisme epidermis
terbuka invasi
bakteri Luka bakar

RESIKO
INFEKSI Pelepasan toksit Efek terhadap kulit Takut Pergerakan GANGGUAN
bakteri bergerak terbatas RASA
NYAMAN
Kehilangan lapisan kulit
GANGGUAN Penguapan cairan disertai
INTEGRITAS protein dan energi
KULIT
Perangsang pelepasan
Permatelitas mediator kimia berlebihan
Kerusakan kapiler dehidrasi
meningkat (histamine, dll)

HIPOVOLEMIA
Cairan merember ke
Merangsang
intersisial
hosiseptor

Oedema
Medulla spinalis
Volume darah PERFUSI JARINGAN
PERIFER TIDAK Dipersepsikan dengan
Korteks serebri NYERI AKUT
EFEKTIF nyeri
Penurunan
curah jantung
BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api
ketubuh (flash), terkena air panas(scald), tersentuh benda panas (kontak
panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan - bahan kimia, serta sengatan
matahari (sunburn).
Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah
Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) : gas, cairan, bahan padat, Luka bakar
bahan kimia (Chemical Burn), Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
dan Luka bakar radiasi (Radiasi Injury).
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas
langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel - sel dapat menahan temperatur
sampai 44oc tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan
berlipat ganda untuk tiap drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh
darah merupakan struktur yang kurang tahan dengan konduksi panas.
Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar
dari lumen pembuluh darah, dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi protein
plasma dan elektrolit. Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang
disebabkan oleh kegagalan organ multi sistem.

4.2 Saran
Dengan pembuatan askep luka bakar ini, semoga kami dan teman-
teman dapat memahami dan megerti tentang luka bakar, penyebab terjadinya
luka bakar, serta tindakan yang akan dilakukan pada luka bakar. Serta dapat
bermanfaat bagi mahasiswa dan masyarakat.

DAFTAR PUSTAKA
Andra, S. W., & Yessie, M. P. (2013). KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah
Keperawatan Dewasa.Yogyakarta: Nuha Medika.
Anggowarsito, Jose L.2014. Luka Bakar Sudut Pandang Dermatologi. Surabaya :
Universitas Katolik Widya Mandala. Jurnal Widya Medika Surabaya
Vol.2 No.2 Oktober 2014
Barbara AB, Glen G, Marjorie S. 2013. Willard and Spackman's Occupational
Therapy (12th Ed). Lippincott Williams & Wilkins. Diakses pada
tanggal 1 april 2019
Burninjury. 2013. Burn complications. Diakses pada tanggal 1 april 2019
Tersedia dari : http://burninjuryguide.com/burn-recovery/burn-
complications/
Doenges, Marilynn E.dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi
III.Alih Bahasa: I Made Kriasa.EGC.Jakarta. Diakses pada tanggal 1
april 2019
Edlich RF. Thermal burns. De la Torre JI. [cited July 2014], available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1278244. Diakses pada tanggal 1
april 2019
Moenadjat Y., 2001., Luka Bakar Pengetahuan klinis Praktis, Edisi Kedua, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta. Hal 5-170. Diakses pada tanggal 1 april 2019
Moenadjat Y. 2005. Resusitasi: Dasar - dasar manajemen luka bakar fase akut.
Jakarta: Komite medik asosiasi luka bakar Indonesia. hal.5 - 20, 54 - 60.
Diakses pada tanggal 1 april 2019
Murray C& Hospenthal DR. 2008. Burn wound infections. Diakses pada tanggal
10 Juli 2015. Tersedia dari :
http://emedicine.medscape.com/article/213595-overview
Nisanci M, EskiM, Sahin I, Ilgan S, Isik S. 2010. Saving the zone of stasis in
burns with activated protein C: an experimental study in rats. Burns.
36:397–402. Diakses pada tanggal 1 april 2019
Osler T, Glance LG, Hosmer DW. 2010. Simplified estimates of the probability of
death after burn injuries: extending and updating the baux score. J
Trauma. 68(3):690-7. Diakses pada tanggal 1 april 2019
Rudall N & Green A. 2010. Burns clinical features and prognosis. Clinical
Pharmacist. 2: 245-8. Diakses pada tanggal 1 april 2019
Tan JQ, ZhangHH, Lei ZJ, Ren P, Deng C, Li XY, et al. 2013. The roles of
autophagy and apoptosis in burn wound progression in rats.
Burns.39:1551–6. Diakses pada tanggal 1 april 2019
Tintinalli JE. 2010. Emergency medicine: a comprehensive study guide. New
York: McGraw-Hill Companies. Diakses pada tanggal 1 april 2019

WHO. 2008. World report on child injury prevention. p79 - 93. Diakses pada
tanggal 1 april 2019