Anda di halaman 1dari 12

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Melitus

2.1.1 Definisi Diabetes Melitus

Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemik yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin,

atau keduanya.1 Hiperglikemik yang kronis menyebabkan beberapa komplikasi jangka

panjang beberapa organ seperti mata,ginjal,pembuluh darah,dan jantung.15

2.1.2 Klasifikasi Diabetes Melitus

Menurut American Diabetes Association diabetes dapat di klasifikasikan

kedalam kategori umum sebagai berikut :

1. Diabetes Melitus tipe 1 merupakan hasil dari destruksi sel ß pankreas yang

menyebabkan defisiensi insulin absolut.

2. Diabetes Melitus tipe 2 merupakan hasil gangguan sekretori insulin yang diawali

oleh resistensi insulin

3. Diabetes karena penyebab spesifik lainnya. Misalnya : sindrom monogenik

diabetes (contohnya diabetes neonatal) penyakit pada eksokrin pankreas (contoh :

kistik fibrosis dan pankreatitis) diabetes yang di induksi obat atau bahan kimia (

contoh : penggunaan glukokortikoid, obat HIV/AIDS, atau terapi transplantasi

organ)

4. Diabetes gestasional merupakan diabetes yang didiagnosis pada trimester kedua

atau tiga yang munculnya belum jelas pada saat kehamilan atau sebelumnya.2

2.1.3 Patogenesis dan Patofisiologi


Resistensi insulin dan sekresi insulin yang tidak adekuat merupakan garis besar

dari patogenesis diabetes melitus tipe 1 dan 2. Diabetes melitus tipe 1, banyak dikaitkan

dengan penyakit autoimun dimana sel islet pankreas dihancurkan oleh efektor sel imun.

Dasar dari abnormalitas imun pada diabetes melitus tipe 1 adalah kegagalan toleransi

dari sel T sehingga menyebabkan autoantibodi pada berbagai antigen sel ß yang

menyebabkan

produksi insulin tidak adekuat atau bahkan tidak ada sehingga diabetes mellitus tipe 1

disebut juga Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM).16,17

Diabetes mellitus tipe 2 merupakan penyakit yang progresif dan berkembang

secara bertahap. Diabetes mellitus tipe 2 dimulai dengan hiperinsulinemia yang pada

akhirnya menyebabkan resistensi insulin. Hiperinsulinemia pada awalnya dapat

mempertahankan gula darah puasa dan postprandial normal. Pada tahap ini

diasosiasikan dengan peningkatan Free Fatty Acid (FFA) pada pasien dengan resistensi

insulin yang obesitas. Pada keadaan ini, terjadi resistensi insulin dan kapasitas sel ß

pankreas dalam mensekresikan insulin menurun slalu terjadi hiperglikemia sehingga

tahap ini disebut tahap prediabetes. Hiperglikemia kronis dan penurunan kapasitas sel

ß pankreas yang terus menerus akan menimbulkan gejala klinis dan berakhir menjadi

diabetes mellitus tipe 2.18

Defisiensi insulin dan resistensi insulin menyebabkan lipolisis yang tidak

terkontrol dan peningkatan FFA yang menekan metabolisme glukosa pada jaringan

perifer seperti otot rangka. Glukoneogenesis terjadi pada hepar sebagai kompensasi

untuk produksi glukosa. Peningkatan glukoneogenesis pada hepar dan pengurangan

penggunaan glukosa pada jaringan perifer menyebabkan peningkatan kadar glukosa

dalam plasma. Ketika kapasitas ginjal untuk menyerap glukosa menurun, maka terjadi
glukosuria. Glukosa merupakan zat yang memiliki osmolaritas tinggi menyebabkan air

mengikuti aliran konsentrasinya lalu menyebabkan poliuria. Pengeluaran air yang

banyak menyebabkan tubuh membutuhkan cairan untuk mengganti cairan yang keluar

sehingga menyebabkan haus yang berlebihan disebut polidipsia.17

2.1.4 Faktor risiko diabetes melitus

Faktor risiko diabetes yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis kelamin, ras dan

etnis, dan genetik. Terdapat juga beberapa faktor risiko diabetes yang dapat diubah

terkait gaya hidup dan perilaku seperti diet tinggi kadar gula, gangguan profil lipid,

kurangnya aktivitas fisik, obesitas , dan riwayat merokok.19 Makanan tinggi kadar gula

mengandung kalori yang tinggi sehingga dapat menyebabkan obesitas jika tidak di

imbangi dengan aktivitas fisik yang memadai.20 Obesitas , profil lipid yang buruk dan

aktivitas fisik yang tidak adekuat memicu sindroma metabolik salah satunya adalah

hiperinsulinemia yang dapat berakhir menjadi resistensi insulin yang merupakan

patogenesis dari diabetes melitus tipe 2.21,22 Studi epidemiologi menunjukan bahwa

orang yang merokok memiliki kecenderungan untuk menderita diabetes melitus tipe 2

dibandingkan orang yang tidak merokok.23

2.1.5 Tanda Klinis dan Diagnosis

Manifestasi utama penyakit diabetes melitus adalah hiperglikemia.

Hiperglikemia ditandai dengan trias ciri khas pada diabetes melitus yaitu poliuria,

polidipsi, dan polifagi. Terkadang dapat disertai gejala lain seperti pandangan kabur

dan kehilangan berat badan tanpa sebab. Jika sudah terjadi hiperglikemia yang kronis

dapat menyebabkan gejala seperti paresetesi atau kesemutan ekstrimitas inferior.

Diabetes melitus tipe 2 asimptomatik dan tidak terdiagnosis selama beberapa tahun.

Diagnosis diabetes melitus ditegakan berdasarkan kadar glukosa darah. Berikut

penegakan diagnosis menurut PERKENI (tabel 2).


Tabel 2. Kriteria diagnosis DM1

Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl. Puasa adalah kondisi tidak ada
asupan kalori minimal 8 jam.
Pemeriksaan glukosa plasma ≥200 mg/dl 2-jam setelah Tes Toleransi Glukosa
Oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 gram.
Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl dengan keluhan klasik.
Pemeriksaan HbA1c ≥6,5% dengan menggunakan metode yang terstandarisasi
oleh National Glycohaemoglobin Standarization Program (NGSP).

Sedangkan terdapat juga kriteria pembagian stadium diabetes dan pra diabetes berdasarkan

beberapa panel pemeriksaan glukosa darah.(Tabel 3)

Tabel 3. Kadar hasil pemeriksaan laboratorium darah untuk diagnosis diabetes dan
prediabetes.1

Glukosa plasma
Glukosa darah
HBA1c% seteah 2 jam pp
puasa (mg/dL)
TTGO (mg/dL)
Diabetes >6,5 ≥126 ≥200
Prediabetes 5,7-6,4 100-125 140-199
Normal < 5,7 <100 <140

2.1.6 Tatalaksana Diabetes Mellitus

Berdasarkan PERKENI terdapat 4 pilar penatalaksanaan Diabetes Melitus :

1. Edukasi

Edukasi bertujuan untuk promosi hidup sehat sebagai bagian penting

dalam pengelolaan diabetes melitus secara holistik. Materi edukasi pada tingkat

awal dilaksanakan di Pelayanan Kesehatan Primer yang meliputi (1) materi

tentang perjalanan penyakit Diabetes Melitus (2) makna dan perlunya

pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan (3) intervensi non-

farmakologis dan farmakologis serta target pengobatan (4) dan (5) pentingnya
latihan jasmani yang teratur. Materi edukasi pada tingkat lanjut dilaksanakan di

Pelayanan Kesehatan Sekunder dan / atau Tersier, yang meliputi (1)

Penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain (2) Kondisi khusus yang

dihadapi (contoh: hamil, puasa, hari-hari sakit) (3) Hasil penelitian dan

pengetahuan masa kini dan teknologi mutakhir tentang DM.

2. Terapi Nutrisi Medis

Prinsip pengaturan makan pada penyandang DM hampir sama dengan

anjuran makan untuk masyarakat umum, yaitu makanan yang seimbang dan

sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Ada

beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang

DM, antara lain dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang

besarnya 25-30 kal/kgBB ideal. Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan

kalori antara lain (1) Jenis Kelamin (2) Umur (3) Aktivitas Fisik atau Pekerjaan

(4) Stres Metabolik (5) dan (6) Berat Badan.

3. Latihan Jasmani

Latihan jasmani merupakan salah satu pilar yang penting dalam

manajemen pasien dengan diabetes mellitus apabila tidak ada nefropati.

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani dilakukan secara secara teratur

sebanyak 3-5 kali perminggu selama sekitar 30-45 menit, dengan total 150

menit perminggu. Jeda antar latihan tidak lebih dari 2 hari berturut-turut.

Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik

dengan intensitas sedang (50-70% denyut jantung maksimal). seperti: jalan

cepat, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Denyut jantung maksimal

dihitung dengan cara mengurangi angka 220 dengan usia pasien.

4. Terapi Farmakologis
1. Obat Antihiperglikemia Oral

A. Pemacu Sekresi Insulin

 Sulfonilurea : Efek utama dari obat ini adalah memacu

sekresi insulin pada sel ß pankreas, namun perlu

diperhatikan efek samping dari obat ini yaitu hipoglikemia

dan peningkatan berat badan.

 Glinid : Efek obat ini sama seperti sulfonilurea dengan

penekanan insulin fase pertama. Golongan obat ini terdiri

dari 2 macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam benzoat)

dan Nateglinid (derivat fenilalanin).

B. Peningkat Sensitivitas terhadap Insulin

 Metformin

Metformin mempunyai efek utama mengurangi produksi

glukosa hati (glukoneogenesis), dan memperbaiki ambilan

glukosa di jaringan perifer. Metformin merupakan pilihan

pertama pada sebagian besar kasus DM Tipe 2.

 Tiazolidindion (TZD)

Tiazolidindion merupakan agonis dari Peroxisome

Proliferator Activated Receptor Gamma (PPAR-gamma),

suatu reseptor inti yang terdapat antara lain di sel otot,

lemak, dan hati. Golongan ini mempunyai efek menurunkan

resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein

pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan

glukosa di jaringan perifer.

C. Penghambat Absorpsi Glukosa di saluran pencernaan


 Penghambat Alfa Glukosidase

Obat ini bekerja dengan memperlambat absorbsi glukosa

dalam usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan

kadar glukosa darah sesudah makan. Obat golongan ini

contohnya adalah acarbosa.

 Penghambat DPP-IV (Dipeptidyl Peptidase-IV)

Obat golongan penghambat DPP-IV menghambat kerja

enzim DPP-IV sehingga GLP-1 (Glucose Like Peptide-1)

tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif.

Contoh obat golongan ini adalah Sitagliptin dan Linagliptin.

 Penghambat SGLT-2 (Sodium Glucose Cotransporter 2)

Obat golongan penghambat SGLT-2 merupakan obat

antidiabetes oral jenis baru yang menghambat penyerapan

kembali glukosa di tubuli distal ginjal dengan cara

menghambat kinerja transporter glukosa SGLT-2.Contoh

dari obat ini yang sudah disetujui oleh BPOM RI adalah

Dapagliflozin.

2. Obat Antihiperglikemia Suntik

A. Insulin

Berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi 5 jenis, yaitu :

 Insulin kerja cepat : lama kerja 4 – 6 jam ,contoh insulin

lispro ,insulin aspart, dan insulin gluisin.

 Insulin kerja pendek : lama kerja 6-8 jam ,contoh Humulin®

dan Actrapid®
 Insulin kerja menengah : lama kerja 8-12 jam ,contoh

Humulin N®,Insulatard® ,dan Insuman Basal®

 Insulin analog kerja panjang : lama kerja 12- 24 jam, contoh

Insulin glargline dan insulin detemir

 Insulin analaog kerja ultra panjang : lama kerja sampai 48

jam contoh degludec.

B. Agonis GLP-1/Incretin Mimetic

Agonis GLP-1 dapat bekerja pada sel-beta sehingga terjadi

peningkatan pelepasan insulin, mempunyai efek menurunkan berat

badan, menghambat pelepasan glukagon, dan menghambat nafsu

makan. Obat yang termasuk golongan ini adalah: Liraglutide,

Exenatide, Albiglutide, dan Lixisenatide.1


Gambar 1.Algoritma pengelolaan Diabetes.
Dikutip dari PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 –
20151

2.1.7 Diabetes melitus terkontrol dan tidak terkontrol

Menurut American Diabetes Society (ADA) kadar glukosa darah yang

terkontrol dilihat dari kontrol glikemik yang baik dinilai dari pemeriksaan HbA1c ≤ 7

%, glukosa plasma kapiler preprandial antara 80- 130 mg/dL, dan glukosa plasma

puncak kapiler postprandial < 180 mg/dL.12

2.2 Kontrol Glikemik pada Diabetes Melitus

Kontrol glikemik merupakan hal penting yang perlu dilakukan oleh pasien

dengan diabetes mellitus. Dengan kontrol glikemik yang baik, maka menurunkan laju

perkembangan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular.3 Penerapan terapi ABC’s

diabetes (A1C, Blood Pressure, dan Cholesterol) terbukti juga menurunkan laju
progresivitas komplikasi diabetes lainnya.24 Komponen dari kontrol glikemik yang bisa

disebut ”triad glukosa” terdiri dari kadar HbA1c, gula darah puasa, dan gula darah 2

jam postprandial.25 Hemoglobin A1C (HbA1c) telah digunakan secara luas sebagai

indikator kontrol glikemik, karena mencerminkan konsentrasi glukosa darah 2-3 bulan

sebelum pemeriksaan dan tidak dipengaruhi oleh diet sebelum pengambilan sampel.26

2.3 Identifikasi Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kontrol Glikemik

2.3.1 Sosiodemografi

Sosiodemografi merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi kontrol

glikemik dari pasien diabetes melitus. Sebagian besar penelitian mengidentifikasi

karakteristik sosiodemografis terkait dengan kontrol glikemik meliputi: usia, jenis

kelamin, tingkat pendidikan etnis, riwayat keluarga, status pekerjaan, sosial-ekonomi

status, perumahan, ketahanan pangan, kepercayaan dan praktik budaya, lokasi

geografis, sadar kesehatan, dukungan sosial dan keagamaan. Dari penjabaran diatas

masing – masing penderita diabetes melitus dapat memiliki kontrol glikemik yang

berbeda.27

2.3.2 Diet Diabetes Melitus

Manajemen diet pada diabetes melitus dianggap sebagai suatu hal yang penting

dalam manajemen kontrol glikemik pada diabetes mellitus. Manajemen diet diabetes

mellitus mempunyai efek yang cukup signifikan pada HbA1c sebagai salah satu

indikator kontrol glikemik. Diet yang sesuai dengan arahan pada pasien diabetes

mellitus dapat menurunkan laju progresivitas dari komplikasi mikrovaskular dan

makrovaskular.28

2.3.3 Riwayat Merokok

Dalam homeostasis glukosa, merokok memiliki efek negatif dalam kontrol

glukosa. Merokok merupakan salah satu faktor risiko yang dapat diubah guna
mencegah beberapa komplikasi lanjutan dari diabetes mellitus seperti penyakit

kardiovaskular salah satunya. Kontrol glikemik dan pengurangan risiko kardiovaskular

merupakan salah tujuan utama dari penanganan diabetes melitus, dan baru- baru ini

American Diabetes Association merekomendasikan bahwa intervensi berhenti merokok

merupakan standar dari pelayanan medis. 29

Terdapat penelitian di Jepang yang menunjukan bahwa penderita diabetes

mellitus perokok aktif yang dipengaruhi dosis dan onset menunjukan adanya

peningkatan kadar HbA1c dibandingkan yang tidak merokok. Pada penelitian yang

sama menunjukan bahwa onset merokok dan berhenti merokok mempengaruhi kadar

HbA1c pada penderita diabetes melitus. Penderita diabetes mellitus dengan riwayat

berhenti merokok lebih dari 20 tahun memiliki kadar HbA1c yang lebih kecil

dibandingkan yang kurang dari 20 tahun atau masih merokok.14

2.3.4 Aktivitas Olahraga pada Diabetes Melitus

Olahraga merupakan salah satu dari pilar penatalaksanaan pada diabetes

mellitus. Olahraga yang direkomendasikan pada penderita diabetes mellitus adalah

yang bersifat aerobik dengan intensitas sedang (50-70% denyut jantung maksimal)

seperti: jalan cepat, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Olahraga yang

direkomendasikan dilakukan secara secara teratur sebanyak 3-5 kali perminggu selama

sekitar 30-45 menit, dengan total 150 menit perminggu. Jeda antar latihan tidak lebih

dari 2 hari berturut-turut.1 Olahraga pada penderita diabetes melitus secara umum dapat

bermanfaaat untuk memperbaiki profil lipid darah, meningkatkan fungsi kerja jantung,

menurunkan tekanan darah, dan meningkatkan sesitifitas insulin pada jaringan tubuh.

Kontrol glikemik juga dipengaruhi oleh olahraga dengan menurunkan kadar dari

HbA1c.31
2.3.5 Kepatuhan berobat

Kepatuhan berobat adalah aspek penting dalam perawatan kondisi medis

penyakit – penyakit kronis seperti diabetes mellitus. Ketidak patuhan berobat

merupakan masalah yang perlu diperhatikan mengingat data World Health

Organization (WHO) 50 % penderita penyakit kronis memiliki kepatuhan berobat yang

buruk. Diabetes merupakan penyakit yang kronis dan progresif, namun dengan

intervensi pengobatan kontrol glikemik dapat dikendalikan sehngga menurunkan laju

perkembangan penyakit. Kepatuhan berobat merupakan salah satu hal yang penting

dalam keberhasilan pengendalian laju perjalanan penyakit.32