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CAPITULO Nº 8

REDES ASISTENCIALES DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Autor: Dr. Marcial Orellana Erdmann

Septiembre 2017.
Copia especial MAS 2015

La Red Asistencial es el tercer componente de un Sistema de Salud, Es

también el componente ejecutivo del sistema, es decir es la parte donde
efectivamente se ejecutan los servicios de salud. El concepto de red asistencial
es un concepto administrativo propio de los sistemas de salud organizados.
Cuando no hay sistema de salud la población y los pacientes consultan
directamente a los proveedores de servicios, primarios como los médicos,
enfermeras etc. según necesidad y disponibilidad. Dentro de un sistema de
salud la red asistencial es un componente esencial del mismo y se relaciona
con el plan de salud y con el financiamiento.

Se puede definir como red asistencial a un conjunto de prestadores

organizados o independientes que tienen como función proveer los servicios de
salud del sistema de salud. Cada sistema de salud tiene una red asistencial
propia o relacionada, que se adapta a su tipo, tamaño y características.

CONCEPTO Y FUNCIONES DE LA RED ASISTENCIAL

En el mundo moderno es casi imposible que un médico pueda ejercer en

forma individual y solitaria la profesión médica, es decir hacer prevención de
salud, diagnostico y tratamiento sin la ayuda de otros médicos, de otros
profesionales de colaboración médica como las enfermeras, matronas,
tecnólogos médicos, psicólogos, nutricionistas, kinesiólogos etc. Se trabaja en
equipo, donde además de los profesionales que desarrollan tareas específicas
se requiere de la colaboración de muchas otras personas como los técnicos
paramédicos, auxiliares, asistentes de enfermos, etc. Todos ellos se integran
en la tarea de realizar los servicios de salud directamente, pero también se
requiere mantener las estructuras administrativas de la organización, que están
encargadas a otros profesionales, técnicos y auxiliares del área administrativa,
formando todos en conjunto una verdadera organización de salud. A su vez,
cada organización puede especializarse u obedecer a una misión distinta en
torno a la misión común de provisión de servicios, requiriéndose por lo tanto de
muchas o todas ellas cuando es necesario resolver problemas complejos de
salud o de distinta naturaleza como se dan en una población beneficiaria
grande. Del conjunto de todas estas organizaciones se obtiene el concepto de
red asistencial. Desde el punto de vista del sistema de salud la red asistencial
se entiende como la usina o el lugar donde se prestan los servicios y es por lo
tanto la cara visible del sistema para el beneficiario importando mucho la
calidad y la forma como se hacen los servicios.
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CARACTERISTICAS COMUNES DE LAS REDES ASISTENCIALES DE LOS

SISTEMAS DE SALUD.

1. Amplitud o Cobertura técnica de la Red:

Se define como cobertura técnica de la red la capacidad de la red

proveer los tipos distintos de servicios de salud como componentes de una
cadena de servicios necesaria para dar solución a una necesidad de salud
de la población o de sus beneficiarios en particular. En consideración a que
cada persona, cada patología y en cada momento de la evolución de una
enfermedad se necesitan distintos tipos de servicios, una red asistencial con
buena cobertura técnica es capaz de proveerlos todos y en el momento
oportuno ajustados a cada necesidad. Lograr esto dentro de una red
asistencial implica un gran esfuerzo de organización y también un alto costo
por la inversión en recursos cada vez más sofisticados que son requeridos
para tener una diversidad de servicios.

Con el objeto de optimizar el uso de los recursos mas caros, una red
asistencial no puede poner todos los recursos al alcance de todos la vez en
forma dispersa, debe organizarse en estratos o niveles de complejidad
progresivos los cuales están coordinados y relacionados entre si. De esta
forma una red asistencial clásica, para dar cobertura técnica total, debe
tener a lo menos cuatro niveles de complejidad progresivos pero en su
conjunto son un solo complejo. Un buen ejemplo de este tipo de
organización lo tiene la red asistencial del Sistema Público de Salud de
Chile.

Una red asistencial organizada en niveles de complejidad de la atención

cumple con los siguientes objetivos:

1. Ser lo suficientemente desdiferenciada en la base para que pueda poner

el sistema al alcance de todos los beneficiarios, aunque se encuentran
geográficamente dispersos, con la menor inversión de recursos.

2. Permitir concentrar los recursos más especializados y por lo tanto los

mas caros en pocos establecimientos cuyo acceso se hace por
referencia desde la base, concentrando el uso en los que
verdaderamente los necesitan y optimizando la inversión en
equipamiento.

3. Permitir la diferenciación de la red en unidades, servicios clínicos o

establecimientos especializados en determinadas materias, para que se
concentren enfermos de la misma naturaleza en ellos, con el objeto que
se alcancen altos grados de eficacia y eficiencia técnica y permita dar
una personalidad propia de especialización a cada uno de ellos.

Un esquema de red asistencial organizada en niveles de complejidad de la

atención de salud progresivos puede observarse en la figura Nº 1.

Figura Nº 1
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CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONES DE LOS NIVELES DE

COMPLEJIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

Primer nivel de atención de la salud o atención primaria de la salud:

No debe confundirse el primer nivel de atención de la salud de la red

asistencial con la primera atención de salud que recibe el beneficiario o
paciente. En algunos casos se dice que el paciente ha recibido “atención
primaria” cuando ha tenido una primera atención por un nuevo episodio de
enfermedad. Esto es sinónimo de atención de urgencia o primeros auxilios.
Esto es distinto a decir que la atención que recibe el paciente ocurre en “el
nivel de atención primaria” que corresponde a una estructura administrativa
de la red asistencial representada por un establecimiento del primer nivel de
atención de complejidad. No obstante ambas situaciones pueden darse
conjuntamente en el mismo paciente, es decir que el paciente reciba su
“primera atención” en un establecimiento de “atención primaria”.

El primer nivel de atención de salud de la red asistencial de un sistema

tiene dos misiones principales:

1. Dar el máximo de cobertura a la población beneficiaria. Esto significa

poner al alcance de la población los servicios de salud necesarios para
satisfacer sus necesidades de salud con los servicios de salud más
simples o urgentes que el paciente requiera.
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2. Realizar actividades o entregar servicios de salud de medicina

preventiva, promoción, prevención primaria y pesquisa de enfermedades
(prevención secundaria) de acuerdo a los programas de medicina
preventiva que le corresponda ejecutar. En el Sistema Público de Salud
esta función de medicina preventiva consume la mayor parte los
recursos que se encuentran a este nivel con las actividades de controles
de salud, las actividades de vacunación y las de promoción de la salud.

El nivel primario de salud del Sistema Público de Salud de Chile se

encuentra en contacto directo con la comunidad y la población beneficiaria.
Este nivel es el que mejor puede conocer las condiciones de vida y los
factores de riesgos a los que está expuesto la persona o al paciente
beneficiario. Junto con los controles de salud desarrolla importantes
actividades de promoción de la salud y es el responsable de administrar las
actividades de protección específicas como las vacunaciones o los
programas de anticoncepción.

3. Resolución de la morbilidad inicial, simple o que no requiere de grandes

recursos tecnológicos para su diagnóstico y tratamiento. Se encuentra a
cargo de los médicos generales o médicos de salud familiar. En algunos
establecimientos se ha implementado también actividades de atención de
urgencia de baja complejidad de recursos que permiten aliviar la sobrecarga
que reciben los Servicios de Urgencia de los hospitales y derivar a ellos los
casos más complejos que no pudieron ser resueltos con los recursos
disponibles a ese nivel. (Servicios de Atención Primaria de Urgencia.
SAPU).

Georreferencialidad:

La georreferencialidad se estudia en geografía humana como la capacidad

y factores determinantes para que determinados conglomerados humanos o
clientes puedan acceder a proveedores de servicios. Este concepto no solo
se aplica a los proveedores de salud sino que en cualquier campo y en el
área de comercio es un factor que tiene alta importancia para determinar la
ubicación donde es recomendable ubicar los establecimientos para que
sean accesibles a sus potenciales clientes. En el caso de las redes
asistenciales de los sistemas de salud los estudios de georreferencialidad
son importantes para determinar las facilidades de acceso de la población
beneficiaria o pacientes a los centros o establecimientos de atención de
cualquier nivel de complejidad de que se trate.

Dentro de la red asistencial de un sistema de salud los establecimientos de

atención primaria y los Servicios de Urgencia deben tener el máximo de
índice de georreferencialidad porque estos son las puertas de entrada a la
Red Asistencial del sistema. Se considera como aceptable con este criterio,
que un beneficiario no tarde mas de dos horas en llegar al centro de salud o
al lugar donde debe obtener sus servicios de salud desde su lugar de
residencia, dependiendo de los obstáculos geográficos que haya en el
camino o el medio de transporte que utilice.
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Cuando un sistema de salud opta por tener una red asistencial estructurada
en niveles de atención debe prestar atención a que se definan bien las
características de cada nivel y se respete este criterio. El principal problema
que se produce en los establecimientos de niveles de complejidad más bajo
es que están tentados a complejizar su estructura con la adquisición de
equipos tecnológicos y la contratación de recursos de especialistas. Esta
tendencia se produce cuando no existe una adecuada coordinación ni
buena articulación entre los establecimientos de distinto nivel y más
frecuentemente cuando se produce rechazo sistemático del nivel superior
de las referencias del nivel inferior. Debe hacerse entender que los
establecimientos del primer nivel de la atención tienen como misión principal
mantener el nivel básico de complejidad profesional y tecnológica para
cumplir con su misión y que no es necesario que compitan o suplanten a los
de niveles superiores. Los centros de atención primaria deben mantener
cercanía a sus beneficiarios, estimular la promoción de la salud, desarrollar
actividades de prevención primaria y protección específica de la salud. Solo
por necesidad deben hacerse cargo de la atención de urgencia para derivar
todo caso que supere su capacidad.

Segundo nivel de complejidad de la atención:

El segundo nivel de complejidad corresponde al nivel de atención

ambulatoria de especialidades médicas. El nivel secundario se caracteriza
por la presencia de médicos especialistas y de profesionales y técnicos
especialistas, todos necesarios junto con un buen apoyo de laboratorio y de
los instrumentos y equipamiento necesarios para la realización de
procedimientos de diagnóstico y de tratamiento. Estos procedimientos en la
actualidad demandan por lo general el uso de aparatos e instrumentos
tecnológicos sofisticados, cuya disponibilidad y operatividad es
imprescindible en todo momento. A diferencia del primer nivel de atención
este nivel no necesita estar en contacto directo con la población o
comunidad sino que recibe los pacientes por referencia precisamente de
este nivel. Su misión es el estudio diagnostico y tratamiento especializado
de las patologías.

A diferencia del médico integral del nivel de atención primara de salud, que
tiene una visión más holística del paciente los especialistas se focalizan
mas en problemas específicos del paciente. Esto no hace desaparecer la
necesidad que tienen muchos pacientes de recibir la opinión de más de un
especialista antes de tomar una conducta definitiva en cada caso. Por lo
tanto es preferible que los especialistas de distintas áreas se encuentren
relativamente juntos para facilitar la referencia y la contrarreferencia. Esta
necesidad está haciendo desaparecer a los especialistas independientes y
solitarios ubicados en sus consultas privadas que eran frecuentes hasta
fines del siglo veinte. La tendencia actual es la integración de los
especialistas en establecimientos de especialidades, complejos que reúnen
a varios o a la gran mayoría de ellos bajo un mismo techo. Esta tendencia
se ve favorecida además por la necesidad de contar con equipamiento
sofisticado y caro al que debe sacársele el máximo provecho, lo cual es
más fácil de obtener con la agrupación de especialistas. Son ejemplo de
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este tipo de agrupaciones los Centros de Diagnostico y Tratamiento (CDT) y

Centros de Referencia de Salud (CRS) de la red asistencial del Sistema
Público de Chile y también algunos establecimientos con las mismas
características de propiedad de los grandes consorcios inversionistas en
salud que han surgido últimamente como parte del Sistema Privado de
Seguros de Salud.

Una característica necesaria de estos establecimientos de nivel secundario

de complejidad es que todas las atenciones se hacen con pacientes
ambulatorios, es decir que no pernoctan dentro del establecimiento, es decir
son de atención abierta.

En los últimos años, los avances de la medicina y principalmente de la

tecnología para el apoyo para la solución de problemas de salud que antes
debían se resueltos con el paciente hospitalizado, ahora permite que
muchos de estos casos que antes debían ingresar al nivel terciario de
hospitalización, puedan ser resueltos en este nivel, con procedimientos
ambulatorios sofisticados pero mas simples y de menor riesgo para el
paciente.

Por lo tanto la tendencia actual es amplificar cada vez mas el nivel de

atención secundario e incorporar en ellos más procedimientos ambulatorios
como la “cirugía mayor ambulatoria”, que permite la paciente ser intervenido
y egresar en el día para hacer su postoperatorio en la casa. La ventaja
técnica y en el menor riesgo de este tipo de intervenciones ya ha sido
demostrada, sin embargo todavía hay algunas dudas con respecto a las
ventajas económicas de este procedimiento, debido a que es necesario el
uso de materiales y equipos sofisticados, generalmente con muchas partes
desechables que son todavía de muy alto costo para muchas de estas
intervenciones.

La ubicación de los establecimientos o prestadores del nivel secundario de

atención de salud también deben cumplir con los criterios de
georreferencialidad válidos para el primer nivel, pero en este caso referido a
la ubicación de ellos en relación con los establecimientos del nivel de
atención primaria desde donde reciben las derivaciones.

Tercer nivel de complejidad de la atención. Hospitalización y atención

cerrada.

El tercer nivel de complejidad corresponde la atención dentro de los

establecimientos hospitalarios.

El fundamento y las funciones de la hospitalización de los enfermos en los

hospitales ha variado a lo largo de la historia de la medicina. En la
antigüedad y antes del siglo veinte los hospitales no se encontraban
integrados a una red asistencial organizada y jerarquizada. La función
primordial de los primeros hospitales era dar hospedaje a los enfermos que
no podían ser atendidos en sus domicilios por carencia de situación o
condiciones familiares, por problemas de tipo socioeconómicos o porque el
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tipo de su enfermedad era rechazado por la sociedad. Por este motivo los
primeros establecimientos hospitalarios tenían un carácter misericordioso o
de lazaretos antes que establecimientos de salud científicos como ahora y
por lo general eran administrados por congregaciones religiosas u
organizaciones con fines caritativos de la sociedad. Debido a la carencia de
conocimientos y a la poca eficacia por mejorar a os enfermos de la medicina
de la época, los hospitales se preocupaban más de las necesidades del
alma y de las necesidades sociales de los enfermos que las del cuerpo.

A lo largo del siglo veinte con la transformación de la medicina en medicina

científica y la introducción de nuevos tratamientos que requerían el uso de
tecnología especializada, tales como los exámenes de laboratorio clínico, el
uso de rayos X para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y el
avance de la cirugía con anestesia, la consideración de la asepsia y las
técnicas quirúrgicas eficaces, los hospitales sufrieron grandes
transformaciones en su función y por ende cambió el objetivo de la
hospitalización de los enfermos, esta vez más hacia el cuidado del cuerpo
con técnicas y medicina basada en conocimientos científicos.

No obstante lo anterior, los hospitales en funcionamiento actualmente

todavía mantienen la misión de preocuparse del cuerpo, del alma y también
de las necesidades sociales de los enfermos. Estos dos últimos aspectos
rescatados de nuevo en estos últimos años, en muchos hospitales después
que la medicina deshumanizó demasiado la atención hospitalaria durante
un tiempo como consecuencia de focalizarse demasiado en el avance
puramente científico y tecnológico.

En el presente, y para fines de considerar los hospitales como parte

integrante de la red asistencial de un sistema de salud, ellos cumplen
primordialmente con la misión de realizar los procedimientos de diagnóstico
y tratamiento que por la complejidad o gravedad del enfermo no pueden ser
efectuados en su domicilio. Los pacientes son derivados progresivamente
desde el nivel primario o secundario ambulatorio de la red asistencial,
aunque una parte de ellos llega directamente a sus Servicios de Urgencia
que actúan como puertas de entrada de emergencia.

Las necesidades de hospitalización de un enfermo en la actualidad están

variando de acuerdo al cambio que se está produciendo en el segundo nivel
de atención que retiene una parte de los enfermos para la realización de
procedimientos que antes requerían de la hospitalización del enfermo. De
todas manera, la perspectiva moderna y la futura del hospital será siempre
concentrarse en la realización de lo más complejo y con los enfermos más
graves y por lo tanto la introducción de la tecnología mas moderna y al
mismo tiempo mas cara es y será su mayor desafío. Esto significa, al mismo
tiempo que la estadía de un enfermo dentro de un hospital clásico o de
agudos es y será cada vez mas cara y por lo tanto desde el punto de vista
del componente financiero del sistema conviene que sea lo mas breve
posible. En suma los hospitales de agudos modernos deben concentrarse
en estos dos objetivos principales; ofrecer servicios de diagnostico y
tratamiento de alta tecnología y en el tiempo mas breve posible y estabilizar
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o mantener al enfermo vivo cuando se encuentre tan grave que no pueda

ser dado de alta sin riego, con el máximo de eficiencia de su capacidad
instalada.

Otro tipo de hospitales, los hospitales de crónicos, deben adaptarse a

cumplir la otra función ancestral de los hospitales, de dar acogida a
enfermos que por sus condiciones de patología crónica o degenerativa
tampoco pueden ser tratados en sus casas, porque producen gran
disfunción familiar o rehabilitar al enfermo que requiere ayuda para cumplir
con las actividades básicas de su vida diaria. En este caso la estadía se
justifica hasta que las condiciones básicas del enfermo se restablecen al
punto que pueden ser tratados en sus casas y si la causa principal es la
falta de soporte social deben egresar de la red asistencial de salud para
pasar a depender de otras alternativas ofrecidas por la red social, como las
casas de acogida, casas de reposo, hogares protegidos, etc., pero no
permanecer dentro de establecimientos hospitalarios de la red.

Cuarto nivel de complejidad de la atención de salud. Unidades de

Tratamiento Intensivo (UTI) y Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

El cuarto nivel de complejidad de la atención de salud surge de un derivado

o intensificación del objetivo de concentrar recursos humanos y
tecnológicos con enfermos graves con el fin de sacarlos de su estado crítico
de gravedad y salvarles la vida. Este nivel es por tanto un nivel que solo
puede encontrarse dentro de los hospitales de agudos, ya que el acceso o
egreso a estas unidades se hace dentro del hospital mismo. En este nivel
de atención, a su vez podemos encontrar dos subniveles denominados
como UTI o UCI con una nomenclatura todavía un poco confusa
dependiendo del hospital que se trate. Sin embargo para los fines de este
capitulo se entenderá por UTI o Unidad de Tratamiento Intensivo al lugar
donde se concentran los enfermos que requieren de vigilancia permanente
con médico de turno las 24 horas y cuidados especializados de enfermería
con un moderado apoyo de equipos tecnológicos. Se entenderá por UCI o
Unidad de Cuidados Intensivo al lugar donde además de concentrarse los
enfermos graves más críticos, ellos requieren de apoyo intensivo
tecnológico para le mantenimiento de sus funciones vitales, tal como
ventilación mecánica, marcapaso cardíaco etc. Estas unidades requieren de
médicos especialistas de turno las 24 horas del día y del uso de
procedimientos invasivos o métodos de apoyo a las funciones vitales que
deben mantenerse mientras dure la crisis con los instrumentos tecnológicos
más complejos que disponga el establecimiento. Son por lo tanto el
componente más caro de toda la red asistencial del sistema.

SIGNIFICADO DE LA RED ASISTENCIAL DE UN SISTEMA DE SALUD.

Como se ha visto anteriormente la Red Asistencial debe satisfacer las

necesidades y servicios de salud establecidos por los beneficiarios en el
plan de salud del sistema. Para esto el sistema debe desarrollar o contratar
a los prestadores de los servicios requeridos, o en algunos casos
comprometerse por lo menos a financiar dichos servicios cuando no
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dispone de red de prestadores mediante el procedimiento de reembolso de

los gastos.

Los requisitos que debe cumplir la red asistencial de un sistema deben ser:

1. Cubrir todas las necesidades de salud y de servicios de salud de sus

beneficiarios o afiliados-
2. Tener cobertura geográfica según los criterios de georreferencialidad
para todos sus beneficiarios o afiliados.
3. Satisfacer las necesidades de salud y requerimientos de servicios de
salud con oportunidad para todos sus beneficiarios o afiliados.
4. Entregar los servicios de salud con suficiente calidad según estándares
establecidos y calidez, percibida por el usuario.
5. Conveniencia económica de los servicios, para el sistema como para el
beneficiario o afiliados cuando éste participa con el copago de los
mismos.

En su conjunto además la Red Asistencial debe tener además una buena

relación Eficiencia Técnica /impacto, es decir una buena relación entre los
resultados obtenidos, medidos por la capacidad de solucionar los problemas
de salud de los beneficiarios o afiliados con el gasto incurrido en ello. Este
factor no depende principalmente de la capacidad y calidad de los
prestadores independientemente sino de la composición de prestadores y
articulación que exista entre ellos dentro de la red. Por lo tanto un punto de
atención permanente del sistema de Salud para obtener buenos resultados
debe ser mantener una vigilancia permanente del funcionamiento de su red
asistencial concepto que en administración de salud se llama “gestión de
red” o “gestión de pacientes en la red”.

TIPO DE RED ASISTENCIAL SEGÚN PERTENENCIA AL SISTEMA.

Teniendo claro cuales son las necesidades de salud de la población y de los

servicios de salud requeridos, existen varias opciones para la conformación
de una red asistencial:

1. Red asistencial con prestadores de servicios propios.

La red asistencial propia significa que todos o la mayoría de los prestadores

pertenecen a la misma organización del sistema de salud. Esta opción tiene
ventajas y también desventajas que analizaremos a continuación. El sistema
más conocido con este tipo de red es el del Sistema Público de Salud de Chile
o Sistema Nacional de Servicios de Salud de Chile, donde el mismo sistema es
dueño de todos los establecimientos y por lo tanto controla todos los niveles de
complejidad de la atención y en toda la cobertura geográfica del país. Como
principal ventaja de este modelo está que el permite una administración
centralizada de todo el sistema lo cual ahorra instancias de negociación entre
las partes pero al mismo tiempo como mayor desventaja tiene que debe
hacerse cargo de muchos giros de negocios al mismo tiempo dentro de la
organización lo cual amenaza su eficiencia global. La existencia del prestador
propio también es conveniente cuando se requiere realizar servicios de salud
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que no tienen desarrollo en el mercado de proveedores por ser muy

especializados o es difícil negociar precios convenientes con los existentes.

2. Red Asistencial con prestadores independientes asociados por

convenio.

En este caso el sistema no sustenta ni administra prestadores propios sino que

contrata o conviene tipos y precios de servicios de salud con prestadores
independientes individuales u organizados del mercados de proveedores de
servicios de salud. Para que esto ocurra algunas de las reglas de mercado
deben cumplirse. Es decir debe haber acuerdo en la existencia de reglas de
negociación, definición de productos o servicios definidos como se ha discutido
anteriormente, con códigos y aranceles. Además debe haber acuerdo en
cuanto a la calidad requerida en cada uno de estos servicios. Una vez
alcanzado estos acuerdos mínimos, esta modalidad de Red Asistencial
estimula el crecimiento de un mercado de proveedores de servicios de toda
índole, generalmente especializados que postulan a constituir parte de redes
de distintos sistemas de salud. La principal ventaja de una modalidad de red
constituida por prestadores en convenio es que el Sistema no debe hacerse
cargo de crear ni de administrar las instancias proveedoras de servicios de
salud y mientras mas desarrollado se encuentre el mercado de proveedores
mayores oportunidades tendrá para negociar precios y calidades. Por otra
parte la principal desventaja de esta modalidad es que dependiendo del lugar
geográfico y de los criterios de georreferencialidad deberá enfrentar
proveedores monopólicos o únicos con los cuales será difícil negociar precios o
calidades convenientes para el Sistema.

En la historia del desarrollo del mercado prestadores de servicios de salud, en

el caso de Chile, por lo menos, se ha observado que al principio los sistemas
establecían convenios con prestadores individuales profesionales de la salud
de distintas especialidades constituyendo redes de prestadores bastante
frondosas y diversificadas, pero poco integradas. Con el tiempo los prestadores
se organizan en grupos especializados o grandes consorcios que agrupan bajo
el mismo techo muchos servicios o especialidades, lo cual ha significado la
concentración del mercado en dos grandes frentes, los sistemas y los
consorcios prestadores de servicios, que posiblemente será la tendencia futura
de negociación como se ha comentado ya en capítulo anterior. El crecimiento y
el enfrentamiento de estos dos grandes intereses tendrá como consecuencia
probablemente la desaparición de los prestadores individuales libres en los
grandes centros urbanos, sobreviviendo ellos solo en las regiones mas
apartadas y rurales.

REDES ASISTENCIALES ABIERTAS Y CERRADAS.

Los sistemas de salud puede establecer para sus beneficiarios redes

asistenciales cerradas o abiertas y en caso que solo operen por el mecanismo
de reembolso ninguna condición que afecte la red. Se entiende por “red
cerrada” para el afiliado o beneficiario cuando el sistema establece cual o
cuales deben ser los prestadores a los que tiene derecho a acceder para
obtener los servicios de salud. Esto no tiene que ver con que los prestadores
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sean propios o parte del sistema o contratados sino una condición que se
establece en el contrato del plan. Los sistemas prefieren las redes asistenciales
cerradas en algunas circunstancias porque han celebrado contratos con los
prestadores integrantes, en los cuales se han pactado precios o condiciones
que permiten controlar mejor el gasto de los afiliados. El Sistema Público de
Salud de Chile para sus beneficiarios institucionales, es decir aquellos que no
son cotizantes directos restringe las atenciones de salud dentro de la red de
prestadores propios de salud.

En el otro extremo algunos sistemas establecen contratos con sus afiliados

donde los beneficiarios tienen la oportunidad de obtener un mismo servicio de
salud alternativamente de varios proveedores que están afiliados al sistema. A
esta modalidad se le ha llamado también de “libre elección”. La modalidad de
libre elección le permite al beneficiario elegir a su prestador y no queda cautivo
con alguno que no sea de su agrado o conveniencia. Esto permite una mejor
relación médico- paciente y también algunas comodidades como mejor
georreferencialidad, etc. De todas maneras la redes abiertas tienen algunas
restricciones para el beneficiario porque siempre se mueven dentro de una
gama de prestadores que han efectuado convenios con el sistema, los cuales
les permite a éste último ejercer algún grado de control sobre los prestadores.
Esta modalidad de libre elección con red abierta se encuentra en la modalidad
de libre elección (MLE) de Fonasa, del Sistema Público de Salud, que tiene un
gran número de prestadores inscritos a lo largo de este país, pero está
restringida solo a sus afiliados que son cotizantes del Sistema.

Entre ambos extremos se puede encontrar una modalidad de red asistencial

intermedia que se caracteriza por tener prestadores asociados pero el sistema
distingue dentro de ellos a un grupo llamado “prestadores preferenciales” para
inducir a los beneficiarios hacia ellos. Estos prestadores preferenciales por lo
general han establecido convenios más ventajosos para el sistema, los cuales
son indicados en el contrato con el afiliado, que traspasa también algunos
beneficios especiales para el usuario de este grupo de prestadores.

Referencias:

Dr. MOE Abril 2015

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