Anda di halaman 1dari 43

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 latar Belakang


Secara normal otak memerlukan 30-40% oksigen dari kebutuhan
tubuh. Komsumsi oksigen otak yang besar ini disebabkan karena otak tidak
mempunyai cadangan oksigen, sehingga suplai oksigen otak yang adekuat
maka diperlukan keseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan
(demand) oksigen otak. Keseimbangan oksigen otak dipengaruhi oleh
Cerebral blood flow yang besarnya berkisar 15-20% dari curah jantung
(Black dan Hauks,2009). Walaupun otak berada dalam ruang yang tertutup
dan terlindung oleh tulang-tulang yang kuat namun dapat juga mengalami
kerusakan. Salah satu penyebab dari kerusakan otak adalah terjadinya trauma
atau cedera kepala yang dapat mengakibatkan kerusakan struktur otak,
sehingga fungsinya juga dapat terganggu (Black dan Hawks, 2009). Cedera
kepala adalah cedera yang terjadi pada kulit, tengkorak, dan otak (Brunner,
2010). Cedera kepala adalah suatu kejadian patofisiologi yang terjadi setelah
trauma kepala, yang dapat melibatkan setiap komponen yang ada, mulai dari
kulit kepala, tulang dan jaringan otak atau kombinasinya. Cedera kepala
merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok
usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalulintas ( Price
dan Wilson, 2012 ).
Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2012
kecelakan merupakan penyebab kematian diseluruh dunia dan, 1,2 juta jiwa
meninggal setiap tahun. Berdasarkan data Depkes RI 2013 kecelakaan di
Indonesia mencapai seluruhnya 1.027.758 orang untuk semua umur. Di NTT
jumlah kecelakaan yang menyebabkan luka berat sebanyak 3520 jiwa, serta
luka ringan sebanyak 1,499 jiwa. Di RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD
Atambua 2017 insiden angka kecelakaan lalulintas yang menyebabkan cedera
kepala mencapai 236 orang.
Klien dengan cedera kepala dapat secara primer mengakibatkan
kerusakan permanen pada jaringan otak atau mengalami cedera sekunder,
2

seperti adanya iskemik otak akibat hipoksia, hiperkapnia, hiperglikemia atau


ketidakseimbangan elektrolit, bahkan kegagalan bernapas. Akibat trauma,
klien mengalami perubahan fisik yang menimbulkan nyeri. Nyeri adalah
suatu yang abstrak yang ditimbulkan oleh adanya perasaan terluka pada diri
seseorang misalnya, stimulus yang merusak jaringan tubuh secara fisik
maupun psikologis (Richard Stem Back, 2008). Akibat yang sering terjadi
pada klien cedera kepala berat antara lain terjadi cedera otak sekunder, edema
serebral, obstruksi jalan napas, peningkatan tekanan intrakranial, vasopasme,
hidrosefalus, metabolik, infeksi, dan kejang (Haddad,2012). Klien yang
mengalami penurunan kesadaran umumnya mengalami gangguan jalan napas,
gangguan pernapasan dan gangguan sirkulasi. Gangguan pernapasan biasanya
disebabkan oleh gangguan sentral akibat depresi pernapasan pada lesi di
medula oblongata atau akibat gangguan perifer, seperti: aspirasi, edema paru,
emboli paru yang dapat berakibat hipoksia dan hiperkapnia.
Tindakan yang dapat dilakukan pada kondisi di atas adalah pemberian
oksigen, cari dan atasi faktor penyebab serta pemasangan ventilator. Pada
klien cedera kepala berat dan sudah terjadi disfungsi pernapasan, dapat
dilakukan pemasangan Endotrakheal dengan ventilator sampai kondisi klien
menjadi stabil (Muttaqin, 2012). Tindakan ini berfungsi untuk mencegah
obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh sekresi kering dan perlengketan
mukosa. Suction dilakukan bila terdengar suara ronckhi atau sekresi.
Pengisapan (suction) adalah tindakan untuk membersihkan jalan napas
dengan memakai kateter penghisapan melalui nasotracheal tube, orotracheal
tube (OTT), tracheostomy tube (TT) pada saluran pernapasan bagian atas.
Tujuan untuk membebaskan jalan napas, mengurangi retensi sputum,
merangsang batuk, mencegah terjadinya infeksi paru (Kelleher dan Andrews,
2006).)

Berdasarkan uraian di atas maka penulis tertarik untuk mengambil


judul tentang: ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA
KLIEN YANG MENGALAMI CEDERA KEPALA SEDANG DENGAN
MASALAH NYERI AKUT DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD
Mgr. GABRIEL MANEK, SVD ATAMBUA
3

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah Asuhan keperawatan gawat darurat pada klien yang mengalami


cedera kepala sedang (CKS) dengan nyeri akut di instalasi gawat darurat
RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua ?

1.3 Tujuan Penelitian


1.3.1 Tujuan Umum
Mengembangkan pola pikir ilmiah melalu pendekatan asuhan
keperawatan gawat darurat pada klien yang mengalami cedera kepala
sedang (CKS) dengan nyeri akut di instalasi gawat darurat RSUD
Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua.Meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khusus:
1. Melakukan pengkajian keperawatan gawat darurat pada klien yang
mengalami cedera kepala sedang dengan nyeri akut di instalasi
gawat darurat RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua.
2. Menetapkan diagnosis keperawatan gawat darurat pada klien yang
mengalami cedera kepala sedang dengan nyeri akut di instalasi
gawat darurat RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua.
3. Menyusun perencanaan keperawatan gawat darurat pada klien yang
mengalami cedera kepala sedang dengan nyeri akut di instalasi
gawat darurat RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan gawat darura pada klien yang
mengalami cedera kepala sedang dengan nyeri akut di instalasi
gawat darurat RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua.
5. Melakukan evaluasi keperawatan gawat darurat pada klien yang
mengalami cedera kepala sedang dengan nyeri akut di instalasi
gawat darurat RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua.
4

1.4 Manfaat Penulisan


1.4.1 Manfaat Teoritis
Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan gawat darurat
klien yang mengalami cedera kepala sedang dengan nyeri akut di
instalasi gawat darurat RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua.
1.4.2 Manfaat Praktis
1. Bagi Rumah sakit
Menambah literatur dalam melakukan asuhan keperawatan gawat
darurat pada klien cedera kepala sedang dengan nyeri akut meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
2. Bagi Perawat
Memberikan tindakan bagaimana perawatan gawat darurat pada
pasien dengan (CKS) dengan nyeri akut meliputi: pengkajian,
diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi
keperawatan.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Memberikan gambaran tentang kemampuan mahasiswa/mahasiswi
dalam penerapan teori dan melaksanakan asuhan keperawatan
gawat darurat pada klien dengan (CKS) dengan nyeri akut.
4. Bagi Pasien
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu
memahami tentang (CKS) dengan nyeri akut.
5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP DASAR GAWAT DARURAT


2.1.1 Pengertian
Gawat darurat merupakan suatu rentang keperawatan
mencakup prehospital, inhospital dan pospital, serta membutuhkan tiga
hal yang dalam kondisi gawat darurat yang meliputi kecepatan waktu
pertama kali korban di temukan, ketepatan dan akurasi pertolongan
oleh petugas kesehatan yang kompeten. Gawat artinya mengancam
nyawa, sedangkan Darurat adalah perlu mendapatkan penanganan atau
tindakan dengan segera untuk menghilangkan ancaman nyawa korban.
Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan:
a. Pasien gawat darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam
keadaan gawat akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau
anggota badannya (menjadi cacat), bila tidak mendapatkan
pertolongan secepatnya.
b. Pasien gawat tidak darurat adalah pasien berada dalam keadaan
gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat.
c. Pasien darurat tidak gawat adalah pasien yang datang tiba-tiba
akibat musibah tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota
badannya.
d. Pasien tidak gawat tidak darurat adalah pasien datang dengan
batuk pilek. (Musliha, 2010).

2.1.2 Konsep Triage


Triage adalah suatu proses bagaimana penggolongan pasien
berdasarkan tipe dan tingkat kegawatan serta berdasarkan pada
beratnya cedera dan di prioritaskan ada tidaknya gangguan pada :
a. Air way
b. Breathing
c. Circulation
6

d. Dengan mempertahankan sarana, sumber daya manusia, dan


probabilitas hidup penderita.

2.1.3 Tujuan Triage


Menurut Kartikawati (2010), tujuan dari triage adalah:
a. Mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa.
b. Memprioritaskan pasien menurut kondisi keakutannya.
c. Menempatkan pasien sesuai dengan keakutannyapada
pengkajian yang tepat dan akurat.
d. Menggali data yang lengkap tentang keadaan pasien.

2.1.4 Klasifikasi triage


Klasifikas triage dibagi menjadi 3:
a. Prioritas 1 atau emergency (merah)
Emergenci diberi warna merah merupakan perioritas 1 dimana
klien harus mendapatkan penanganan dengan segera akibat
ancaman yang mengancam nyawa, misalnya: kasus trauma
berat, serangan jantung, dan gagal napas. Waktu tunggunya 0
menit.
b. Prioritas 2 atau urgent (kuning)
Memerlukan tindakan cepat tapi tidak harus segera, pasien
masih memungkinkan menunggu dalam beberapa menit
misalnya: nyeri abdomen, fraktur. Waktu tunggu 30 menit.
c. Prioritas 3 atau non urgent (hijau)
Kondisi pasien tidak mengancam nyawa dan tidak perlu
mendapatkan penanganan dengan segera misalnya: luka lecet,
memar, demam. Waktu tunggunya 60 menit.
d. Prioritas 4 atau 0 (hitam).
Pasien meninggal yang tidak memerlukan penanganan segera.
(Musliha, 2010).
7

2.1.5 Prinsip Triage


Prinsip tentang triage menurut Kartikawati (2010) adalah:
a. Triage harus dilakukan dengan segera dan singkat.
b. Kemampuan untuk menilai dan merespons dengan cepat
kemungkinan yang dapat menyelamatkan pasien dari kondisi
sakit atau cedera yang mengancam nyawa dalam gawat darurat.
c. Pengkajian harus dilakukan secara adekuat dan akurat.
d. Keakuratan dan ketepatan data merupakan kunci dalam proses
pengkajian.
e. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian.
f. Keselamatan dan keefektifan perawatan pasien dapat
direncanakan jika terdapat data dan informasi yang akurat dan
adekuat
g. Intervensi yang dilakukan berdasarkan kondisi keakutan pasien
h. Tanggung jawab yang paling utama dari proses triage yang
dilakukan perawat adalah keakuratan dalam mengkaji pasien
dan memberikan perawatan sesuai dengan perioritas pasien.
i. Tercapainya keputusan pasien.
j. Penempatan pasien yang benar pada tempat yang benar saat
waktu yang benar dengan penyedia pelayanan yang benar

2.1.6 Dasar- Dasar Triage


Menurut Musliha (2010) dasar-dasar triage:
a. Derajat segera
b. Jumlah yang cedera
c. Sarana dan kemampuan
d. Kemungkinan untuk bertahan hidup
8

2.1.7 Rentang gawat Darurat


Dapat dibedakan menjadi 3 yaitu:
1. Pre Hospital
Pre hospital dapat terjadi dimana saja dan setiap waktu
maka petugas kesehatan dapat melakukan tindakan penanganan
kondisi kegawat daruratan berupa:
a. Menyingkirkan benda-benda berbahaya ditempat yang
beresiko jatuhnya korban lagi.
b. Melakukan triage atau memilah dan menentukan kondisi
korban gawat darurat serta memberikan pertolongan pertama
sebelum petugas kesehatan yang lebih ahli datang membantu.
c. Melakukan fiksasi atau stabilisasi sementara, melakukan
evakuasi yaitu korban dipindahkan ketempat yang lebih
aman atau dipindahkan ketempat pelayanan yang sesuai
kondisi korban.
2. In Hospital
Pada tahap ini tindakan penolong korban gawat darurat di
lakukan oleh perawat, tujuan pertolongan di rumah sakit adalah:
a. Memberikan pertolongan profesional kepada korban sesuai
dengan kondisinya.
b. Memberikan bantuan hidup dasar dan hidup lanjut.
c. Melakukan stabilisasi dan mempertahankan hemodinamik
yang akurat.
d. Melakukan rehabilitasi agar produktivitas korban setelah
kembali ke masyarakat setidaknya setara bila dibanding
sebelum menimpanya.
e. Melakukan pendidikan kesehatan dan melatih korban untuk
megenali kondisinya dengan segala kelebihan yang dimiliki.
3. Post Hospital
Pada post hospital keadaan gawat darurat sudah tidak ada
lagi, tujuan diberikan pelayanan dalam rentang post hospital
adalah:
9

a. Mengembalikan rasa percaya diri kepada korban.


b. Mengembalikan rasa harga diri yang hilang sehingga dapat
tumbuh dan berkembang.
c. Meningkatkan kemampuan bersosialisasi kepada orang-
orang terdekat dan masyarakat yang lebih luas.
d. Mengembalikan pada permanen sistim sebagai tempat
kehidupan nyata korban.
e. Meningkatkan presepsi terhadap realitas kehidupannya
terhadap masa yang akan datang. (Kartikawati, 2011).

2.2 Konsep Dasar Cedera kepala


Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang dapat
menyebabkan gangguan fisik dan mental yang ditimbulkan dapat bersifat
sementara maupan menetap, seperti defisit kognitif, psikis, intelektual, serta
gangguan fungsi fisiologis lainnya. Hal ini disebabkan oleh karena trauma
kepala dapat mengenai berbagai komponen kepala mulai dari bagian terluar
hingga terdalam, termasuk tengkorak dan otak (Soertidewi, 2006).

2.2.1 Definisi
Pengertian cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma
kulit kepala, tengkorak dan otak ( Marten, 2012 dalam Nanda NIC
NOC,2016). Sedangkan menurut Doenges (1999) cedera kepala
adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang terjadi karena fraktur
tengkorak, 50% dari kematian trauma berhubungan dengan trauma
kepala, dan lebih dari 60% kematian karena kecelakaan baik secara
langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan gangguan seperti
geger serebri, kontusio, memar, leserasi dan pendarahan.
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar
terjadi akibat kecelakaan lalulintas.
Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa cedera kepala
adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi baik
secara langsung ataupun tidak langsung pada kepala yang dapat
10

mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan dapat


menyebabkan kematian. Secara anatomis, cedera kepala dapat
melibatkan bagian-bagian berikut ini :
1. Tulang tengkorak (Kranium) bagian yang melindungi otak yaitu :
a. frontal, parietal, temporal dan oksipital kalvaria.
b. basis krani
2. Rongga tengkorak dasar yang di bagi 3 yaitu:
a. Fosa anterior, tempat lobus frontalis
b. Fosa media, tempat lobus temporalis
c. Fosa posterior, ruang bagi batang otak bawah dan cerebulum.
Tulang tengkorak tidak rata dan tidak teratur sehingga
memudahkan memar atau laserasi otak maka otak bergerak tidak
bersamaan seperti pada benturan atau trauma.
3. Otak
Menurut Ganong (2002) & Price (2005), otak terdiri dari 3 bagian
antara lain yaitu:
a. Cerebrum (otak besar) berfungsi untuk intelektual, alat sensor
dan kontrol fungsi motorik.
b. Crebellum (otak kecil), merupakan pusat koordinasi gerak dan
keseimbangan.
c. Batang otak (brain stem) adalah tempat pusat kesadaran, pusat
pernapasan dan pusat kontrol listrik jantung. Dari batang otak
ini keluar saraf-saraf kranial. Saraf yang penting untuk pasien
trauma kepala adalah saraf kranial III ( Nervus occulomotor)
yang mengontrol constriksi pupil. Apabila terjadi gangguan
pada Nerfus III menyebabkan pupil bereaksi lambat terhadap
cahaya atau sama sekali tidak bereaksi dan dalam keadaan
dilatasi. Lobus frontalis pada korteks serebri terutama
mengendalikan keahlian motorik misalnya menulis dll. Lobus
frontalis juga mengatur ekspresi wajah dengan isyarat tangan
daerah tertentu pada lobus frontalis. Lobus temporalis untuk
11

mengingat kejadian yang baru saja terjadi, mengingatkan


sebagai memori jangka panjang.
d. Batang Otak (Brainstem)
Terdiri dari otak tengah, pons dan mendula oblongata.
Otak tengah midbrain/ensefalon menghubungkan pons dan
sereblum dengan hemisfer sereblum. Bagian ini berisi sensorik
dan motorik, sebagai pusat refleks pendengaran dan penglihatan

2.2.2 Klasifikasi Cedera Kepala


Klasifikasi cedera kepala berdasarkan Patofisiologi:
1. Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan
gangguan integritas fisik, kimia dan listrik dari sel di area tersebut
yang menyebabkan kematian sel.
2. Cedera kepala sekunder
Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak
lebih lanjut yang terjadi setelah trauma sehingga meningkatkan
TIK (Tekanan Intra Kranial) yang tak terkendali meliputi respon
fisiologi cedera otak, termasuk edema serebral, hipotensi
sistemik, dan infeksi.
3. Hematoma,ada 3 jenis klasifikasi pada cedera kepala yaitu
a. Hematom epidural adalah robeknya arteri meningea media di
tandai dengan penurunan kesadaran.
b. Subdural hematom
adalah terkumpulnya darah antaradurameter dan jaringan
otak terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena.
c. Intracerebral hematom
adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya
akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan
otak.
`
12

Menurut jenis cedera


1. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak
yang dapat menembus tengkorak dan jaringan otak.
2. Cedera kepala tertutup dapat disamakan pada pasien dengan gegar
otak ringan dengan cedera serebral yang luas.
Menurut Berat ringannya berdasarkan GCS (Glasgow Coma Scale)
1. Cedera kepala ringan / minora.
a. GCS 14-15 dimana klien mampu membuka kedua mata dengan
spontan mematuhi perintah dan berorientasi baik.
b. Tidak ada fraktur tengkorak
c. Tidak ada kontusio serebral, hematom.
2. Cedera kepala sedang
a. GCS 9-13 (kebingungan, atau stupor).
b. Kehilangan kesadaran singkat saat kejadian, kehilangan kesadaran
lebih dari 30 menit dan atau kurang dari 24 jam.
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak dan mengalami luka lecet,
hematoma, atau laserasi di kulit kepala.
d. Sadar atau berespon terhadap suara..
3. Cedera Kepala Berat
a. GCS 3-8 ( koma)
b. Dikatakan koma dimana klien tidak mampu melakukan perintah,
tidak dapat mengeluarkan suara dan tidak dapat membuka mata atau
Kehilangan kesadaran dan terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
Untuk mengetahui tentang GCS, dapat dilihat pada tabel 2.1

Tabel 2.1Skala koma GlasgowBuka Mata (Eye)

Spontan 4
Berdasarkan perintah verbal 3
Berdasarkan rangsangan nyeri 2
Tidak memberi respon 1
13

Respon Verbal

Orientasi baik 5
Percakapan kacau 4
Kata-kata kacau 3
Mengerang 2
Tidak memberi respon 1

Respon Motorik
Menurut perintah 6
Melokalisir rangsang nyeri 5
Menjamin rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak memberi respon 1
Skor 14-15 12-13
Kondisi compos mentis Apatis
Sumber: ( Hudak dkk,1996)

2.2.3 Etiologi
MenurutSattyanegara(2010) penyebab cedera kepala antara lain:
a. Kecelakaan jatuh dari kendaraan bermotor, atau sepeda dan mobil
b. Kecelakaan pada saat olahraga
c. Cedera akibat kekerasan
d. Benda tumpul

2.2.4 Patofisiologi
Cedera kepala dapat terjadi pada waktu benturan, karena memar
pada permukaan otak, laserasi cedera robekan, hemoragi, akibatnya
akanterjadi kemampuan autoregulasi cerebral tidak ada pada area cedera,
meliputi peningkatan otak akan menyebabkan jaringan otak tidak dapat
aliran darah dan sirkulasi pada otak, sehingga lesi yang terjadi menggeser
dan mendorong jaringan otak. Bila tekanan terus menerus maka akan
14

meningkattekanan kranium maka aliran darah dalam otak menurun dan


terjadilah perfusi yang tidak adekuat, sehingga terjadi masalah perubahan
perfusi cerebral. Perfusi yang tidak adekuat dapat menimbulkan
tingkatan yang gawat, yang berdampak adanya vasodilatasi dan edema
otak. Edema akan terus bertambah menekan/mendesak terhadap jaringan
saraf, sehingga terjadi peningkatan tekanan intra kranial (Price, 2005).
Edema jaringan otak dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intra
kranial sehingga dapat menyebabkan penekanan pada batang otak.
Dampak dari cedera kepala:
1. Pola pernapasan
Trauma cerebral ditandai dengan peningkatan TIK, yang
menyebabkan hipoksia jaringan dan kesadaran menurun. Dan
biasanya menimbulkan napas dangkal, sehingga menyebabkan
kerusakan pertukaran gas (gagalnapas) dan timbul resiko
ketidakefektifan bersihan jalan napas yang akan menyebabkan laju
metabolis tinggi pada klien cedera kepala. (Long, 1996).
2. Mobilitas fisik
Akibat trauma dari cedera otak berat dapat mempengaruhi gerakan
tubuh, akibat dari kerusakan pada area motorik otak. Selain itu juga
dapat menyebabkan nyeri terhadap gerakan terganggu dalam
perawatan diri dalam kehidupan sehari-hari dan terjadi gangguan
tonus otot sehingga menyebabkan masalah kerusakan mobilitas fisik.
(Doenges, 2000; Price, 2005)
3. Keseimbangan Cairan
Trauma kepala yang berat akan mempunyai masalah untuk
mempertahankan status dehidrasi yang seimbang, sehingga respon
terhadap status dalam keadaan stres psikologis makin tinggi
mengakibatkan retensi cairan dan natrium pada trauma yang
menyebabkan fraktur tengkorak akan terjadi kerusakan pada kelenjar
hipofisis/hipotalamus dan peningkatan TIK. Pada keadaan ini terjadi
penurunan jumlah cairan dan menimbulkan dehidrasi.
15

Menurut (Silver et al, 2005). Perdarahan epidural: disebabkan oleh


fraktur tulang temporal dan ruptur arteri meningeal tengah yang akan
menimbulkan munculnya beberapa keadaan perdarahan diantaranya:
a. Perdarahan epidural, darah berkumpul diantara tulang dan dura.
Bisa berkembang dengan cepat dan menimbulkan tekanan
terhadap jaringan otak.
b. Perdarahan subdural: Biasanya disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah berhubungan dengan morbiditas dan tingkat
kematian yang tinggi.
c. Perdarahan subaraknoid: akibat kerusakan pembuluh darah di
batang fossa posterior.

Selanjutnya perjalanan penyakit hingga munculnya masalah


keperawatan dapat dilihat pada gambar patofisiologi pathway berikut
ini.
16

Gambar Pathway

nyeri
17

2.2.5 Manifestasi Klinis


Adanya manifestasi klinisdari cedera kepala adalah sebagai
berikut:
a. Peningkatan TIK dengan tanda:
1. Penurunan tingkat kesadaran,gelisahpupiledema,muntah.
2. Penurunan fungsi neurologis seperti: perubahan bicara,
perubahan reaksi pupil,sensori motorik berubah.
3. Sakit kepala, mual, pandangan kabur.
b. Fraktur tengkorak, yaitu darah keluar dari telinga dan hidung
dengan tanda:
1. Perdarahan dibelakang membran timpani.
2. Memar di daerah mastoid.
3. Perubahan penglihatan akibat kerusakan nervus auditory.
4. Gangguan penglihatan dan pendengaran.
5. Sukar untuk dibangunkan.
6. Terdapat hematom.
7. Kecemasan
8. Kejang otot (Mubarak dkk, 2015)

2.2.6 Pemeriksaan Diagnostik


Menurut Mutaqin (2011) pemeriksaan diagnostik yang dilakukan
pada klien dengan cedera kepala meliputi:
1. CT Scan (dengan atau tanpa kontras) mengidentifikasi luasnya
lesi, perdarahan, determinan ventricular dan perubahan jaringan
otak. Catatan : untuk mengetahui adanya infark atau iskemia
jaringan, dilakukan pada 24-27 jam setelah cedera.
2. MRI digunakan sama seperti CT Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
3. Cerebral Angiography, menunjukkan anomali sirkulasi serebral,
seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema,
perdarahan dan trauma.
18

4. Serial EEG dapat melihat perkembangan gelombang yang


patologis.
5. Sinar X mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),
perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. BAER, untuk mengoreksi batas fungsi korteks dan otot kecil.
7. PET dapat mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.
8. CSF, lumbal punksi dapat dilakukan jika diduga terjadi
perdarahansubarachnoid.
9. ABGs, dapat mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah
pernapasan (oksigen) jika perdarahan peningkatan TIK.
10. Kadar elektrolit untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit
sebagai akibat peningkatan TIK.
11. Screen Taxcologi, untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran.

2.2.7 Komplikasi
1. Epilepsi pascatrauma
adalah suatu kelainan kejang terjadi beberapa waktu setelah otak
mengalami cedera karena benturan di kepala.
2. Afasia
Adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena
terjadinya cedera kepala pada area bahasa otak (lobus temporalis
sebelah kiri dan bagian lobus frontalis disebelahnya).
3. Apraksia
Adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang
memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan. Kelainan ini jarang
terjadi dan biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus
parietalis atau lobus frontalis.
4. Agnosia
Adalah suatu kelainan dimana penderita dapat melihat dan
merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya
19

dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut. Penyebabnya


adalah kelainan pada fungsi lobus parietalis dan temporalis.
5. Amnesia
Adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk
mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang
sudah lama berlalu. Amnesia hanya berlangsung beberapa menit
sampai beberapa jam (bergantung pada beratnya cedera). Pada
cedera otak yang hebat, amnesia bisa bersifat menetap.
6. Kejang pascatrauma
Dapat segera terjadi (dalam 24jam pertama), dini (minggu
pertama),atau lanjut (satu minggu), kejang segera bukan
merupakan predisposisi untuk kejang lanjut.
7. Defisit Neurologis dan Psikologis
Tanda awal penurunan fungsi neurologis, yaitu perubahan tingkat
kesadaran, nyeri kepala hebat, mual/muntah proyektil (tanda dari
peningkatan TIK). (Mubarak dkk, 2015).

2.2.8 Penatalaksanaan Medis


1. Penatalaksanaan
Penanganan pada cedera kepala adalah mempertahankan fungsi
ABC (Airway, Breathing, Circulation) dan menilai status
neurologis (disability, exposure). Faktor yang harus diperhatikan
pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini
dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan glukosa sekalipun
pada otak yang mengalami trauma relatif memerlukan oksigen dan
glukosa yang lebih banyak. ( Satyanegara, 2010)
Selain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan
intracranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri.
Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha
untuk menurunkan TIK ini dapat dilakukan dengan menurunkan
PaCO2 dengan cara hiperventilasi untuk mengurangi asidosis
intraserebral dan menambah metabolisme.
20

2.3 Asuhan Keperawatan


2.3.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan proses ( pengumpulan data), yang sistematis dari berbagai
sumberuntuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
( Iyer dkk dalam Nursalam, 2008).
1. Identitas klien meliputi nama, umur,jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk
rumah sakit, nomor register dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta
pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma
kepala disertai penurunan tingkat kesadaranyang mengancam
kehidupan di lakukan pada primary survey antara lain:
a) Airway ( jalan napas)
b) Breathing ( oxygen)
c) Circulation(kontrol perdarahan)
d) Disability
e) Exposure
3. Riwayat penyakit saat ini
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung
pada kepala yaitu ringan, sedang, berat. Pengkajian yang didapat
meliputi tingkat kesadaran menurun, sakit kepala, wajah, simetris
akumulasi sekret pada saluran pernapasan. Adanya liguor dari
hidung dan telinga, serta kejang. Adanya penurunan atau dengan
perubahan di dalam intrakranial.

4. Riwayat penyakit dahulu


Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan,
aspirin, vasolidator, obat-obat adiktif dan konsumsi alkohol
berlebihan.
21

5. Riwayat penyakit keluarga


Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang
menderita hipertensi dan diabetes melitus.
6. Pengkajian psiko – sosio – spiritual
Pengkajian mekanisme yang digunakan klien untuk menilai
respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari -hari baik dalam keluarga
maupun masyarakat. Adanya perubahan hubungan dan peran karena
klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan
bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak
berdaya, tidak ada harapan, mudah marah dan tidak kuat.
7. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada
keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk
mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan persistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan
fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan
dengan keluhan-keluhan dari klien. Keadaan umum pada cedera
kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran (cedera kepala
ringan/cedera otak ringan GCS 13-15, cedera kepala sedang GCS 9-
12, cedera kepala berat/cedera otak berat, bila GCS kurang atau
sama dengan 8 dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.

B1 (BREATHING)
Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi
dari perubahan jaringan serebral akibat trauma kepala. Pada
beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik dari sistem ini akan
didapatkan.
22

Inspeksi, didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,


sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan penigkatan
frekuensipernapasan.Terdapat retraksiklavikula/dada,
pengembangan paru tidak simetris.
Ekspansi dada: dinilai penuh/tidak penuh dan kesimetrisannya.
Ketidaksimetrisan mungkin menunjukkan adanya atelektaksis,
pada paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga,
pneumothoraksatau penempatan endrotrakeal dan tube trakeostomi
yang kurang tepat. Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai
retraksi dari otot-otot interkostal, substernal, pernapasan abnormal,
dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola
napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu
menggerakkan dinding dada.

B2 (BLOOD)
Pengkajian pada sistem kardiovaskulor di dapatkan renjatan
(syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala
sedang dan berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskular klien cedera
kepala pada beberapa keadaan dapat ditemukan tekanan darah
normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi dan aritmea.
Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostatis
tubuh dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer.
Nadi bradikardi merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan
otak.

B3 (BRAIN)
Cedera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis
terutama disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intrakranial
akibat adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematomi,
subdural hematomi dan epidural hematomi. Pengkajian B3 (Brain)
merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya
23

Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah
indikator paling sensitif untuk menilai disfungsi sistem persarafan.
Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan
dalam kewaspadaan dan kesadaran. Pada keadaan lanjut tingkat
kesadaran klien cedera kepala biasanya berkisar pada tingkat
letargi, stupor, semi komatosa, sampai koma.
Pemeriksaan Fungsi serebral
Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya,
nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah dan aktivitas
motorik pada klien cedera kepala tahap lanjutan biasanya status
mental mengalami perubahan.
Palpasi, fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain
akan didapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks.
Perkusi, adanya suara derup sampai pekak pada keadaan yang
melibatkan trauma pada thoraks/hematotoraks.
Auskultasi, bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, stridor,
ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret, dan
kemampuan batuk yang menurun sering didapatkan pada klien
cedera kepala dengan penurunan tingkat kesadaran koma, Pada
klien cedera otak berat dan sudah terjadi disfungsi pusat
pernapasan, klien biasanya terpasang ETT dengan ventilator dan
biasanya klien dirawat di ruang perawatan intensif sampai kondisi
klien menjadi stabil. Pengkajian klien cedera otak berat dengan
pemasangan ventilator, secara komprehensif merupakan jalur
keperawatan kritis.Pada klien dengan tingkat kesadaran
composmentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada
kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus seimbang
kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
24

Pemeriksaan saraf kranial


1. Saraf I.
Pada beberapa keadaan, cedera kepala di daerah yang merusak
anatomis dan fisiologis saraf ini. Klien akan mengalami kelainan
pada fungsi penciuman/anosmia unilateral atau bilateral.
2. Saraf II.
Hematoma palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan
lapang penglihatan dan menganggu fungsi dari nervus optikus.
Perdarahan di ruang intrakranial, terutama hemoragia
subarakhnoidal, dapat disertai dengan perdarahan di retina.
3. Saraf III, IV dan VI.
Gangguan mengangkat kelopak mata terutama pada klien dengan
trauma yang merusak rongga orbital.
4. Saraf V.
Pada beberapa keadaan cedera kepala menyebabkan paralisis
nervus trigenimus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi
gerakan menguyah.
5. Saraf VII.
Persepsi pengecapan mengalami perubahan.
6. Saraf VIII.
Perubahan fungsi pendengaran pada klien cedera kepala ringan,
biasanya tidak didapatkan apabila trauma yang terjadi tidak
melibatkan saraf vestibulokoklearis.
7. Saraf IX dan X.
Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
8. Saraf XI.
Bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobillitas klien cukup
baik dan tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
9. Saraf XII.
Indra pengecapan mengalami perubahan.
25

Sistem Motorik
1. Inspeksi umum, didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis
(kelemahan salah satu siti tubuh) adalah tanda yang lain.
2. Tonus otak, didapatkan menurun sampai hilang.
3. Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan grade
kekuatan otot didapatkan grade.
4. Keseimbangan dan kordinasi, didapatkan mengalami gangguan
karena khemiparese dan hemiplegia.

Pemeriksaan Refleks
a. Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon,
ligamentum atau perioteum derajat refleks pada respons normal.
b. Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologi sisi
yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks
fasiologi akut muncul kembali di dahului dengan refleks parologis.

Sistem Sensorik
Dapat terjadi hemihipestesis, persepsi adalah ketidakmampuan
unuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visiual, karena
gangguan jarak sensorik primer diantara mata dan korteks visual.
Gangguan hubungan visual spasial (mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan
hemiplegia kiri.
Kehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa kerusakan
sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan
propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian
tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual taktil
dan auditorius.
Kulit kelihatan pucat menandakanadanya penurunan kadar
hemoglobim dalam darah. Hipotensi menandakan adanya perubahan
perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu syock. Pada beberapa
26

keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang pelepasan


antidiuretik hormon (ADH) yang berdampak pada kompensasi tubuh
untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tobulus.
Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi elektrolit meningkat
sehingga memberikan resiko trejadinya gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit pada sistem kardiovaskular.

B4 (BLADDER)
Kaji keadaan urin meliputi warna, jumlah dan
karakteristik,termasuk berat jenis. Penurunan jumlah urin dan
peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat penurunan perfusi
ginjal, setelah klien mengalami cedera kepala.

B5 (BOWEL)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, napsu
makan menurun, mual, muntah pada fase akut. Mual sampai
muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung
sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.

B6 (BONE)
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada
seluruh ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan dan turgor
kulit. Adanya perubahan warna kulit warna kebiruan menunjukkan
adanya sianosis (ujung kuku, ekstermitas, telinga, hidung, bibir
dan membran mukosa).

2.3.2 Diagnosa Keperawatan


1. Ketidakefektifan pola pernapasan yang b/d depresi pusat
pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang
tidak maksimal karena trauma, dan perubahan perbandingan
O2sdengan CO2, kegagalan ventilator.
27

2. Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan


refleks spasme otot sekunder.
3. Cemas/takut yang berhubungan dengan krisis situasional,
ancaman terhadap konsep diri, takut mati/ketergantungan pada
alat bantu/perubahan statuskesehatan/status ekonomi/fungsi
peran dan hubungan interpersonal.
4. Risiko perubahan membran mukosa mulut yang berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya
tube dalam mulut, kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya
kebersihan mulut.

2.3.3 Rencana Asuhan Keperawatan


Diagnosa 1
Ketidakefektifan pola pernapasan yang b/d depresi pusat
pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang
tidak maksimal karena trauma, dan perubahan perbandingan O2
dengan CO2,kegagalan ventilator.
Tujuan : Dalam waktu 1X 24 jam setelah intervensi adanya
peningkatan, pola napas kembali efektif.
KH :Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang
efektif, mengalami perbaikan pertukaran gas-gas
pada paru, adaptif mengatasi faktor-faktor
penyebab.
Intervensi1 : Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan
peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang
sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak
mungkin.
R :meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan
ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak
sehat.
Intervensi 2 : Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi
pernapasan, atau perubahan tanda-tanda vital.
28

R : Distress pernapasan dan perubahan pada tanda


vital dapat terjadi sebagai fisiologi dan nyeri
dapat terjadinya syok sehubungan hipoksia.
Intervensi 3 : Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut
dilakukan untuk keamanan.
R : Pengetahuan yang diharapkan dapat
mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana terapeutik.
Intervensi 4 : Bantulah klien untuk mengontrol pernapasan
jika ventilator tiba-tiba berhenti.
R : Melatih klien untuk mengatur napas seperti
napas dalam, napas pelan, pengaturan posisi,
dan teknik relaksasi.

Diagnosa 2
Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks
spasme otot sekunder.
Tujuan : 1 X 24 jam nyeri berkurang dan klien dapat beradaptasi
dengan keadaan
KH : Secara subyektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat
beradaptasi dapat cara mengidentifikasi aktivitas yang
meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak
gelisah.
Intervensi 1 : Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri
non farmakologi dan non-invasif.
R : Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan non
farmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan
dalam mengurangi nyeri.
Intervensi 2 : Ajarkan relaksasi : teknik-teknik untuk menurunkan
ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan
intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.
29

R : Akan melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan


O2 oleh jaringan akan terpenuhi dan akan mengurangi
nyerinya.
Intervensi 3 : Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
R : Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang
menyenangkan.
Intervensi : 4. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri
dan berikan posisi yang nyaman misalnya ketika tidur,
belakangnya dipasang bantal kecil.
R: Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan
meningkatkan kenyamanan.
Intervensi : 5. Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dan
menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.
R : Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi
nyerinya.
Intervensi: 6. Observasi tingkat nyeri dan respons motorrik klien,
30menit setelah pemberian obat analgesik untuk
mengkaji evektifitasnya serta setiap 1-2 jam setelah
tindakan perawatan selama 1-2 hari.
R : Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data
yang objektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi
dan melakukan intervensi yang tepat.
Intervensi : 7. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik.
R :Analgesik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan
berkurang.

Diagnosa 3
Cemas/takut yang berhubungan dengan krisis situasional, ancaman
terhadap konsep diri, takut mati/ketergantungan pada alat
bantu/perubahan status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran dan
hubungan interpersonal.
30

Tujuan : Dalam waktu 1X 24jam secara subjektif melaporkan rasa


cemas berkurang.
KH : Klien mampu mengungkapkan perasaan yang kaku, cara-
cara yang sehat kepada perawat, klien dapat
mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalahnya
dan perubahan koping yang digunakan sesuai dengan
situasi yang dihadapi, klien dapat mencatat penurunan
kecemasan/ketakutan dibawah standar, klien dapat rileks
dan tidur /istirahat dengan baik.
Intervensi: 1. Identifikasi persepsi klien untuk menggambarkan
tindakan sesuai situasi.
R : Menegaskan batasan masalah individu dan pengaruhnya
selama diberikan intervensi.
Intervensi: 2. Monitor respon sfisik seperti kelemahan, perubahan
tanda vital, gerakan yang berulang-ulang, catat respon
verbal dan non verbal selama komunikasi.
R : Digunakan dalam mengevaluasi tingkat kesadaran
khususnya ketika melakukan komunikasi verbal.
Intervensi : 3. Anjurkan klien dan keluarga untuk mengungkapkan
dan mengekspresikan rasa takutnya.
R : Memberikan kesempatan untuk berkonsentrasi, kejelasan
dari rasa takut, dan mengurangi cemas yang
berlebihan.
Intervensi : 4. Catat reaksi dari klien /keluarga. Berikan kesempatan
untuk mendiskusikan perasaannya dan harapan masa
depan.
R : Anggota keluarga dengan responnya apa yang
terjadi kecemasannya dapat disampaikan kepada
klien.
Intervensi : 5. Kolaborasi rujuk ke bagian lain guna penanganan
selanjutnya.
31

R : Mungkin dibutuhkan untuk membentu jika klien/keluarga


tidak dapatmengurangicemas/kerikaklien membutuhkan
alat yang lebih canggih.

Diagnosa 4
Risiko perubahan membran mukosa mulut yang berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube
dalam mulut, kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya
kebersihan mulut.
Tujuan : Dalam waktu 1 X 24jam tidak terjadi perubahan mukosa
mulut.
KH : Mencatat dan memperlihatkan adanya pengurangan gejala,
mengidentifikasi intervensi secara spesifik untuk
menjaga kebersihan mukosa mulut.
Intervensi : 1. Lakukan pengamatan rongga mulut, gigi, luka pada
gusi, perdarahan secara rutin.
R : Identifikasi masalah dengan cepat dapat memberikan
tindakan/pencegahan dengan tepat.
Intervensi : 2. Lakukan perawatan mulut secara rutin atau jika
diperlukan khususnya klien dengan intubasi tube
seperti menyikat gigi dengan sikat gigi yang lembut
atau menyeka dengan kain basah.
R : Mencegah kekeringan/lecet pada membran mukosa dan
mengurangi medium tempat perkembangan bakteri.
Membuat perasaan enak atau nyaman.
Intervensi : 3. Berikan salep pelindung bibir dan minyak pelumas
mulut.
R : mempertahankan kelembapan dan mencegah kekeringan.
Intervensi : 4. Ubah posisi endotraceal tube secara teratur sesuai
jadwal.
R: Mengurangi resiko perlukaan pada bibir dan mukosa mulut.
32

2.3.4 Implementasi Keperawatan


Implementasi adalah pelaksaan dari rencana intervensi, untuk
mencapai tujuan yang spesifik
disesuaikan dengan intervensi pada klien dengan masalah nyeri akut.(
Nursalam, 2008)

2.3.5 Evaluasi Keperawatan


Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses asuhan
keperawatan yang menandakan keberhasilan dan diagnosis
keperawatan, rencana intervensi, dan implementasinya (Nursalam,
2008).

2.3.6 Konsep Nyeri


1. Pengertian
Aziz (2009) menyatakan nyeri merupakan kondisi berupa
perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif karena
perasaan nyeri berbeda pada setiap dalam hal skala atau tingkatnya,
dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau rasa
nyeri yang dialaminya.
2. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yakni
nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang
timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak
melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tekanan otot.
Nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri
psikomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi dalam
beberapa kategori diantaranya nyrri tertusuk dan nyeri terbakar
(Aziz,2009).
Mutabarak,dkk (2015) Mendefinisikan bahwa Nyeri merupakan
perasaan yang tidak nyaman yang subjektif dan hanya orang yang
mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan
tersebut.
33

Tabel Klasifikasi Nyeri


Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Pengalaman Status kejadian Satu situasi, status
Eksistensi
Sumber Sebab ekstensi atau Tidak diketahui atau
Penyakit dari dalam Pengobatan yang terlalu lama
Serangan Mendadak Bisamendadak berkembang,
dan terselubung
Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari enam bulan
sampai bertahun- tahun
Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak Daerah nyeri sulit
diketahui dengan dibedahkan intensitasnya,
pasti sehingga sulit dievaluasi
(perubahan perasaan)
Gejala-gejala klinis Pola respon yang khas Pola respon yang bervariasi
dengan gejala yang dengan sedikit gejala
lebih jelas (adaptasi)
Pola Terbatas Berlangsung terus, dapat
bervariasi
Perjalanan Biasanya berkurang Penderita meningkat setelah
setelah beberapa saat beberapa saat

Dibawah ini diuraikan tentang beberapa karakteristik nyeri menurut


tempatnya, sifatnya, intensitas rasa sakit, dan waktu serangan nyeri.
Menurut Tempat
1. periferal pain: nyeri permukaan(superfisial pain), nyeri dalam
(deppain), nyeri alihan(refferet pain), nyeri yang dirasakan pada area
yang bukan merupakan sumber nyerinya..
2. Central pain, terjadi karena perasangan pada susunan saraf pusat,
medula spinalis, batang otak, dan lain- lain.
3. Psychogenic pain, nyeri dirasakan tanpa peyebab organik, tetapi akibat
dari trauma psikologis.
34

4. Phantom pain, merupakan perasaan pada bagian tubuh yang sudah tak
ada lagi.
Contohnya pada amputasi, phanyom pain timbul akibat dari stimulasi
dendrit yang berat dibandingkan stimulasi reseptor biasanya.Oleh
karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area yang telah
diangkat.
5. Radiating pain, nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke
jaringansekitar.
6. Nyeri somatis dan nyeri viseral, kedua nyeri ini umumnya bersumber
dari kulit dan jaringan dibawah kulit (Superfisial) pada otot tulang.

Tabel Perbedaan nyeri somatis dengan nyeri viseral.


Karakteristik Nyeri Somatis Nyeri Viseral
Supersfisial Dalam
Kualitas Tajam, Tajam, Tajam, tumpul,
merusak, tumpul, nyeri nyeri tusuk,
membakar. tusuk kejang
Menjalar Tidak Tidak Ya
Stimulasi Torehan, Torehan, Distensi,iskemia,
abrasi terlalu panas, spasmus, iritasi
panas dan iskemia kimiawi ( tidak
dingin pergeseran ada torehan)
tempat
Reaksi otonom Tidak Ya Ya
Refleks Tidak Ya Ya
kontraksi otot

Menurut sifat
1. Insidentil, timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang.
2. Steady: nyeri timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang
lama.
35

3. Paroxysmal: nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan kuat


sekali serta biasanya menetap 10-15 menit, lalu menghilang dan
kemudian timbul kembali.
4. Intractable: nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi.
Contoh pada artitis, pemberian analgetik narkotik
konrtaindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat
mengakibatkan kecanduan.
Menurut intensitas Rasa nyeri
1. Nyeri ringan: dalam intensitas rendah.
2. Nyeri sedang: menimbulkan suatu reaksi fisiologis
danPsikologis.
3. Nyeri berat: dalam intensitas tinggi.

Menurut Waktu Serangan Nyeri


1. Nyeri akut, adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut.
Penyakit atau intervensi bedah. Dan memiliki yang cepat Dan
singkat ( kurang dari 6 bulan) menghilang atau tanpa pengobatan
setelah keadaan pulih pada area yang rasa nyeri akut biasanya
berlangsung singkat.. Pada fraktur klien mengalami nyeri akut
biasanya menunjukan gejala meningkat denyut jantung dan
tekanan darah menigkat.
2. Nyeri kronis adalah nyeri yang menetap sepanjang periode waktu.
Yang disebabkan oleh adanya kausa keganasan seperti kanker
yang tidak terkontrol atau keganasan. Nyeri kronis berlangsung
lama(lebih dari 6 bulan) akan berlanjut walaupun klien diberi
pengobatan atau penyakit tampak sembuh.

2.3.7 Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri pada seseorang


Seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya adalah:
1. Arti nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hampir sebagian arti nyeri merupakan membahayakan, merusak,
dan lain- lain keadaan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor,
36

seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya,


lingkungan, dan pengalaman.
2. Persepsi Nyeri.Persepsi merupakan penilaian yang sangat subjektif
tempatnya pada korteks(pada fungsi evaluatif kognitil), persepsi
ini dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulasi.
3. Toleransi Nyerihubungandengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri antara lain
alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat.Sedangkanfaktoryang
menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan,
emosi, nyeri yang tidak kunjung hilang sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri. merupakan bentuk respon seseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis dan
menjerit.
Manajement nyeri
a. Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk menguranginyeri,
mencari bantuan) melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
b. Mampu mengenali nyeri(skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
c. Mengatakan rasa nyeri setelah nyeri berkurang.

2.3.8 Proses Keperawatan


Proses keperawatan merupakan suatu pendekatan masalah
yang membuat perawat dapat merencankan dan memberikan
asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan
dokumentasi.
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan
menanyakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
37

Menurut Aziz (2011) mengatakan bahwa pengkajian pada


masalah nyeri yang dapat dilakukan diantaranya cara PQRST:
1. P (Pemicu ), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau
ringannya nyeri seperti stres.
2. Q (quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam,tumpul,
atau tersayat.
3. R ( Region), yaitu daerah perjalanan nyeri.
4. S ( Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.
5. T ( Time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.

Menurut (Smeltzer dan Bare, 2002). Adalah sebagai berikut:


Skala intensitas nyeri.
0 :Tidak nyeri
1, 2, 3 :Nyeri ringan secara obyektif klien dapat berkomunikasi
4,5,6 :Nyeri sedang secara obyektif klien mendesis, menyeringaidapat
menunjukkan lokasi nyeri.
7,8,9 :Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat
Mengikutiperintah tapi masih respon terhadap tindakandapat
menunjukkan lokasi nyeri tidak dapat diatasi dengan alih posisi
napas panjang dan distraksi
10 :Nyeri sangat berat, klien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.
38

BAB III
METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian


Menguraikan desain penelitian yang dipakai pada penelitian.
Desain yang digunakan adalah studi kasus, yaitu studi yang
mengeksplorasi suatu masalah/fenomena dengan batasan terperinci,
memiliki pengambilan data yang mendalam dan menyertakan berbagai
sumber informasi. Studi kasus yang dipelajari berupa peristiwa, aktivitas
atau individu.
Studi kasus ini adalah studi untuk mengeksplorasi masalah asuhan
keperawatan pada klien yang mengalami cedera kepala sedang dengan
nyeri akut di Instalasi gawat darurat RSUD Mgr. Gabriel Manek, SVD
Atambua.

3.2 Batasan Istilah


Batasan istilah (atau dalam versi kuantitatif disebut sebagai definisi
operasional) adalah pernyataan yang menjelaskan istilah-istilah kunci yang
menjadi fokus studi kasus. Batasan istilah pada karya ilmiah ini adalah
asuhan keperawatan klien yang mengalami cedera kepala sedang dengan
nyeri akut di Instalasi gawat darurat RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD
Atambua.

3.3 Partisipan
Pada sub bab ini didektikan tentang karakteristik partisipan/unit
analisis/kasus yang akan diteliti. Unit analisis/partisipan dalam
keperawatan umumnya adalah klien dan atau keluarga (2 kasus) dengan
masalah keperawatan dan diagnosa medis yang sama. Pada penelitian studi
kasus ini subyek yang digunakan adalah dua klien dengan asuhan
keperawatan pada pasien yang mengalami cedera kepala sedang dengan
nyeri akut.
39

3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian


Akan dilakukan di RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua
pada minggu ke tiga September-Desember 2018.

3.5 Pengumpulan Data


Pada sub bab ini dijelaskan berkaitan dengan metode pengumpulan
data yang digunakan:
1. Mewawancara (hasil anamnesis berisi tentang identitas pasien, keluhan
utama, penyakit sekarang-dahulu, keluarga dll) sumber data dari klien,
keluarga, perawat lainnya.
2. Observasi dan pemeriksaan fisik, dengan pendekatan IPPA (Inspeksi,
palpasi, pertusi, auskultasi) pada sistem tubuh klien.
3. Studi dokumentasi dan hasil dari pemeriksaan diagnostik dan data lain
yang relevan.

3.6 Uji Keabsahan Data


Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas
data/informasi yang diperoleh dalam penelitian sehingga menghasilkan
data dengan validasi tinggi. Disamping integritas peneliti (karena peneliti
menjadi instrumen utama), uji keabsahan data dilakkan dengan:
1. Memperpanjang waktu pengamatan/tindakan, dan
2. Sumber informasi tambahan menggunakan triangulasi dari tiga sumber
data utama yaitu pasien, perawat dan keluarga klien yang berkaitan
dengan masalah yang diteliti.

3.7 Analisis Data


Analisis data dilakukan sejak peneliti di lapangan, sewaktu
pengumpulan data sampai dengan semua data terkumpul. Analisis data
dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya membandingkan
dengan teori yang ada dan selanjutnya dituangkan dalam opini
pembahasan. Teknik analisis yang digunakan dengan cara manarasikan
jawaban-jawaban dari penelitian yang diperoleh dari hasil interpretasi
40

wawancara mendalam yang dilakukan untuk menjawab rumusan masalah


penelitian. Teknik analisis digunakan dengan cara observasi oleh peneliti
dan studi dokumentasi yang menghasilkan data untuk selanjutnya
diinterpretasikan oleh peneliti dibandingkan teori yang ada sebagai beban
untuk memberikan rekomendasi dalam intervensi tersebut. Urutan dalam
analisis adalah sebagai berikut:
1. Pengumpulan Data
Data dikumpulkan dari hasil WOD (wawancara, observasi, dokumen).
Hasil ditulis dalam bentuk transkrip (catatan terstruktur)
2. Mereduksi Data
Data hasil wawancara yang terkumpul dalam bentuk catatan lapangan
dijadikan satu dalam bentuk transkrip dan dikelompokkan menjadi
data subyektif dan obyektif, dianalisis berdasarkan hasil pemeriksaan
diagnostik kemudian dibandingkan nilai normal.
3. Penyajian Data
Penyajian data dapat dilakukan dengan tabel, gambar, bagan maupun
teks naratif kerahasiaan dari responden dijamin dengan jalan
mengabarkan identitas dari responden.
4. Kesimpulan
Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan dibandingkan
dengan hasil-hasil penelitian tedahulu dan secara teoritis dengan
perilaku kesehatan, penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode
induksi, data yang dikumpulkan terkait dengan data pengkajian,
diagnostik, perencanaan tindakan dan evaluasi.

3.8 Etik Penelitian


Dicantumkan etika yang mendasari penyusunan studi kasus, terdiri
dari:

1. Informed Consent (persetujuan menjadi klien)


Merupakan peneliti memberikan informasi kepada klien tentang tujuan
dan keikutsertaan dalam penelitian diminta untuk menandatangani
lenbar persetujuan penelitian.
41

2. Anonimty (tanpa nama)


Merupakan kerahasiaan klien dijamin oleh peneliti dengan cara tidak
mencantumkan nama klien dalam pengkajian data studi kasus
disimpan dalam komputer pribadi peneliti dan pengkajian dalam
tempat yang terperinci dan permasalahan dilakukan dengan cara
dibakar.
3. Confidentiality (Kerahasiaan)
Merupakan masalah etika dengan menjamin kerahasiaan dari hasil
penelitian baik informasi maupun masalah lainnya. Semua informasi
yang telah dikumpulkan dijamin kerahasiaannya oleh peneliti.
42

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN YANG


MENGALAMI CEDERA KEPALA SEDANG DENGAN NYERI AKUT
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD Mgr. GABRIEL MANEK,
SVD ATAMBUA

PROPOSAL KTI
Diajukan Sebagai salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Ahli Madya
Keperawatan (A.Md.Kep) DIII Pada Program Studi Keperawatan Fakultas
Pertanian Universitas Timur

OLEH

ROFINA PEREIRA DOSSANTOS

NIM : 33405021161631

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN


FAKULTAS KESEHATAN UNIMOR
ATAMBUA
2018
43

DAFTA PUSTAKA

Alimul Aziz. 2009 . Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba


Medika
Krisanty Paula, Dkk. 2009, Asuhan Keperawatan Gawat Darurat, Jakarta: Tim
Muttaqin, Arif. 2011, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persyarafan, Jakarta: Salemba Medika
Mubarak, Wahit Iqbal, Dkk. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta:
Salemba Medika
Nurarif Dan Kusuma. 2016, Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan
Diagnosa Nanda Nic, Noc Dalam Berbagai Kasus Jogjakarta: Mediaction
Nursalam. 2018. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Dan Praktik.
Jakarta: Salemba Medika
Oman, Kathleen S. 2012. Panduan Belajar Keperawatan Emergency. Jakarta: Egc
Ratnasari Yunita, Dkk. 2015, Hubungan Penanganan Oksigen Pasien Gawat
Darurat Dengan Peningkatan Kesadaran Kualitatif Pada Pasien Cedera Otak
Sedang Di Igd Rsud Dr Abdoer Rahem Situbondo
Smeltzer, Suzanne C. 2001, Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Brunner Dan
Suddart, Edisi 8, Jakarta: Egc
Satmoko Benny, Dkk. Pengaruh Sloe Deep Breathing Terhadap Skala Nyeri Akut
Pada Pasien Cedera Kepala Ringan Di Ruang Igd Rsud Pandan Arang
Boolali
Tamber, Sayuti. 2018, Patologi Untuk Mahasiswa Keperawatan, Jakarta: Tim