Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal
Nama Lengkap : OKTAVIANUS HERWANTO
Fakultas/Prodi Lulus/Kelas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN/PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS SORE/[REG B]
Tempat/Tanggal Lahir : BANUA UJUNG / 25-10-2000
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
No. Telepon / HP : 081521767998
Email : herwanbanuaka@gmail.com
Alamat Tetap : Dusun Saligo Desa Banua Ujung Kecamatan Embaloh Hulu Kabupaten Kapuas Hulu RT 002
Provinsi : Kalimantan Barat
Kab./Kota : Kab. Kapuas Hulu
Alamat Sekarang : Jln. Arteri Supadio Gang Buncit Raya Komplek Taman Firdaus No. C14 Kab. Kubu Raya
Provinsi : Kalimantan Barat
Kab./Kota : Kab. Kubu Raya
Agama : KHATOLIK
Status Marital : Belum Menikah
Golongan Darah : -
Uk. Almamater : M
Jumlah Kakak : 2 Orang
Jumlah Adik : 0 Orang
Sumber Biaya Kuliah : ORANG TUA

Data Ibu
Data Ayah
Nama Ibu : Natalia
Nama Ayah : Laurensius Gunawan
Pendidikan Ibu : SD (Sekolah
Pendidikan Ayah : SMP (Sekolah Menengah Pertama) Dasar)
Pekerjaan Ayah : Petani/Nelayan Pekerjaan Ibu : Petani/Nelayan
Penghasilan Ayah : Rp. 600000 ,- Penghasilan Ibu : Rp. 500000 ,-
No. Telepon / HP : 085822161206 No. Telepon / HP : 085750448996

Alamat Ortu : Dusun Saligo Desa Banua Ujung Kecamatan Embaloh Hulu Kabupaten Kapuas Hulu

Data Sekolah
Data Wali
Nama Sekolah : SMAS KARYA BUDI PUTUSSIBAU
Nama Wali : Laurensiana Maria Renny
Jurusan : SMA/MA IPA
Pendidikan Wali :
Provinsi : Kalimantan Barat
Pekerjaan Wali :
Kab./Kota : Kab. Kapuas Hulu
Penghasilan Wali : Rp. 0 ,-
- - -
No. Telepon / HP :
- - -

Alamat Wali :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.

Pontianak, ............................

OKTAVIANUS HERWANTO

Lembar 1 : Untuk BAAK


FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal
Nama Lengkap : OKTAVIANUS HERWANTO
Fakultas/Prodi Lulus/Kelas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN/PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS SORE/[REG B]
Tempat/Tanggal Lahir : BANUA UJUNG / 25-10-2000
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
No. Telepon / HP : 081521767998
Email : herwanbanuaka@gmail.com
Alamat Tetap : Dusun Saligo Desa Banua Ujung Kecamatan Embaloh Hulu Kabupaten Kapuas Hulu RT 002
Provinsi : Kalimantan Barat
Kab./Kota : Kab. Kapuas Hulu
Alamat Sekarang : Jln. Arteri Supadio Gang Buncit Raya Komplek Taman Firdaus No. C14 Kab. Kubu Raya
Provinsi : Kalimantan Barat
Kab./Kota : Kab. Kubu Raya
Agama : KHATOLIK
Status Marital : Belum Menikah
Golongan Darah : -
Uk. Almamater : M
Jumlah Kakak : 2 Orang
Jumlah Adik : 0 Orang
Sumber Biaya Kuliah : ORANG TUA

Data Ibu
Data Ayah
Nama Ibu : Natalia
Nama Ayah : Laurensius Gunawan
Pendidikan Ibu : SD (Sekolah
Pendidikan Ayah : SMP (Sekolah Menengah Pertama) Dasar)
Pekerjaan Ayah : Petani/Nelayan Pekerjaan Ibu : Petani/Nelayan
Penghasilan Ayah : Rp. 600000 ,- Penghasilan Ibu : Rp. 500000 ,-
No. Telepon / HP : 085822161206 No. Telepon / HP : 085750448996

Alamat Ortu : Dusun Saligo Desa Banua Ujung Kecamatan Embaloh Hulu Kabupaten Kapuas Hulu

Data Sekolah
Data Wali
Nama Sekolah : SMAS KARYA BUDI PUTUSSIBAU
Nama Wali : Laurensiana Maria Renny
Jurusan : SMA/MA IPA
Pendidikan Wali :
Provinsi : Kalimantan Barat
Pekerjaan Wali :
Kab./Kota : Kab. Kapuas Hulu
Penghasilan Wali : Rp. 0 ,-
- - -
No. Telepon / HP :
- - -

Alamat Wali :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.

Pontianak, ............................

OKTAVIANUS HERWANTO

Lembar 2 : Untuk Fakultas


FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal
Nama Lengkap : OKTAVIANUS HERWANTO
Fakultas/Prodi Lulus/Kelas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN/PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS SORE/[REG B]
Tempat/Tanggal Lahir : BANUA UJUNG / 25-10-2000
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
No. Telepon / HP : 081521767998
Email : herwanbanuaka@gmail.com
Alamat Tetap : Dusun Saligo Desa Banua Ujung Kecamatan Embaloh Hulu Kabupaten Kapuas Hulu RT 002
Provinsi : Kalimantan Barat
Kab./Kota : Kab. Kapuas Hulu
Alamat Sekarang : Jln. Arteri Supadio Gang Buncit Raya Komplek Taman Firdaus No. C14 Kab. Kubu Raya
Provinsi : Kalimantan Barat
Kab./Kota : Kab. Kubu Raya
Agama : KHATOLIK
Status Marital : Belum Menikah
Golongan Darah : -
Uk. Almamater : M
Jumlah Kakak : 2 Orang
Jumlah Adik : 0 Orang
Sumber Biaya Kuliah : ORANG TUA

Data Ibu
Data Ayah
Nama Ibu : Natalia
Nama Ayah : Laurensius Gunawan
Pendidikan Ibu : SD (Sekolah
Pendidikan Ayah : SMP (Sekolah Menengah Pertama) Dasar)
Pekerjaan Ayah : Petani/Nelayan Pekerjaan Ibu : Petani/Nelayan
Penghasilan Ayah : Rp. 600000 ,- Penghasilan Ibu : Rp. 500000 ,-
No. Telepon / HP : 085822161206 No. Telepon / HP : 085750448996

Alamat Ortu : Dusun Saligo Desa Banua Ujung Kecamatan Embaloh Hulu Kabupaten Kapuas Hulu

Data Sekolah
Data Wali
Nama Sekolah : SMAS KARYA BUDI PUTUSSIBAU
Nama Wali : Laurensiana Maria Renny
Jurusan : SMA/MA IPA
Pendidikan Wali :
Provinsi : Kalimantan Barat
Pekerjaan Wali :
Kab./Kota : Kab. Kapuas Hulu
Penghasilan Wali : Rp. 0 ,-
- - -
No. Telepon / HP :
- - -

Alamat Wali :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.

Pontianak, ............................

OKTAVIANUS HERWANTO

Lembar 3 : Untuk Bank


FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal
Nama Lengkap : OKTAVIANUS HERWANTO
Fakultas/Prodi Lulus/Kelas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN/PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS SORE/[REG B]
Tempat/Tanggal Lahir : BANUA UJUNG / 25-10-2000
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
No. Telepon / HP : 081521767998
Email : herwanbanuaka@gmail.com
Alamat Tetap : Dusun Saligo Desa Banua Ujung Kecamatan Embaloh Hulu Kabupaten Kapuas Hulu RT 002
Provinsi : Kalimantan Barat
Kab./Kota : Kab. Kapuas Hulu
Alamat Sekarang : Jln. Arteri Supadio Gang Buncit Raya Komplek Taman Firdaus No. C14 Kab. Kubu Raya
Provinsi : Kalimantan Barat
Kab./Kota : Kab. Kubu Raya
Agama : KHATOLIK
Status Marital : Belum Menikah
Golongan Darah : -
Uk. Almamater : M
Jumlah Kakak : 2 Orang
Jumlah Adik : 0 Orang
Sumber Biaya Kuliah : ORANG TUA

Data Ibu
Data Ayah
Nama Ibu : Natalia
Nama Ayah : Laurensius Gunawan
Pendidikan Ibu : SD (Sekolah
Pendidikan Ayah : SMP (Sekolah Menengah Pertama) Dasar)
Pekerjaan Ayah : Petani/Nelayan Pekerjaan Ibu : Petani/Nelayan
Penghasilan Ayah : Rp. 600000 ,- Penghasilan Ibu : Rp. 500000 ,-
No. Telepon / HP : 085822161206 No. Telepon / HP : 085750448996

Alamat Ortu : Dusun Saligo Desa Banua Ujung Kecamatan Embaloh Hulu Kabupaten Kapuas Hulu

Data Sekolah
Data Wali
Nama Sekolah : SMAS KARYA BUDI PUTUSSIBAU
Nama Wali : Laurensiana Maria Renny
Jurusan : SMA/MA IPA
Pendidikan Wali :
Provinsi : Kalimantan Barat
Pekerjaan Wali :
Kab./Kota : Kab. Kapuas Hulu
Penghasilan Wali : Rp. 0 ,-
- - -
No. Telepon / HP :
- - -

Alamat Wali :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.

Pontianak, ............................

OKTAVIANUS HERWANTO

Lembar 4 : Untuk Mahasiswa


SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : OKTAVIANUS HERWANTO


NIM : ......................
Fakultas/Prodi Lulus : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN/PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS SORE
[ REG B ]
Tempat / Tanggal Lahir : BANUA UJUNG / 25-10-2000
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bebas dari pengedar dan/atau pengguna Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif
(NAPZA).
2. Bersedia untuk diperiksa oleh yang berwenang apabila diperlukan.
3. Bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Tanjungpura apabila hasil pemeriksaan
menunjukkan bahwa saya adalah pengedar dan/atau pengguna NAPZA, dan/atau pecandu alkohol
di dalam maupun di luar kampus.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui/Mengetahui : Pontianak, .........


Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

...................... OKTAVIANUS HERWANTO

Untuk BAAK
SURAT PERNYATAAN

BERJANJI AKAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIKAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : OKTAVIANUS HERWANTO


Program Studi : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN/PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS SORE
[ REG B ]
No. Handphone : 081521767998
Agama : KHATOLIK

Saya menyadari berdasarkan Surat Keputusan Rektor Universitas Tanjungpura Nomor :


1540/UN22/DT/2012 tanggal 20 Desember 2012 bahwa Program Pendidikan Karakter ini wajib
diikuti oleh mahasiswa baru dan memiliki bobot 1 SKS dari total 3 SKS Mata Kuliah Pendidikan
Agama sehingga jika tidak lulus program ini maka berakibat tidak lulusnya Mata Kuliah Pendidikan
Agama.

Saya bersedia menghadiri pertemuan Program Pendidikan Karakter minimal 75% dari total 18
pekan sebagai syarat kelulusan program ini yang dilaksanakan pada semester satu.

Saya bersedia mengikuti perkembangan Program Pendidikan Karakter melalui grup resmi sesuai
dengan agama yang diyakini (alamat grup dapat diakses melalui www.pendikar.untan.ac.id)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Mengetahui Orang Tua/Wali : Pontianak, .........


Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

...................... OKTAVIANUS HERWANTO

Untuk Pengelola Pendidikan Karakter