REGISTER KOHORT KB

K/KB/ Lampiran 1 c

Tahun : Kecamatan :
Propinsi : Puskesmas :
Kab/Kota : Nama Fasilitas Pelayanan KB :

Anemia/ Pasca
No. Nama No. Reg Alamat Umur Jml Anak Gakin 4T Lila<23.5 cm/ Persalinan/
Sakit Kronis keguguran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan pengisian kolom A,B dan C
Kolom A : diisi dengna tgl. Kunjungan
Kolom B : diisi dengan kode
B= peserta baru (peserta baru hanya dihitung satu kali) BP = Baru dengan anemia/Lila<23cm/penyakit kronis L = peserta lama (hanya dihitung 1x pada bln Januari,
B4T = Baru dengan 4T BS = Baru pasca salin = bulan berikutnya tidak dihitung kecuali ada
BG = Baru Gakin BA = Baru Pasca aborsi = peserta baru yang tercatat
LG = Lama Gakin L4T = Lama dengan 4T LK = Lama dengan penyakit kronis

Lembaran Sambungan
Tahun : Bulan ke :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C
`

DO = Jika klien drop out GC = Jika klien ganti cara Kolom C : Metode kontrasepsi : Pil (P), Suntik (S), IUD, Implant (I), MOP, MOW

G= Jika klien kontrasepsinya gagal K = Jika klien ada komplikasi

ES = Efek samping Untuk kejadian ES, K, DO, G hanya dihitung 1x dalam satu tahun kalender