PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEURAH MULIA
Jalan : Irigasi Krueng Pasee- Jungka Gajah,Kode Pos : 24372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :Peg.800 / /2009

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : dr.Said Alam Zulfikar
2. Nip : 140 363 339
3. Pangkat/Gol Ruang : Penata, III/c
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Meurah Mulia

Dengan ini menyatakan:

1. Nama : Samsul Bahri
2. Nip : 390 071 277
3. Golongan Ruang : CPNS, II/a
4.Surat Keputusan pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Aceh Utara

b. Nomor : BKD.821.2/1763/2008
c. Tanggal : 01 Juli 2008
d. Tanggal mulai berlaku

Pengangkatan Colon Pegawai Negeri Sipil :01 Januari 2008

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak Tanggal 01 Juli 2008

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jungka Gajah, 6 Januari 2009

Kepala Puskesmas Meurah Mulia

dr. Said Alam Zulfikar

Nip.140 363 339