Ê Ê


   

Sistem saraf manusia adalah suatu jalinan jaringan saraf yang kompleks,
sangat khusus dan saling berhubungan satu dengan yang lain. Sistem saraf
mengkoordinasi, menafsirkan dan mengontrol interaksi antara individu dengan
lingkungan sekitarnya. Sistem tubuh yang penting ini juga mengatur kebanyakan
aktivitas sistem ± sistem tubuh lainnya. Karena pengaturan saraf tersebut maka
terjalin komunikasi antara berbagai system tubuh hingga menyebabkan tubuh
berfungsi sebagai unit yang harmonis. Dalam sistem inilah berasal segala fenomena
kesadaran, pikiran, ingatan, lingual, sensasi dan gerakan. Jadi kemampuan untuk
dapat memahami, belajar dan memberi respon terhadap suatu rangsangan merupakan
hasil kerja integrasi dari system saraf yang puncaknya dalam bentuk kepribadian dan
tingkah laku individu

Sistem saraf (?


) merupakan salah satu sistem organ yang ada di
tubuh kita. Layaknya sebuah sistem jaringan komunikasi, sel-sel saraf di setiap
bagian dari tubuh memainkan peran dalam proses menanggapi rangsangan dari
reseptor dan pengendalian efektor otot-otot kita . Sistem saraf dibina lebih dari 80
jaringan saraf utama. Setiap jaringan saraf tersusun atas satu juta neuron, yaitu unit
terkecil fungsional sistem saraf (sel-sel saraf).

Saraf bersifat rapuh dan dapat rusak oleh tekanan, peregangan, atau
pemotongan. Tekanan atau cedera peregangan dapat menyebabkan serat berhenti
membawa informasi dan menghentikan saraf dari kerja, tanpa mengganggu
selubungnya. Ketika saraf dipotong, baik saraf dan selubungnya rusak. Cedera pada
saraf dapat menghentikan pengiriman sinyal ke dan dari otak, mencegah otot dari
kerja dan menyebabkan hilangnya perasaan di daerah yang disediakan oleh saraf.

c
 £eskipun jarang, lesi saraf tepi sementara atau permanen dapat mempersulit
hampir semua jenis prosedur invasif, sehingga konsekuensi fungsional dan psikologis
bagi pasien. Pengenalan dini dan intervensi yang tepat diperlukan untuk menghindari
kerugian jangka panjang dan meningkatkan kemungkinan pemulihan neurologis
secara lengkap. Tergantung pada jenis lesi, berbagai intervensi bisa berkisar dari
pengamatan dan tindak lanjut dengan metode tertutup hingga penempatan saraf baru.

º
 


Saraf tepi dan aktivitas-aktivitas yang dikendalikannya

Œ
 Ê Ê


  
 





  


natomi sistem saraf tepi yang terdiri dari sistem saraf somatik (somatic
nervous system) dan sistem saraf autonom (autonomic nervous system). Sistem saraf
tepi berfungsi sebagai perantara komunikasi antara system saraf pusat dan seluruh
bagian tubuh.
. Sistem Saraf Somatik (Somatic Nervous System)
1. Saraf-saraf Tulang Belakang
2. Saraf-saraf Kepala (Cranial Nerves)
B. Sistem Saraf utonom (utonomic Nervous System)
1. Saraf Sympatetik dari Sistem Saraf utonom
2. Saraf Parasympatetik dari Sistem Saraf utonom





  

Sistem saraf terkumpul dari saraf saraf dan saraf terkumpul dari sel ± sel saraf
yang disebut neuron. Neuron atau sel saraf memiliki bagian-bagian sel yang berbeda
dengan tipe sel lainnya

º
 

Struktur umum neuron

Ñ
Neuron

©‘ Sel-sel saraf akan berkumpul membentuk jaringan saraf dan selanjutnya

jaringan-jaringan saraf akan berkumpul dan berkoordinasi membentuk sistem
saraf.
©‘ mubungan antara sel saraf yang satu dengan sel saraf yang lain
disebut sinapsis,
©‘ sedangkan hubungan antara sel saraf dengan serabut otot disebut
neuromuscular junction.

Neuron berdasarkan struktur meliputi

1.‘ Neuron multipolar : tipe neuron yang memiliki banyak dendrite dan satu
akson
2.‘ Neuron bipolar : memiliki hanya satu dendrite dan satu akson,
3.‘ Neuron unipolar : tidak memiliki dendrite dan proses penghantaran impuls
dilakukan oleh satu akson.

º
 

jenis neuron menurut struktur

è
Neuron berdasarkan fungsinya dibedakan menjadi 3 jenis yaitu

1.‘ sel saraf sensorik (afferent), berfungsi menghantarkan rangsangan (impuls)

dari indra ke saraf pusat (otak) dan sumsum tulang belakang
2.‘ sel saraf motorik (efferent), erfungsi menghantarkan rangsangan dari saraf
pusat (otak) atau sumsum tulang belakang ke otot atau kelenjar
3.‘ sel saraf konektor (association). berperan menghubungan neuron sensorik
dengan motorik

natomi Sel Saraf Tepi :

-‘ selubung Epineural
ב mengelilingi saraf perifer
-‘ Epineurium:
ב sekelompok fasikula untuk membentuk saraf perifer
ב berfungsi untuk bantalan fasikula terhadap tekanan eksternal
-‘ Perineurium :
ב jaringan ikat yang menutupi fasikula secara individu
ב sumber utama kekuatan tarik dan elastisitas dari saraf tepi
ב memberikan perpanjangan penghalang darah-otak
ב menyediakan selubung jaringan ikat sekitar masing-masing fasikula
-‘ Fasikula :
ב sekelompok akson dan sekitarnya endoneurium
-‘ Endoneurium :
ב jaringan berserat yang menutupi akson
ב berpartisipasi dalam pembentukan tabung sel Schwann
-‘ £ielin :
ב dibuat oleh sel Schwann,
ב berfungsi untuk meningkatkan kecepatan konduksi

]
 -‘ Neuron sel :
ב sel tubuh - pusat metabolisme yang membuat Facebook <10% dari
massa sel
ב akson - kendaraan melakukan primer
ב dendrit - proses percabangan tipis yang menerima input dari sel sekitar
saraf

º
 
 natomi saraf tepi

Berikut bagian-bagian sel saraf beserta fungsinya dalam menghantarkan impuls

(rangsangan) sebagai unit fungsional sistem saraf.

1.‘ |nti sel (Nucleus) merupakan struktur inti sel pada umumnya yang di
dalamnya terdapat asam nukleat (materi inti). |nti sel berperan sebagai
pengatur segala aktifitas sel saraf.


 2.‘ Badan sel (perykaryon), merupakan struktur utama dari sel saraf yang kaya
akan sitoplasma dan di bagian tengahnya terdapat inti sel saraf. Badan sel
berfungsi sebagai tempat metabolisme sel saraf.
3.‘ Dendrit, merupakan serabut pendek dan bercabang-cabang yang merupakan
penjuluran badan sel pada badan sel. Serabut syaraf yang pendek berupa
dendrit ini berfungsi menerima dan menghantarkan rangsangan dari luar ke
badan sel saraf.
4.‘ Neurit/kson, merupakan serabut syaraf panjang hasil penjuluran badan sel
yang mengandung struktur benang-benag halus yang disebut mikrofibril dan
neurofibril. £ikrofibril dan neurofibril berfungsi untuk menjaga bentuk dan
kepadatan sel saraf. Neurit atau yang sering dikenal akson memiliki peranan
menghantarkan rangsangan dari badan sel saraf yang satu ke sel saraf lain.
Rangsangan akan dihantarkan melalui akson dari satu sel saraf menuju dendrit
dari sel saraf yang lain. Struktur neurit merupakan struktur yang lebih
kompleks daripada dendrit. Neurit memiliki pembungkus yang disebut selaput
myelin yang didalamnya terdapat sel Schwann. Bagian neurit yang tidak
terbungkus oleh selaput myelin disebut nodus Ranvier.

Karakter membran sel saraf sebagai transmisi impuls :

©‘ £embran neuron layaknya membran sel lainnya bersifat semipermeabel

(hanya molekul-molekul tertentu yang dapat keluar masuk misalnya ion-ion
tetapi tidak untuk molekul berukuran besar).
©‘ £embran sel saraf juga secara elektrikal bersifat polar (adanya ion-ion
bermuatan positif yang disebut kation di sekitar permukaan luar membrane
©‘ Dan ion-ion bermuatan negative yang disebut anion di bagian sebelah dalam
membran).

ë
 ©‘ |mpuls saraf berhasil ditransmisikan (disalurkan) dari sel saraf yang satu ke
sel saraf yang lain disebabkan oleh potensial aksi yang berpindah di dekat sel
saraf.
©‘ Stimulus merubah kemampuan spesifik permeable lapisan membrane dan
menyebabkan depolarisasi kation dan anion.
©‘ Perubahan ini menyebar sepanjang serabut saraf yang selanjutnya disebut
sabagai impuls saraf itu sendiri.
©‘ Polarisasi kembali terjadi setelah depolarisasi yang diikuti oleh periode
refractory selama impuls selanjutnya datang lagi.

º
 
 transmisi impuls

Sinapsis

Polarisasi dibuat dengan mempertahankan kelebihan ion-ion sodium (Na+)

pada bagian luar membrane dan kelebihan ion-ion potassium (K+) pada bagian dalam
membran. Jumlah tertentu dari Na dan K selalu bocor (berkurang) melewati
membran, tetapi pompa Na/K pada membran secara aktif mengatasi hal tersebut
tersebut.


 º
 
 Polarisasi

|ntensitas atau frekuensi antara impuls saraf yang satu dengan yang lain
ditentukan oleh diameter dari serabut saraf, hal ini berkaitan juga dengan serabut
saraf berselaput myelin dan serabut saraf tanpa selaput myelin. Sitoplasma dari akson
atau serabut saraf merupakan konduktor elektrik dan selaput myelin menurunkan
kapasitasnya sebagai penghantar. Kondisi tersebut mencegah kebocoran muatan
melalui membran. Depolarisasi pada nodus ranvier cukup untuk memicu regerasi
voltase elektrik pada nodus berikutnya. Oleh karena itu, potensial aksi pada serabut
saraf bermielin tidak berpindah layaknya perpindahan gelombang tetapi terjadi secara
berulang pada nodus-nodus. Potensial aksi pada nodus ranvier akan berpindah seperti
loncatan-loncatan muatan listrik.



 
  


Lesi saraf perifer dapat mengakibatkan hilangnya fungsi motorik, fungsi

sensorik,, atau keduanya.

Ú




|nterupsi sebagian atau seluruhnya fisiologis normal saraf tepi, dimana

konduksi saraf terpengaruh ( lharaby, 2009). Lesi saraf perifer adalah suatu
penyakit dapat menyebabkan gejala nyeri, dysesthesias, dan baik hilangnya sebagian
atau lengkap fungsi sensor dan motor (





Frekuensi terjadinya lesi pada saraf tepi terbatas, data yang tersedia untuk
menentukan kejadian cedera saraf perifer terbatas. Di merika Utara, data yang
diambil dari populasi trauma di Kanada mengungkapkan bahwa sekitar 2-3% dari
pasien mengalami cedera saraf utama. Di New South Wales, ustralia, 2% pasien
dilaporkan cedera saraf utama.


  

Klasifikasi saraf lesi diutarakan oleh Seddon pada 1943 dan Sunderland pada
1951. Klasifikasi cedera saraf digambarkan oleh Seddon terdiri neurapraxia,
aksonotmesis, dan neurotmesis. Sunderland memperluas sistem klasifikasi 5 derajat
cedera saraf.



  



£enurut seddon ada tiga tipe lesi saraf :
1.Neuropraxia
|ni adalah bentuk ringan cedera saraf, pemulihanterjadi secara lengkap. Dalam hal ini,
struktur saraf sebenarnya tetap utuh, tetapi ada gangguan dalam konduksi impuls
bawah serat saraf. Paling sering terjadi, melibatkan kompresi saraf atau gangguan
suplai darah (iskemia). da kehilangan sementara fungsi yang reversibel biasanya
dalam hitungan jam untuk bulan (rata-rata adalah 6-8 minggu). Degenerasi Wallerian
tidak terjadi, sehingga pemulihan tidak melibatkan regenerasi yang sebenarnya.
keterlibatan sensor motorik lebih besar dari sensor fungsi dengan fungsi otonom

c

dipertahankan. Dalam pengujian elektrodiagnostik dengan studi konduksi saraf,
apabila ada motor senyawa normal amplitudo potensial aksi distal lesi pada hari ke
10, ini mengindikasikan adanya diagnosis neuropraksia ringan bukan aksonotmesis
atauneurotmesis.

º
 
 neuropraxia

2.ksonotmesis
|ni adalah cedera saraf lebih berat dengan gangguan dari akson saraf, tetapi dengan
selubung myelin yang masih utuh. Jenis kerusakan saraf dapat menyebabkan
kelumpuhan gerakan, sensorik, dan otonom. Terutama terlihat pada cedera remuk.
Jika gaya membuat kerusakan saraf akan dihapus secara tepat waktu, akson bisa
regenerasi, yang mengarah ke pemulihan. Secara elektrik, saraf menunjukkan
degenerasi cepat dan lengkap, dengan hilangnya unit motor secara
sukarela. Regenerasi motor pelat akhir akan terjadi, selama tubulus endoneural masih
utuh.
ksonotmesis melibatkan hilangnya kelangsungan relatif dari akson dan menutupi
myelin, tetapi kerangka jaringan ikat saraf (jaringan melingkupinya, yang epineurium
dan perineurium, masih utuh). Karena kontinuitas aksonal hilang, degenerasi
Wallerian terjadi. Elektromiografi (E£ ) dilakukan 2 sampai 3 minggu kemudian
menunjukkan fibrilasi dan potensi denervasi di distal otot ke situs cedera. Kehilangan
di kedua motor dan sensorik spinal yang lebih lengkap terjadi pada aksonotmesis
dibandingkan dengan neurapraxia, dan pemulihan terjadi hanya melalui regenerations

cc
dari akson, proses yang membutuhkan waktu.
ksonotmesis biasanya merupakan hasil dari cedera remuk yang lebih parah atau
memar dibandingkan neurapraxia, tetapi juga bisa terjadi ketika saraf ditarik (tanpa
merusak epineurium tersebut). Biasanya ada unsur retrograde proksimal degenerasi
akson, dan untuk regenerasi terjadi, kehilangan ini terlebih dahulu harus diatasi. Serat
regenerasi harus melewati tempat cedera dan regenerasi melalui daerah proksimal
atau dibelakangnya degenerasi. Pemulihan mungkin memerlukan beberapa
minggu. Kemudian ujung neuritis berlangsung di situs distal, seperti pergelangan
tangan atau tangan. lesi proksimal mungkin tumbuh distal secepat 2 sampai 3 mm per
hari dan lesi distal sepelan 1,5 mm per hari. Regenerasi terjadi selama beberapa
minggu sampai tahun.

º
 
 pemulihan yang tidak lengkap pada axonotmesis

3.Neurotmesis
Neurotmesis adalah lesi yang paling berat dengan potensi dapat pulih .|ni terjadi pada
memar berat, peregangan, laserasi, atau keracunan anestesi Lokal. Tidak hanya akson,
tetapi jaringan ikat melingkupinya kehilangan kontinuitas. neurotmesis paling parah
(ekstrim) adalah transsection, tetapi kebanyakan cedera neurotmetic tidak
mengakibatkan kehilangan banyak keutuhan saraf, tetapi gangguan lebih ke internal
arsitektur saraf yang cukup untuk melibatkan perineurium dan endoneuruim serta
akson dan penyembuhannya. perubahan denervasi yang dicatat oleh E£ sama

cŒ
seperti yang terlihat pada cedera axonotmetic. da kehilangan total fungsi motorik,
sensorik dan otonom. Jika saraf telah sepenuhnya terpisah, regenerasi aksonal
menyebabkan neuroma pada tunggul proksimal. Untuk neurotmesis, lebih baik
menggunakan klasifikasi yang lebih lengkap baru yang disebut Sistem Sunderland

º
 
 Neurotmesis


  

 

º
 

Lesi saraf tepi menurut Sunderland

1. Cedera Saraf Tingkat Pertama

Cedera tingkat pertama atau neurapraxia melibatkan blok konduksi sementara

dengan demielinasi dari syaraf di lokasi cedera. masil penelitian elektrodiagnostik
normal di atas dan di bawah tingkat cedera, dan perubahan denervasi otot tidak ada.
Tidak ada tanda Tinel. Setelah saraf remyelinated di daerah itu, pemulihan lengkap
terjadi. Pemulihan memerlukan waktu hingga 12 minggu.

cÑ
2. Cedera Saraf Tingkat Dua

Cedera tingkat dua atau aksonotmesis, akibat dari trauma yang lebih parah
atau kompresi. mal ini menyebabkan degenerasi Wallerian yang terjadi distal ke
tingkat cedera dan degenerasi aksonal proksimal setidaknya pada node §


berikutnya. Dalam luka traumatis lebih parah, degenerasi proksimal mungkin
melampaui node §

berikutnya. elektrodiagnostik studi menunjukkan perubahan
denervasi pada otot yang terkena, dan dalam kasus reinervasi, adanya potensi unit
motor (£UPs). regenerasi aksonal terjadi pada tingkat 1 mm / d atau 1 di / mo dan
dapat dipantau dengan tanda Tinel lanjut. Tabung endoneurial tetap utuh, dan karena
itu, pemulihan lengkap dengan akson mereinnervating motorik dan sensorik target
asli.

3. Cedera Saraf Tingkat Tiga

Cedera ketiga tingkat diperkenalkan oleh Sunderland untuk menggambarkan

cedera lebih parah dari cedera tingkat dua. £irip dengan cedera tingkat dua,
degenerasi Wallerian terjadi, dan studi elektrodiagnostik menunjukkan perubahan
denervasi fibrilasi pada otot yang terkena. Dalam kasus reinervasi, £UPs hadir.
Regenerasi terjadi pada 1 mm / d, dan kemajuan dapat dimonitor dengan tanda Tinel
lanjut. Namun, dengan peningkatan keparahan cedera, tabung endoneurial tidak utuh,
dan karenanya tidak mungkin regenerasi akson mereinnervasi motorik dan sensorik
target asli.

Pola pemulihan campur dan tidak lengkap. Reinervasi terjadi hanya jika serat
sensorik mencapai akhir organ sensori mereka dan serat motor mencapai otot
targetnya. Bahkan dalam saraf sensorik, pemulihan bisa tidak cocok,jika serat
sensoris mereinnervasi area sensorik yang berbeda dalam distribusi sensor saraf itu.
Jika target otot berjarak jauh dari lokasi cedera, regenerasi syaraf mungkin terjadi,
tapi otot mungkin tidak sepenuhnya reinnervated karena lamanya denervasi.

cè
 º
 

! ambaran Potongan melintang tingkatan lesi saraf tepi

4. Cedera Saraf Tingkat Empat

hasil dari area bekas luka besar pada lokasi cedera saraf dan menghalangi
setiap akson dari distal maju ke tingkat cedera saraf. Studi elektrodiagnostik
mengungkapkan perubahan denervasi pada otot yang terkena dampak, dan tidak ada
£UPs hadir. tanda Tinel dicatat pada tingkat cedera, tetapi tidak melampaui tingkat
itu. Tidak ada peningkatan fungsi yang tercatat, dan pasien membutuhkan operasi
untuk memulihkan kesinambungan saraf, sehingga memungkinkan regenerasi aksonal
dan reinervasi motorik dan sensorik.

5. Cedera Saraf Tingat Lima

Cedera Saraf Tingat Lima adalah transeksi lengkap saraf. £irip dengan cedera
keempat derajat, memerlukan operasi untuk memulihkan kelangsungan saraf. temuan
elektrodiagnostik adalah sama seperti untuk cedera keempat-derajat.

c]
6.Cedera Saraf Tingat Enam

Cedera Saraf Tingat Enam diperkenalkan oleh £ackinnon untuk

menggambarkan cedera saraf campuran yang menggabungkan derajat cedera lainnya.
ini biasanya terjadi ketika beberapa fasikula saraf bekerja secara normal sementara
fasikula lain mungkin pulih, dan fasikula lain mungkin memerlukan intervensi bedah
untuk memungkinkan regenerasi aksonal.

º
 


Bagian ± bagian saraf yang terkena pada tiap tingkatan cedera

c
º
 

 Tabel klasifikasi lesi saraf tepi Sodden dan Sunderland.

º
 

 rafik klasifikasi lesi saraf tepi Sodden dan Sunderland

cë


º
 


Degenerasi dan regenerasi saraf. () serabut saraf pada cedera tekan.
(B) fagosit masuk untuk membersihkan debris. (C) sisa tonjolan proksimal dengan
endoneurium yang utuh dan sel Schwann. (D) adanya benih akson baru dari tonjolan
proksimal. (E)pertumbuhan akson yang bermyelin pada bagian distal. (F) regenerasi
serabut saraf lengkap. Bagian myelin lebih pendek dari aslinya. Diambil dari
Fitzgerald £JT, Folan-Curran J. Clinical Neuroanatomy and Related Neuroscience.
4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 20023‘

‘ ‘

‘



 

Lesi saraf tepi dapat terjadi sebagai akibat dari :

-‘ trauma (misalnya, luka tumpul atau penetrasi, trauma)

-‘ tekanan yang akut.
-‘ |diopatik
-‘ Kelahiran
-‘ |nfeksi
-‘ Neurologis
-‘ Neoplastik
-‘ Toxic
-‘ iatrogenik

c

  

Lesi saraf tepi dapat mengakibatkan demielinasi atau degenerasi aksonal.

Secara klinis, baik demielinasi dan degenerasi aksonal akan mengakibatkan gangguan
dari indera dan atau fungsi motorik dari saraf yang terluka. Pemulihan fungsi terjadi
dengan re-myelination dan dengan regenerasi aksonal dan reinervasi dari reseptor
sensorik, ujung otot, atau keduanya.




Tampilan klinis saraf yang terluka tergantung pada saraf yang terkena. Lesi
saraf motorik berpengaruh pada hilangnya fungsi otot, dan cedera ke hasil saraf
sensorik pada hilangnya sensasi untuk distribusi sensorik saraf yang terkena dan atau
neuromatous atau causalgia pain, pada lesi saraf sensorik trigeminal, pasien datang
dengan berbagai jenis gangguan sensorik termasuk anestesi, paresthesia, dysesthesia,
hyperesthesia, hiperalgesia, hypoalgesia, dan allodynia. angguan dikompensasi
sebagian oleh reseptor rasa lain dalam rongga mulut. Pemulihan pada perubahan rasa
tidak diharapkan terjadi dalam derajat dan kelima Sunderland luka-keempat.


 




 

Sebelum dilakukan terapi pada lesi saraf tepi sebaiknya dilakukan beberapa
pemeriksaan untuk menentukan jenis terapi yang akan digunakan.

Keputusan mengenai intervensi bedah harus memperhitungkan baik

mekanisme cedera dan kelengkapan cedera saraf.

Pertimbangan ± pertimbangan :

c ‘ Lesi tidak lengkap (


 



cÚ
 saraf terluka tetap tidak lengkap (setidaknya sebagian) kontinuitas, sehingga
mereka cenderung untuk pulih secara spontan. Secara umum, pasien dengan cedera
saraf tidak lengkap harus diperlakukan secara konservatif. Lesi yang dinilai parsial
ketika beberapa motor sisa atau fungsi sensorik dicatat dalam distribusi dari segmen
saraf terluka.

Needle E£ pemeriksaan dapat digunakan untuk mengkonfirmasi bahwa

cedera saraf parsial dengan menunjukkan adanya beberapa potensi direkrut unit
motor sukarela atau tanda-tanda klinis reinervasi bahkan dalam otot lumpuh. Namun,
perlu diketahui bahwa dalam beberapa kasus beberapa saraf cedera atau campuran di
mana beberapa cabang atau fasikula yang terluka tidak lengkap, beberapa
kemungkinan untuk memulihkan sementara yang lain tidak. Kasus-kasus ini
sebaiknya dikelola sebagai lesi lengkap.

2.‘ Lesi Lengkap

lesi saraf Lengkap disebabkan oleh luka atau cedera penetrasi harus dirujuk
untuk eksplorasi bedah perbaikan awal dan langsung end-to-end.

£anajemen lainnya cedera saraf lengkap tergantung pada apakah patofisiologi

cedera dianggap neurapraxic, axonotmetic, atau neurotmetic. |ni menggarisbawahi
pentingnya studi elektrodiagnostik waktunya tepat dan hati-hati dalam evaluasi dari
semua kasus ini.

cedera saraf Lengkap yang didominasi neurapraxic dapat diharapkan untuk

memulihkan baik selama minggu ke bulan. Ketika kasus tersebut tidak pulih seperti
yang diharapkan, pasien harus menjalani tindak lanjut pengujian elektrodiagnostik,
yang mungkin menunjukkan adanya kerugian aksonal signifikan sekunder
menunjukkan bahwa pengujian awal dilakukan terlalu dini, sebelum kelainan
elektropsikologi telah sepenuhnya berevolusi. Namun, jika studi lanjutan
menunjukkan blok konduksi gigih di seluruh situs cedera, maka pasien harus

Œ

dievaluasi dengan hati-hati untuk lesi tekan terus-menerus (misalnya, hematoma) oleh
pencitraan yang sesuai.

lesi Lengkap dengan bukti elektropsikologi kehilangan mungkin aksonal

axonotmetic atau neurotmetic. xonotmetic cedera lebih mungkin untuk pulih secara
spontan. cedera Neurotmetic seringkali memerlukan perbaikan bedah untuk
pemulihan memadai. Satu-satunya cara untuk membedakan jenis cedera
noninvasively adalah untuk memonitor pasien untuk tanda-tanda pemulihan. Namun,
kemungkinan perbaikan bedah sukses mulai turun 6 bulan setelah cedera. Dengan 18-
24 bulan, otot-otot denervasi biasanya digantikan oleh jaringan ikat lemak, membuat
pemulihan fungsional mustahil. Dalam kebanyakan kasus, pengamatan klinis dekat
diberi garansi selama 3-6 bulan setelah jenis cedera saraf. Jika tidak ada bukti klinis
atau elektropsikologi pemulihan dicatat selama periode ini, pasien ini harus dirujuk
untuk eksplorasi bedah.

Simtomatik pengelolaan pasien dengan cedera saraf

Banyak pasien mengembangkan nyeri neuropati selain defisit motor dan

sensorik dari cedera saraf. Penulis menggunakan rejimen obat meningkat untuk
mengendalikan gejala nyeri neuropatik.

Beberapa pasien dengan nyeri yang sangat ringan dapat diobati secara efektif
dengan long-acting obat anti-inflammatory drugs (NS|D).

topikal lidocaine patch sangat berguna atau pasien dengan area kecil sakit
kulit, misalnya, rasa sakit di kaki lateral setelah biopsi saraf sural atau cedera lainnya.

Pasien dengan nyeri agak parah biasanya menanggapi agen trisiklik dosis
rendah seperti nortriptyline atau obat antiepilepsi seperti gabapentin (Neurontin) dan
lamotrigin (Lamictal).

Œc
 Pasien dengan nyeri neuropati parah, tidak responsif agen ini, mungkin
memerlukan analgesia narkotik. Penulis biasanya dimulai dengan tramadol (Ultram).
Jika dan ketika ini menjadi tidak efektif, oksikodon (OxyContin) digunakan dengan
meningkatnya dosis. Penulis menggunakan patch fentanyl untuk pasien yang alergi
terhadap kodein, morfin sulfat (£S T'rusk) dan metadon untuk pasien dengan sakit
parah.

kabel stimulator spinal mungkin berguna bagi pasien dengan nyeri neuropatik
segmental.

Pasien dengan kelemahan dan kecacatan setelah cedera saraf harus menerima
terapi fisik dan pekerjaan. Fungsi dapat ditingkatkan secara signifikan dengan
penggunaan alat bantu yang sesuai seperti splints ayam-up pergelangan tangan (untuk
cedera saraf radial) dan splints FO (untuk drop kaki dengan cedera saraf peroneal
atau siatik)

Pemeriksaan penunjang :

1.‘ Laboratorium Studi

Tidak ada penelitian laboratorium khusus membantu dalam diagnosis cedera

saraf perifer.

2.‘ Studi |maging

|maging studi sesuai dalam kasus tumor saraf dicurigai, meskipun-negatif dan
false-positif temuan palsu mungkin dalam evaluasi £R| tumor saraf . 9 , 10

|maging studi sesuai dalam kasus dugaan avulsion cedera pleksus brakialis
untuk mengevaluasi avulsion dari akar saraf dari sumsum tulang belakang.

CT mielografi dapat digunakan untuk menyelidiki untuk cedera pleksus

brakialis avulsion diduga.

ŒŒ
 3.‘ Pengujian Lain

a. studi elektrodiagnostik: Tes-tes ini objektif berguna dalam mendeteksi

cedera saraf dan / atau kompresi saraf dan dalam mengidentifikasi tahap awal
pemulihan.

b. Elektromiografi

Tes ini dilakukan minimal 4 minggu setelah cedera saraf. Pengujian

Elektromiografi dilakukan sebelum waktu itu dapat menghasilkan temuan-temuan
negatif palsu karena butuh 4-6 minggu untuk fibrilasi otot menjadi jelas. Bukti
denervasi ditandai oleh adanya fibrilasi pada otot. Reinervasi dicatat oleh adanya
potensi unit motor.

c.‘ Studi konduksi saraf

Studi-studi ini sangat berguna dalam menentukan situs kompresi sekunder

yang mungkin ada. Jika saraf yang dikompresi di situs jebakan, seperti carpal tunnel
atau terowongan kubiti , regenerasi aksonal mungkin akan terhambat dan dengan
demikian membatasi reinervasi.

Dalam kasus cedera pleksus brakialis , studi konduksi saraf bisa membantu
menentukan adanya cedera avulsion. Utuh normal konduksi saraf distal sensorik dan
denervasi motor diagnostik cedera avulsion.

4.‘ Temuan histologis

Tidak ada studi histologi khusus membantu dalam diagnosis pasien dengan cedera
saraf perifer.




 

. Pengobatan Non invasif

΄
 Terapi awal melibatkan perlindungan sendi, termasuk ligamen dan tendon
sekitarnya, dari stres lebih lanjut. Splints, sling, atau keduanya dapat digunakan.
Sebagai contoh, hasil yang cedera saraf radial pada hilangnya ekstensi pergelangan
tangan dan jari, wristdrop sebuah. Sebuah belat pergelangan tangan-istirahat dapat
digunakan untuk mendukung tangan dalam posisi netral dan tempat pergelangan
tangan dalam posisi lebih fungsional. Pada pasien dengan cedera saraf pleksus
brakialis, terutama ketika C5-6 dipengaruhi, terus ke bawah stres pada sendi
glenohumeral dapat menyebabkan glenohumeral bersama untuk subluxate tanpa
dukungan otot manset rotator otot. Sebuah sling membantu untuk membongkar ini
bersama, mencegah dislokasi bahu lengkap, dan mengurangi nyeri. mormon
eritropoietin telah digunakan dengan beberapa keberhasilan untuk mempercepat
menggunakan fungsi setelah cedera.

  
 

Sebelum memulai terapi, biasanya untuk melakukan penilaian perilaku
dengan pengujian yang sesuai. Setelah evaluasi perilaku, manajemen diarahkan pada
faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pengobatan dan menentukan intervensi yang
paling tepat. Pertimbangan harus diberikan kepada faktor-faktor berikut: (1) perilaku
atau instrumental, (2) emosional, (3) characterlogical, (4) kognitif, (5) efek samping,
(6) menggunakan obat-obatan, dan (7) kepatuhan. Seperti terapi kognitif dan perilaku
teknik manajemen, relaksasi, dan biofeedback dengan intervensi psikoterapi dan
psychopharmacological mungkin berguna

1.‘ Kortikosteroid
Segera setelah cedera, mungkin ada alasan untuk mempertimbangkan dosis tinggi
kortikosteroid untuk mengurangi reaksi peradangan kekebalan. |ni telah dipelajari
dalam neuritis melibatkan saraf ketujuh (Bell palsy), tetapi tidak dalam defisit saraf
sensorik berkembang. Namun demikian, umum untuk ahli bedah saraf untuk
meresepkan kortikosteroid setelah operasi intrakranial. Selain itu, pada pasien dalam

Ώ
posisi rawan, penggunaan antagonis N£D mungkin bermanfaat. Penelitian lebih
lanjut diperlukan di arena ini.

2.‘ plikasi topikal

Penggunaan terapi topikal tidak diteliti dengan baik. da beberapa bukti bahwa
capsaicin diterapkan secara teratur akan mengakibatkan desensitisasi dan rasa sakit.
Dosis yang dianjurkan adalah 5 kali per hari selama 5 hari, kemudian 3 kali per hari
selama 3 minggu. Jika pasien tidak dapat menahan pembakaran yang dihasilkan oleh
aplikasi tersebut, penambahan anestesi lokal topikal, baik lidokain 4% atau E£L,
berguna. Clonidine dapat diterapkan ke wilayah hyperalgesic dengan menempatkan
patch pengiriman berpemilik subkutan mana yang paling lunak. tau, penggunaan
gel 4% bisa diperparah dan dikirim melalui wilayah yang lebih luas. Untuk aplikasi
intraoral lokal, stent neurosensorik telah dibuat. Setelah kesan oral, sebuah stent
akrilik dibuat untuk menutup situs menyakitkan. [67] gen topikal diterapkan pada
permukaan gingiva dan ditempatkan intraoral 24 jam per hari.

clonazepam topikal (0,5 hingga 1,0 mg 3 kali per hari) telah efektif dalam
mengurangi rasa sakit lisan terbakar. [68] Pasien diinstruksikan untuk menghisap
tablet selama 3 menit (dan kemudian membuangnya) 3 kali per hari selama paling
sedikit 10 hari . konsentrasi serum yang minim (3,3 ng / mL) 1 dan 3 jam setelah
aplikasi. Woda hipotesis suatu pusat tidak tindakan perifer pada mengganggu
mekanisme neuropathologic. [66]

3.‘ ntidepresan trisiklik.

mal ini juga mencatat bahwa antidepresan trisiklik efektif dalam masalah sakit
banyak. Solberg dan raff-Radford telah mempelajari respon amitriptyline di
neuralgia traumatis. Perlu dicatat bahwa jangkauan efektif adalah 10 sampai 150 mg
per hari biasanya diambil dalam dosis tunggal pada waktu tidur. [32] Banyak
antidepresan dapat digunakan.

Œ]
 4.‘ £embran stabilizer.

Obat-obat ini termasuk agen antiepilepsi, derivatif lidocaine, dan beberapa

relaksan otot. £ereka telah klasik digunakan dalam intermittent, tajam, nyeri
electriclike. enerasi baru dari obat-obat yang mempengaruhi asam-aminobutyric
tampaknya efektif dalam berkesinambungan serta nyeri intermiten. |ni termasuk
gabapentin, topiramate, dan zonisamide.

5.‘ Narkotika analgesik

Kontrol Sakit sangat penting untuk perawatan pasien berkualitas. nalgesik

menjamin kenyamanan pasien, mempromosikan toilet paru, dan memiliki sifat
penenang, yang bermanfaat bagi pasien yang berkelanjutan trauma atau cedera.

 "
 

 #$
% #&


'

analgesik narkotika dengan jauh lebih pendek dibandingkan waktu paruh morfin
sulfat Potensi. DOC untuk analgesia sedasi sadar. |deal untuk aksi analgesik waktu
singkat selama anestesi dan periode pasca operasi segera.

-‘ pilihan Bagus untuk manajemen nyeri dan sedasi dengan durasi

pendek (30-60 menit) dan mudah untuk titrasi.
-‘ £udah dan cepat terbalik oleh nalokson.
-‘ Setelah dosis awal, dosis berikutnya tidak boleh dititrasi lebih sering
daripada q3h atau q6h sesudahnya.
-‘ Bila menggunakan sediaan transdermal, nyeri pada mayoritas pasien
dikontrol dengan interval dosis 72-jam, namun, beberapa pasien
memerlukan interval dosis dari 48 jam

Dosis:

Dewasa

Œ
 25 mcg / h (10 cm 2), 50 mcg / h (20 cm 2), 75 mcg / jam (75 cm 2), 100 mcg / h
(100 cm 2) diberikan transdermally q48-72h

nak-anak

Tidak ditetapkan

à "#
%à "('

£eringankan sakit berat sampai berat sekali.

Dosis

Dewasa

5 mg PO q6h prn nyeri

nak -anak

<6 tahun: belum ditetapkan

6-12 tahun: 1,25 mg PO sakit prn q6h

> 12 tahun: 2,5 mg PO sakit prn q6h


 
%
)&

$&

$'

DOC untuk analgesia karena efek yang handal dan dapat diprediksi, profil
keamanan, dan kemudahan reversibilitas dengan nalokson. Berbagai |
dosis yang
digunakan; umum dititrasi sampai efek yang diinginkan tercapai.

Dosis

Dewasa

15-30 mg PO / |
nyeri prn q8-12h

Α
 nak- anak

0,3-0,6 mg / kg / dosis PO / |
q12h prn

 
%$'

Digunakan dalam pengelolaan sakit parah; menghambat naik jalur nyeri,

mengurangi persepsi dan respon terhadap rasa sakit.

Dosis

Dewasa

2,5-10 mg PO sakit Q3-8h prn

nak - anak

0,7 mg/kg/24 h PO dibagi nyeri q4-6h prn

6.‘ Oral analgesik

kontrol Sakit sangat penting untuk perawatan pasien berkualitas. nalgesik

menjamin kenyamanan pasien, mempromosikan toilet paru, dan memiliki sifat
penenang, yang bermanfaat bagi pasien yang berkelanjutan trauma atau cedera.



%
'

£enghambat naik jalur nyeri, mengubah persepsi dan respon terhadap rasa sakit,
juga menghambat reuptake norepinefrin dan serotonin.

Dosis

Dewasa 50-100 mg PO q4-6h, tidak melebihi 400 mg / d

nak - anak

Tidak ditetapkan

Œ
 7.‘ Trisiklik antidepresan

gen ini adalah kelompok kompleks obat yang memiliki efek antikolinergik
pusat dan perifer serta efek sedatif. £ereka memiliki efek sentral terhadap transmisi
rasa sakit dan memblokir penyerapan aktif kembali norepinefrin dan serotonin.

"
% '

Dengan menghambat-penyerapan kembali serotonin dan / atau norepinefrin

oleh membran neuronal presynaptic, dapat meningkatkan konsentrasi sinaptik dalam
SSP. Berguna sebagai analgesik untuk kronis tertentu dan nyeri neuropatik.

Dosis

Dewasa

Pada awal kursus: 25 mg / d PO hs

Setelah mengembangkan neuropati: 30-100 mg PO hs

nak - anak

nak-anak: 0,1 mg / kg PO hs, peningkatan, sebagai ditoleransi, selama 2-3

minggu untuk 0,5-2 mg / d hs

Remaja: 25-50 mg / d PO; meningkat secara bertahap sampai 100 mg / hari

dalam dosis terbagi

"
%
&
(
"'

-‘ £emiliki efektifitas ditunjukkan dalam pengobatan sakit kronis.

-‘ Dengan menghambat reuptake serotonin dan / atau norepinefrin oleh
membran neuronal presynaptic, dapat meningkatkan konsentrasi
sinaptik dalam SSP.

ŒÚ
 -‘ efek farmakodinamik, seperti desensitisasi dari adenilat adenyl dan
turun-regulasi reseptor beta-adrenergik dan reseptor serotonin, juga
muncul untuk memainkan peran dalam mekanisme kerjanya.

Dosis

Dewasa

25 mg PO tid / qid; tidak melebihi 150 mg / d

nak - anak

<25 kg: Tidak ditetapkan

25-35 kg: 10-20 mg / d PO

35-54 kg: 25-35 mg / d PO

> 54 kg: dminister seperti pada orang dewasa

8. ntikonvulsan

gen ini digunakan untuk mengelola kejang otot parah dan menyediakan
sedasi di neuralgia. £ereka memiliki efek sentral terhadap modulasi nyeri.

º  
%'

£emiliki sifat umum antikonvulsan lain dan memiliki efek antineuralgic.

£ekanisme Exact tindakan tidak diketahui. Struktural yang berkaitan dengan B
tetapi tidak berinteraksi dengan reseptor B.

Dosis

Dewasa

100 mg tid PO dan titrasi untuk 900 mg qid jika ditoleransi

Ñ

 nak - anak

<12 tahun: belum ditetapkan

> 12 tahun: dosis seperti pada orang dewasa

 
%
# '

derivatif Triazine digunakan dalam neuralgia. £enghambat pelepasan

glutamat dan menghambat saluran natrium tegangan-sensitif, yang menyebabkan
stabilisasi membran neuron. £engikuti rekomendasi pabrik untuk penyesuaian dosis.

Dosis

Dewasa

juvan terapi dengan enzim-inducing anticonvulsant

1-2 minggu: 50 mg / d PO

£inggu 3-4: 100 mg / hari PO dibagi dalam 2 dosis

Pemeliharaan: 300-500 mg / d PO (dalam 2 dosis terbagi); dapat meningkat

sebesar 100 mg / d q1-2wk

Terapi ajuvan dengan regimen anticonvulsant mengandung valproate

1-2 minggu: 25 mg PO qod

3-4 minggu: 25 mg / d PO

Pemeliharaan: 100-200 mg / hari PO qd atau dibagi penawaran; akan naik 25-

50 mg / d q1-2wk

Konversi dari anticonvulsant enzim-membujuk tunggal untuk lamotrigin

monoterapi

Ñc
 1-2 minggu: 50 mg / d PO

£inggu 3-4: 100 mg / hari PO dibagi dalam 2 dosis

Pemeliharaan: 300-500 mg / d (dalam 2 dosis terbagi) PO; dapat meningkat

sebesar 100 mg / d q1-2wk; enzim-inducing anticonvulsant ditarik secara bertahap
selama interval 4-minggu di 20 decrements% / minggu

nak - anak

<2 tahun: Tidak ditetapkan

2-12 tahun

£onoterapi

£inggu 1-2: 0,6 mg / kg / d PO dalam 2 dosis terbagi, dibulatkan ke bawah

untuk terdekat 5 mg

£inggu 3-4: 1,2 mg / kg / d PO dalam 2 dosis terbagi, dibulatkan ke bawah

untuk terdekat 5 mg

Pemeliharaan: 5-15 mg / kg / d PO, tidak melebihi 400 mg / d PO tawaran

terbagi; untuk mencapai dosis pemeliharaan, meningkatkan dosis q1-2wk sebagai
berikut: mitung 1,2 mg / kg / mg d dan putaran ke terdekat 5 ; menambahkan jumlah
ini untuk dosis harian diberikan sebelumnya

Seiring terapi dengan asam valproik

£inggu 1-2: 0,15 mg / kg / d PO tawaran qd atau dibagi, dibulatkan ke bawah

untuk terdekat 5 mg, jika dosis harian awal dihitung adalah 2,5-5 mg, ambil 5 mg
pada hari alternatif untuk pertama 2 minggu

£inggu 3-4: 0,3 mg / kg / d PO tawaran qd atau dibagi, dibulatkan ke bawah

untuk terdekat 5 mg

ь
 Pemeliharaan: 1-5 mg / kg / d PO qd atau dibagi tawaran, tidak melebihi 200
mg / d, untuk mencapai dosis pemeliharaan, meningkatkan dosis q1-2wk sebagai
berikut: mitung 0,3 mg / kg / d, putaran ke terdekat 5 mg, dan menambah jumlah
dosis yang diberikan sebelumnya qd

> 12 tahun

£onoterapi

1-2 minggu: 50 mg / d PO

£inggu 3-4: 100 mg / hari PO dibagi tawaran

Pemeliharaan: 300-500 mg / d PO tawaran terbagi; untuk mencapai

pemeliharaan, dosis meningkat sebesar 100 mg / d q1-2wk

Seiring terapi dengan asam valproik

1-2 minggu: 25 mg PO qod

3-4 minggu: 25 mg PO qd

Pemeliharaan: 100-400 mg / hari PO qd atau dibagi penawaran; untuk

mencapai dosis pemeliharaan, akan naik 25-50 mg / d q1-2wk

  
% "# '

Struktural turunan dari B. £ekanisme tidak diketahui tindakan.

£engikat dengan afinitas tinggi ke situs alpha2-delta (suatu subunit calcium
channel). |n vitro, mengurangi pelepasan kalsium yang bergantung pada beberapa
neurotransmiter, kemungkinan oleh modulasi fungsi kalsium saluran. Disetujui FD
untuk nyeri neuropatik yang berhubungan dengan neuropati perifer diabetes atau
neuralgia postherpetic dan sebagai terapi tambahan pada kejang parsial onset.

ÑÑ
 Dosis

Dewasa

50 mg PO tid awalnya, jika diperlukan, bisa meningkat sampai 100 mg tid

dalam waktu 1 minggu

nak - anak

Tidak ditetapkan

9.‘ nestesi

gen ini menstabilkan membran neuronal sehingga neuron kurang permeable

untuk ion. mal ini mencegah inisiasi dan transmisi impuls saraf, sehingga
menghasilkan tindakan bius lokal.

# 
%  #&


 &
# '

Beberapa penelitian terbaru telah menganjurkan administrasi topikal lidocaine

sebagai pengobatan Perkesmas. el Lidokain (5%) dalam studi plasebo-terkontrol
menunjukkan bantuan signifikan pada 23 pasien diteliti. tape Lidokain juga menurun
beratnya nyeri.

Dosis

Dewasa

Terapkan untuk terpengaruh (s) prn daerah

nak - anak

dminister seperti pada orang dewasa

Ñè
 10.‘Terapi fisik

Dimulai pada tahap awal setelah cedera saraf untuk mempertahankan berbagai
pasif gerak pada persendian yang terkena dan untuk mempertahankan kekuatan otot
pada otot terpengaruh.

Jika saraf tidak beregenerasi dalam waktu untuk reinnervate otot, tidak perlu
untuk merangsang otot. Dengan otot reinnervated, maka secara teori anda dapat
menggunakan bolak stimulasi saat ini. Namun, perlu memiliki sejumlah besar serat
otot reinnervated untuk merangsang otot dengan arus bolak-balik. Para penulis
menyarankan strategi latihan dan biofeedback untuk meningkatkan kekuatan otot
reinnervated.

B. Perawatan invasif

Perawatan Bedah
mal ini penting bahwa prosedur operasi saraf dipilih sesuai dengan kebutuhan
pasien individu dan merupakan bagian dari perawatan komprehensif global termasuk
restoratif fungsional sangat individual dan / atau prosedur rekonstruktif atau paliatif.
Semua upaya diarahkan memaksimalkan rekonstruksi saraf perifer termasuk strategi
dalam prosedur restoratif dan paliatif sekunder. Pengobatan ini dirancang secara
individual komprehensif pengobatan mencapai hasil yang maksimal bagi pasien yang
menderita lesi saraf perifer.

|ndikasi untuk eksplorasi bedah dan (cangkok saraf) perbaikan

-‘ lesi saraf Lengkap disebabkan oleh luka atau cedera penetrasi harus
dirujuk untuk eksplorasi bedah perbaikan awal dan langsung end-to-
end.

Ñ]
 -‘ cedera saraf lainnya yang signifikan dengan tidak ada bukti klinis atau
elektropsikologi pemulihan setelah 3-6 bulan pengamatan klinis juga
indikasi untuk eksplorasi bedah.

|ntraoperatif konduksi saraf pengujian dan perbaikan bedah

-‘ Pada saat eksplorasi bedah, saraf terluka mungkin jelas terputus,

dalam hal segmen terluka harus resected dan anastomosis end-to-end
(biasanya dengan graft saraf intervening) dilakukan. Jika segmen saraf
terluka muncul untuk tetap dalam kontinuitas, studi konduksi saraf
intraoperatif dapat membedakan axonotmetic dari cedera neurotmetic.
-‘ elektroda steril hook bipolar digunakan untuk merangsang dan
merekam potensial aksi saraf (NP) dari segmen saraf pembedahan
terbuka. stimulus intensitas rendah dan jangka waktu yang harus
digunakan untuk menghindari cedera saraf iatrogenik lebih lanjut.
Tanggapan dicatat langsung dari saraf, sehingga pasien dapat lumpuh
farmakologi. £engangkat elektroda dan keluar saraf dari bidang
operasi selama pengujian ini penting untuk menghindari penyebaran
saat ini melalui darah dan cairan lainnya.
-‘ madirnya NP membangkitkan seluruh segmen terluka menunjukkan
bahwa lesi axonotmetic dan pemulihan secara spontan. Bedah
intervensi harus dibatasi neurolisis eksternal dalam kasus ini, Namun,
perhatikan bahwa normal (atau "super normal") NP juga dapat
direkam dari pleksus brakialis serat sensorik dalam kasus avulsion
akar.
-‘ Tidak adanya NP recordable di segmen syaraf melukai lebih dari 2-3
bulan setelah cedera menunjukkan bahwa cedera neurotmetic, yang
memerlukan perbaikan saraf korupsi. Dalam hal ini, segmen saraf
yang normal harus selalu diuji sebagai kontrol positif untuk
mengkonfirmasi integritas aparat merangsang dan merekam. Selain

Ñ
 itu, jika tourniquet digunakan selama operasi, itu harus dilepaskan
selama minimal 30 menit sebelum pengujian, sebagai iskemia
mungkin menipiskan respon normal NP.
-‘ penggunaan selektif NP intraoperatif dengan baik neurolisis atau
perbaikan graft, tergantung pada hasil, telah ditunjukkan untuk
meningkatkan hasil pasca bedah dalam kasus ini.

|ntraoperatif pengujian potensial somatosensori-membangkitkan dan bedah

perbaikan

-‘ cedera pleksus brakialis mungkin intraspinal (misalnya, avulsions

root). Dalam kasus ini, sebuah NP tidak dapat dilakukan di segmen
terluka untuk menguji kesinambungan tanpa melakukan operasi yang
sangat luas (misalnya, laminectomies bertingkat). |ntraoperatif
pengujian September mungkin sangat membantu dalam hal ini.
Sebuah stimulator bipolar genggam digunakan untuk elektrik
mengaktifkan wilayah paling proksimal terkena pada pleksus dengan
rekaman yang dibuat dari elektroda diletakkan di atas permukaan kulit
kepala kontralateral. Tidak adanya tanggapan September kortikal
menunjukkan lebih avulsion saraf akar proksimal. Namun, korteks
September tanggapan juga dapat hadir di hadapan dosis tinggi agen
anestesi volatile, sehingga pengujian elemen pleksus normal sebagai
kontrol positif selalu penting
-‘ avulsions saraf root hanya dapat diperbaiki oleh neurotisasi dari saraf
yang berdekatan, seperti aksesori syaraf tulang belakang, pleksus
serviks, atau saraf interkostal. Namun, dalam kasus pleksus avulsion
brachialis lengkap, ini saraf tidak dapat memberikan neuron donor
yang cukup untuk perbaikan yang memadai, dan lintas-dada saraf
transfer akar telah digunakan dengan hasil yang menggembirakan.

Ñë
 manya ada defisit pascaoperasi minimal di ekstremitas kontralateral,
diberikan tindakan pencegahan tertentu diambil.
1.‘ Tehnik bedah mikro
Teknik mikro untuk perbaikan saraf telah digunakan selama bertahun-tahun.
da sedikit cara standar dalam menilai hasil, dan angka dipelajari sangat terbatas,
terutama ketika datang ke saraf lingual. Perbaikan mungkin memerlukan dekompresi,
jahitan langsung, atau okulasi. Seperti disebutkan sebelumnya, dengan menggunakan
model binatang, Robinson mengusulkan eksisi dan aposisi dengan jahit adalah
perbaikan prosedur paling efektif. £ereka telah dinilai prospektif 53 pasien, dan
meskipun secara individual hasilnya adalah variabel, ada beberapa keuntungan di
sebagian besar pasien. Cahaya sentuh meningkat dari 0% menjadi 51%, respon
cocokan peniti meningkat dari 34% menjadi 77%. Sekitar setengah dari pasien ini
memiliki beberapa kontinuitas dalam saraf sekalipun tidak ada pemulihan. Saraf
ditemukan terjebak dalam jaringan parut padat dan sering neuroma yang tampak
jelas. Sayangnya, ada sedikit keuntungan dalam dysesthesia atau sakit yang hadir.
regg telah melaporkan penurunan 49% kesakitan di 31 pasien berikut reparasi saraf
lingual. Pogral dan Kaban juga melaporkan berikut baik pengurangan perbaikan
nyeri. Pada tahun 1996, Robinson dilaporkan 13 pasien yang nervus lingual yang
diperbaiki oleh aposisi dan epineural jahitan. The cedera durasi rata-rata adalah 16
bulan. da beberapa restorasi sensorik dan beberapa pemulihan rasa. penilaian
subjektif Pasien 'dari nilai operasi berkisar dari 0 hingga 10 dengan rata-rata 7.

Dekompresi £ikrovaskuler sangat efektif dalam neuropati kompresi.

Trigeminal neuralgia dan neuralgias intermiten lainnya merespon dengan sangat baik.
Pada neuropati kontinu, intervensi bedah yang mungkin membuat cedera lebih lanjut
tidak disarankan.

Ñ
 2.‘ Chemosensory regenerasi

Chemosensory regenerasi atau perbaikan sensori adalah perbaikan saraf

lengkap. Zuniga et al menunjukkan 50% dari 12 pasien membaik setelah perbaikan
microneurosurgical. £ereka juga menyarankan peningkatan papillae fungiform dan
pori-pori dari waktu ke waktu. Perasa biasanya kompensasi untuk dari waktu ke
waktu, dan tidak ada pengobatan yang dikenal sangat membantu.



 


Komplikasi dari operasi saraf mirip dengan operasi lain dan termasuk infeksi,
hematoma, seroma, dan cedera pada struktur di sekitarnya, termasuk struktur
vaskular. Unik untuk operasi saraf adalah kemungkinan penurunan fungsi dengan
lebih melukai saraf, terutama di cedera saraf campuran.


  

Program stimulasi Fisioterapi otot dan saraf dan termasuk latihan pasif harus
ditekankan untuk menjaga otot dan sendi yang fleksibel dan fungsional hidup.
Beberapa pasien menunjukkan perbaikan atau penyembuhan dalam waktu enam
minggu sampai tiga bulan setelah cedera. Pasien-pasien ini biasanya diobati dengan
terapi konservatif untuk meningkatkan jangkauan mereka gerak dan kekuatan otot,
mencegah kekakuan sendi dan deformitas.

walnya, pasien dimonitor untuk penyembuhan luka pascaoperasi. Setelah

imobilisasi dan sekali pasien mendapatkan kembali berbagai pasif penuh gerak,
pasien dipantau setiap beberapa bulan untuk mengevaluasi bukti reinervasi. Dengan
regenerasi syaraf, tanda Tinel berlangsung distal sepanjang saraf. Dengan reinervasi
otot, kontraksi otot terlihat, dan dengan reinervasi sensoris, pasien merespon sentuhan
ringan. Tergantung pada tingkat cedera, pasien dapat terus kemajuan untuk berbagai
periode; cedera distal merespon lebih cepat daripada proksimal cedera pleksus
brakialis, yang merespon selama 2-3 tahun setelah operasi.

ÑÚ
 Dengan pemulihan kontinuitas saraf, akson dapat regenerasi dan, dengan
demikian, akhir reinnervate piring motor dan reseptor sensorik. Ketika cedera saraf
sangat proksimal (yaitu, brachial pleksus cedera, cedera saraf siatik), regenerasi saraf
tidak mungkin terjadi dalam waktu yang cukup untuk reinervasi otot. £isalnya,
dalam bagasi cedera pleksus brakialis rendah, reinervasi dari otot-otot saraf intrinsik
ulnar tangan bukan karena mungkin untuk periode panjang denervasi otot karena
jarak jauh diperlukan untuk regenerasi syaraf. Namun, jika operasi dilakukan dalam
waktu 3-6 bulan setelah cedera saraf, pasien diharapkan untuk memulihkan
penggunaan otot besar, termasuk otot-otot di tangan atau kaki luka-luka pada tingkat
batang atau lebih tinggi. transfer saraf distal digunakan untuk memulihkan fungsi
motorik ekstremitas distal.


!
*$  

- control nyeri

- Splint

- stimulasi saraf dan otot

- stimulasi pergerakan sendi terdekat

- perkiraan waktu

Obat - obatan dan latihan rehabilitasi, dokter, atau physiatrist, sebaiknya

mendampingi pasien dengan cedera saraf tepi saat melalui fase penyembuhan,
walaupun mereka melakukan operasi atau tidak. Para spesialis mengobati nyeri, jika
ada, dan membantu untuk meminimalkan defisit fungsional yang dapat berkembang
sebagai hasil dari cedera saraf tepi.

Sakit diobati oleh berbagai kombinasi cara, termasuk obat-obatan. Obat-obat

yang paling efektif mengganggu transmisi nyeri saraf, dan membantu dalam
menurunkan output ini tujuan tertentu saraf terluka saat mereka sembuh. perawatan

è

sakit lainnya termasuk suntikan anestesi, steroid, atau agen lainnya, dan perangkat
teknologi baru yang memancarkan sinyal frekuensi rendah masking sinyal rasa sakit
saraf. Kebanyakan jenis nyeri dapat sangat diminimalisir dengan kombinasi ini
berarti.

£elestarikan fungsi setelah cedera saraf tepi mengikuti pemeriksaan hati yang
rincian kemampuan kini wilayah yang terkena dampak, serta setiap wilayah rawan
sebagai akibat dari kelemahan atau tidak digunakan. Jangkauan gerak bersama dalam
suatu wilayah yang terkena dampak dapat hilang secara permanen jika tidak
dipertahankan-bahkan jika fungsi saraf ini kemudian kembali. Kurangnya
perlindungan sendi dapat mengakibatkan artritis traumatik masa depan, dan dengan
demikian rasa sakit. teknologi modern memiliki nomor dilengkapi alat bantu yang
dapat memberikan kemerdekaan sementara, sedangkan aman melindungi sendi dan
zona penyembuhan saraf. Selain itu, daerah juga berfungsi lain dapat membantu
untuk mengimbangi daerah yang terkena. Secara bersama-sama, hal ini dapat
meminimalkan ketidaknyamanan cedera saraf tepi, dan membatasi konsekuensi
tetapnya.

èc
 Ê Ê


 
 

  

 
 
#
  
 
 
 $

  



 



½
 
        




   



&


!&


+

!!

*#$ 

 &

 
à

($ $ &




 


 
Ê    Penempatan implan endosseous mandibula dapat mengakibatkan
kerusakan pada saraf lingual, saraf alveolar inferior atau keduanya. Semua dokter
gigi yang menempatkan implan mandibula harus menyadari dari manajemen awal
yang tepat dari lesi ini, serta waktu yang tepat untuk merujuk pasien dengan lesi ini
untuk




 


$  Saraf lingual kurang cenderung mengalami regenerasi spontan daripada

saraf alveolar inferior, yang dilindungi dalam saluran alveolar inferior. Sejak saluran
alveolar inferior dapat dilihat pada kebanyakan radiografi panoramik dan pada semua

 
tomografi berkualitas tinggi , lebih mudah untuk menghindari
kerusakan saraf alveolar inferior daripada saraf lingual, yang tidak
divisualisasikan pada radiografi dan yang hubungannya pada bagian posterior dari
rahang bawah bervariasi dari orang ke orang.

  Para penulis ditinjau satu penelitian yang menunjukkan bahwa

lingual perbaikan saraf membantu 90 persen pasien. Sebuah studi kedua
menemukan bahwa pasien yang menjalani perbaikan saraf lingual melaporkan skor

èŒ
rata-rata 7 pada skala dari 0 sampai 10 berkaitan dengan pasca operasi kembali fungsi
saraf. Beberapa studi lain melaporkan menguntungkan tanggapan pasien untuk
memperbaiki saraf alveolar inferior.


 
 

 
 masil ini memperkuat perlunya arahan dan
intervensi awal ketika inferior alveolar cedera saraf terjadi.Kegagalan untuk merujuk
pasien dengan trigeminal cedera saraf sebelum degenerasi saraf distal
mengembangkan mencegah cedera minimalisasi melalui perbaikan
microneurosurgical.

èÑ
   

 
 
#
  
 
 
 $

  



 



½
 
        




   



&


!&


+

!!

*#$ 

 &

 
à

($ $ &


Penempatan implan endosseous mandibula dapat mengakibatkan

kerusakan pada saraf lingual, saraf alveolar inferior atau keduanya saraf.Risiko cedera
saraf tergantung pada beberapa faktor, termasuk administrasi blok saraf alveolar
inferior, dari kesulitan dari diusulkan prosedur dan bedah tingkat
keahlian. Lateralisasi inferior alveolar saraf dan gangguan alveolar posterior adalah
prosedur yang berisiko tinggi yang lebih mungkin mengakibatkan cacat saraf alveolar
inferior tanpa bedah pengalaman, ini prosedur yang lebih rumit jika pasien memiliki
tulang sangat padat.

masil ini memperkuat perlunya arahan dan intervensi awal ketika cedera saraf
alveolar inferior terjadi.Ketika saraf alveolar inferior atau lingual yang terluka,
adalah penting bahwa ahli bedah tersebut mengakui cedera dan
memperlakukan pasien dengan tepat. Tujuan artikel ini adalah untuk mengkaji cara-
cara untuk menghindari, mendiagnosa dan mengelola cedera saraf terkait dengan
penempatan implan endosseous mandibula.

#  
  

Diubah sensasi setelah penempatan implan mandibula adalah hasil dari trauma ke
salah satu cabang dari saraf mandibula, termasuk alveolar inferior, dan lingual saraf

èè
mental. penting bagi dokter untuk melakukan pemeriksaan neurosensory fungsi saraf
mandibula sebelum menempatkan implan untuk menentukan apakah ada sensasi yang
ada berubah-pra. reat perawatan harus dilakukan ketika memilih tempat yang
mungkin untuk penempatan implan. radiografi evaluasi memadai situs implan
ditunjukkan.

Ketika implan memilih berdasarkan gambar panorama pra operasi, dokter harus
memastikan bahwa dimensi penanda dikenal telah telah dicitrakan di daerah yang
sedang dipertimbangkan untuk penempatan implan. Kami menyarankan margin
keamanan dari 2 milimeter antara akhir implan dan saluran ketika memilih panjang
implan yang akan ditempatkan di atas saluran alveolar inferior.

º
 

gambaran panoramic dengan bola yang dimensinya diketahui sebagai
penanda diletakkannya implant. Saluran saraf alveolaris inferior ditandai agar dapat
dilakukan pengukuran panjang implant yang akan dipasang.

Karena lebih presisi nya, computed tomography memungkinkan para dokter

untuk memilih implan yang akan 1 mm di atas saluran. burs |mplan bervariasi
tergantung pada produsen dan harus dipahami oleh dokter bedah karena panjang
tertentu (misalnya, 10 - mm menandai) mungkin tidak mencerminkan
tambahan milimeter termasuk untuk efisiensi pengeboran.

è]
 Ketika menempatkan implan di dekat dengan foramen mental, dokter harus
mempertimbangkan loop anterior saraf .

º
 
 nervus mental keluar melalui foramen yang besar, seperti terlihat pada
gambar potongan melintang nomor 38 ± 41, bagaimanapun juga lengkung anterior
dari nervus muncul pada gamba potongan melintang nomor 42 ± 46. Untuk
menentukan gambaran radiolusen tersebut adalah lengkung anterior dari nervus
mental atau nervus insisif yang ukurannya tidak biasa tidak mungkin menggunakan
computed tomographic.

Serta tulang tersedia di atas foramen mental, karena saraf alveolar inferior
sering meningkat karena pendekatan foramen mental (dibandingkan dengan
puncaknya di daerah molar).

è
 º
 
 nervus alveolaris inferior biasanya muncul seperti mendekati
foramen mental. Bukti ini terlihat pada gambaran panoramic di daerah 35 ± 45
dan 95 - 87

  

 

Kerusakan saraf setelah pemberian dari saraf alveolar inferior blok adalah,
didokumentasikan tetapi sangat jarang, komplikasi intraoperative. Baik dan mental
saraf lingual beresiko pada elevasi dari mucoperiosteum mandibula. mati-hati flap
desain dan elevasi adalah penting untuk menghindari saraf cedera ketika bekerjapada
permukaan buccal mandibula di wilayah yang mental foramen atau posterior
mandibula. Foramen mental mungkin berlokasi di atau dekat puncak sebuah
mandibula yang atrofi.

èë
º
 
 nervus keluar dari tepi puncak pada gambaran potongan
melintang nomor 40 ± 4. |nsisi harus pada daerah ligual mandibula untuk
menghindari terpotongnya nervus mental ketika simpisis terbuka saat
pemasangan implant dan saat pemasangan d 
 .

º
 

Pada
mandibula yang atrofi nervus mental dekat dengan puncak

linggir. |nsisi untuk penempatan implant harus pada daerah lingual puncak
untuk mencegah terpotongnya nervus mental.

è
 Untuk menghindari kerusakan pada saraf mental pada pasien dengan rahang
atrophic, klinisi mungkin perlu membuat sayatan di daerah foramen mental yang
lingual ke puncak mandibula.

Nervus lingual di daerah molar biasanya ada di dekat kedekatan dengan pelat
lingual di bawah puncak punggungan. natomi pembedahan telah menunjukkan
variasi dalam posisi dari saraf lingual. Dalam studi resonansi magnetik, £iloro dan
rekan menemukan bahwa saraf sebenarnya coursed atas pad retromolar di 10 persen
pasien. Dalam kasus ini, saraf mungkin trauma dengan elevasi flap dan
pencabutan atau selama menjahit. Selain itu, mungkin lingual saraf rusak oleh
perambahan implan langsung.

  
 
  


Yang diinginkan masil yang paling setelah cedera saraf spontan kembali
sensasi normal. Kemungkinan ini terjadi bergantung pada tingkat keparahan dari
cedera dan saraf yang terlibat. penampang lintang parsial dari saraf lingual kurang
cenderung menghasilkan dalam resolusi spontan adalah gejala dari cedera serupa yang
melibatkan saraf alveolar inferior, yang memiliki saluran kurus mengandung dan
mengarahkan serat regenerasi.

  
#
   klinisi harus mendokumentasikan tanggapan yang tidak biasa

(seperti biasa rasa sakit atau perasaan shock-seperti listrik) selama pemberian obat
bius lokal atau selama operasi. Jika cedera saraf dicurigai, ia harus melakukan
menyeluruh, tes standar untuk mendokumentasikan tingkat fungsi neurosensory
segera sebagai cedera dicurigai (biasanya hari setelah operasi). dokter yang harus
menggariskan wilayah sensasi menurun pada pasien lidah, catatan ini di daerah di
rekam medis pasien dan lebih baik foto lidah. dokter harus menjelaskan dan
mendokumentasikan sifat sensasi berubah, seperti yang dijelaskan oleh pasien

èÚ
(termasuk durasi, mendukung faktor, hyperesthesia, dysesthesia, anestesi dan
hilangnya rasa rasa dengan menggunakan garam dan gula).

Dokter harus mengulang ujian neurosensory dan bandingkan hasilnya dengan

hasil pemeriksaan awal tidak lebih dari satu bulan setelah operasi. Total anestesi
atau pengembangan hyperalgesia atau nyeri spontan adalah penaksir respon miskin
tanpa intervensi bedah, dan harus memimpin dokter untuk membuat rujukan cepat
untuk sebuah microneurosurgeon tidak lebih dari satu bulan setelah operasi. Tanda-
tanda mengurangi sensasi atau kegagalan untuk meningkatkan sensasi pada pengujian
berulang juga merupakan indikator bahwa sensasi yang normal tidak akan mungkin
kembali secara spontan.

Jika kondisi pasien gagal menunjukkan peningkatan atau fungsi neurosensory

telah memburuk dua bulan setelah cedera saraf terjadi, dokter bedah harus segera
merujuknya atau ke sebuah




 
.




 
akan sering ingin
melakukan pemeriksaan neurosensory sendiri atau dia dan mungkin ingin mengulang
pemeriksaan tersebut satu bulan kemudian untuk menghindari operasi dalam kasus
cedera penyelesaian. Tujuan dari awal rujukan adalah untuk memungkinkan pasien
untuk menjalani perbaikan saraf dalam waktu empat bulan cedera, sehingga
meminimalkan distal degenerasi saraf.

Robinson dan rekan mempelajari 53 pasien yang menjalani perbaikan saraf

lingual. £ereka melaporkan bahwa pasien umumnya dianggap operasi yang akan
bermanfaat, seperti ditunjukkan oleh skor rata-rata 7 pada skala dari 0 (tidak ada
perubahan) untuk 10 (normal fungsi saraf). Zuniga dan rekan melakukan studi
di mana 90 persen pasien melaporkan mengalami regenerasi mengalami reseptor rasa
rasa fungiform dan pulih setelah menjalani perbaikan saraf lingual; pasien juga
menyatakan kepuasannya global relatif untuk memperbaiki, seperti ditunjukkan
dengan skor rata-rata 2,5 pada skala 0-4. £eskipun kedua studi ini melaporkan hasil

]

yang sangat baik, mereka jelas menunjukkan tanggapan variabel dan mencerminkan
kebutuhan pasien memiliki harapan yang realistis ketika mereka memilih untuk
menjalani perbaikan saraf lingual.

(
  
 
 Seperti dengan lingual cedera saraf, dokter harus
dokumen yang tidak biasa terjadi reaksi pasien selama operasi (seperti rasa sakit yang
tajam atau seperti sensasi kejutan listrik). Jika cedera saraf dicurigai, klinisi harus
melakukan neurosensory menyeluruh dan pemeriksaan dokumen hasil hari setelah
operasi (bila efek obat bius itu seharusnya dipakai . dokter tersebut juga harus
rekaman penilaian subjektif pasien sensasi diubah. Dia harus dokumen fungsi
saraf oleh ringan menyentuh bibir dan dagu dengan seuntai kapas di ujung kapas
untuk menentukan sensitivitas.

unakan sikat lembut untuk menilai pasien kemampuan untuk

menentukan arah gerakan di bibir dan dagu (dengan pasien mata tertutup), lakukan
gauge jarum uji-27 untuk menentukan kemampuan pasien untuk merasakan sakit, dan
menentukan dua titik diskriminasi di bibir dan dagu menggunakan caliper
menunjukkan bahwa secara bertahap dibuka untuk jarak 1 sentimeter. Final aspek dari
pemeriksaan neurosensory terdiri dari temperatur pengujian sensitivitas pada kedua
bibir yang terkena dan bagian dagu dan bibir tidak terpengaruh dan bagian
dagu.dokter menggunakan es dan cermin menangani dihangatkan sampai 43 C untuk
menentukan apakah pasien terasa dingin atau panas.

Dokter harus mempetakan area defisit neurosensory dan foto itu untuk
membandingkan dengan foto-foto masa depan. Jika suatu implan berpotensi
melanggar saluran, kedalaman harus diturunkan dalam tulang (oleh 


 itu
beberapa putaran) dan meninggalkan pendek dari saluran atau dihapus. Karena
sensasi berubah mungkin karena reaksi inflamasi, kursus pengobatan steroid

]c
atau dosis tinggi obat anti-inflamasi nonsteroid (seperti sebagai [800 miligram
ibuprofen] tiga kali per hari) harus ditetapkan selama tiga minggu.

Jika peningkatan tercatat sebesar tiga minggu pada dasar diulang pemeriksaan
neurosensory, klinisi bisa memberi tambahan tiga minggu inflamasi obat anti
pengobatan. Namun, jika sensasi belum membaik oleh dua bulan, prognosis
biasanya buruk, dan kami merekomendasikan rujukan ke suatu
microneurosurgeon. Jika klinisi catatan perbaikan di dua bulan, dia harus memeriksa
kembali pasien pada tiga dan empat bulan setelah cedera terjadi. Jika fungsi syaraf
pasien belum kembali ke tingkat dasar oleh empat bulan, kami merekomendasikan
rujukan ke suatu microneurosurgeon.

Pada awal 1985, £ozsary dan Syers pedoman dibicarakan selama prosedur
bedah mikro rekonstruktif dalam pengobatan cedera saraf alveolar
inferior. Ruggiero, LaBanc dan
an Boven, Colin dan Donoff dan Pogrel dan
£aghen melaporkan tanggapan pasien yang menguntungkan untuk perbaikan saraf
alveolar inferior, dan semua menekankan perlunya perbaikan sebelum degenerasi
Wallerian dari bagian distal dari saraf alveolar inferior telah terjadi ( karena
degenerasi ini adalah proses yang lambat, perbaikan mungkin empat sampai enam
bulan setelah cedera yang telah terjadi).


 
£eskipun jarang, cedera saraf trigeminal tepi dapat terjadi setelah penempatan implan
mandibula. Praktisi yang menempatkan implan harus membahas kemungkinan cedera
saraf dengan mereka pasien dan termasuk kemungkinan ini dalam bentuk
persetujuan. Jika terjadi kerusakan saraf atau dicurigai setelah prosedur, klinisi harus
memberitahu pasien keberadaannya dan membuat sebuah arahan yang tepat waktu ke
dilatih dengan tepat microneurosurgeon jika perlu.

]Œ
 Ê Ê
,


 

Saraf bersifat rapuh dan dapat rusak oleh tekanan, peregangan, atau
pemotongan. Tekanan atau cedera peregangan dapat menyebabkan serat berhenti
membawa informasi dan menghentikan saraf dari kerja. pabila terjadi lesi pada
saraf perifer, perubahan jaringan akan terjadi baik yang bersifat

 atau



 Pengenalan dini dan intervensi yang tepat diperlukan untuk menghindari
kerugian jangka panjang dan meningkatkan kemungkinan pemulihan neurologis
secara lengkap.

]Ñ
   *
 



lharaby, shaleh. 2009. Peripheral Nerve |njury. vailable at :
http://faculty.ksu.edu.sa/DrSalehlharby/Orthopedic%20Courses/PER|PmER
L%20NER
E%20|NJUR|ES.pdf

Chandra, andien. 2009. 
 
  vailable at :
www.andienchandra¶sblog.wordpress.com
Dewan redaksi neurowiki.2008. V 

 


  
d
 ?
 



 



 available at
: http://wiki.cns.org/wiki/index.php/Diagnosis_and_£anagement_of_Peripher
al_Nerve_|njury_and_Entrapment
Feriyawati, lita. 2005.


 
 
 
 



  
 §  


  §
 USU Repository.vailable at : www.usu.ac.id
|sharmanto. 2010. V 
? 

vailable at : www.biologi-gonzaga.blogspot
|nsight Pharma Report. 2010. ?

. vailable at:


  
    
Kraut, Richard ., Chahal,Omar. 2002.‘ 


   
  d





 

  





 






 V


 
 
133, No 10, 1351-1354.
Lineage £edical.2009. 
d
?
 


§  
vailable at :

 
     
£illesi Center for Surgery Peripheral Nerve. 2009. 
d
 ?
  


vailable at : http://www.millesicenter.com/en/peripheral-nerve-injury/4
Novak, Christine. 2008. 
d
 ?
  

   vailable at :
www.medscape.com
Peterson, L.J., et all., 2003, 



 

      

, 4th ed,
£osby |nc, St louis £issouri.

]è
Tim gunadarma. 2008 


 
 
 

. vailable at :
www.elearning.gunadarma.ac.id/.../bab5_  
_
_  _.pdf
The Center for Peripheral Nerve Surgery. 2009. Peripheral Nerve |njury
Rehabilitation.vailableat :
http://www.columbianeurosurgery.org/specialties/peripheral-
nerve/treatment/peripheral-nerve-injury-rehabilitation/
Wikipedia: Free Encyclopedia.2010. 
d


 
. vailable at:
www.wikipedia.com
------------------------------------.2010. ?
  

  . vailable at:
www.wikipedia.com

]]