PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 PARINGIN
Alamat : Jl. A. Yani Komp. Pendidikan Batu Piring Kec. Paringin Selatan Kab. Balangan
Telp.(0526) 2028070 Email : smpn1paringin@yahoo.com Website : smpn1paringin.sch.id Kode Pos 71618

PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PROGRAM

Melaksanakan bantuan pemerintah untuk pelaksanaan program pembinaan UKS SMP tahun 2019
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANWAR FADLI, S.Pd.

Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Paringin
Alamat Sekolah : Jl. A. Yani Komp. Pendidikan Batu Piring
Kec. Paringin Selatan Desa Batu Piring
Kab. Balangan Prov. Kalimantan Selatan

a. Bersedia menerima bantuan pemerintah dan bertanggung jawab penuh atas penggunaan Dana
Bantuan Pemerintah untuk Pelaksanaan Program Pembinaan UKS SMP tahun 2019;
b. Sanggup melaksanakan Program Pembinaan UKS SMP sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan dan Panduan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah bagi Pembinaan UKS SMP
Tahun 2019 sejak ditandatanganinya SPPB;
c. Sanggup membuat laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan pemerintah
sesuai format laporan pada Juknis Bantuan Pemerintah bagi Pembinaan UKS SMP Tahun 2019
d. Bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku termasuk
pemblokiran dan pengembalian dana yang telah diterima jika terbukti terjadi penyimpangan;
e. Menyimpan bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pemerintah untuk
Pelaksanaan Program Pembinaan UKS SMP sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan
untuk kelengkapan administrasi.

Demikianlah surat pernyataan kesanggupan melaksanakan program ini kami buat dengan sadar dan
penuh rasa tanggung jawab.

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Balangan Kepala SMP Negeri 1 Paringin

H. SULAIMAN KURDI, S.Sos., M.Pd ANWAR FADLI, S.Pd.

NIP. 19600403 198603 1 030 NIP. 19710105 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 PARINGIN
Alamat : Jl. A. Yani Komp. Pendidikan Batu Piring Kec. Paringin Selatan Kab. Balangan
Telp.(0526) 2028070 Email : smpn1paringin@yahoo.com Website : smpn1paringin.sch.id Kode Pos 71618

PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENGEMBALIKAN SISA DANA

Melaksanakan bantuan pemerintah untuk pelaksanaan program pembinaan UKS SMP tahun 2019
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANWAR FADLI, S.Pd.

Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Paringin
Alamat Sekolah : Jl. A. Yani Komp. Pendidikan Batu Piring
Kec. Paringin Selatan Desa Batu Piring
Kab. Balangan Prov. Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

a. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan Dana Bantuan Pemerintah untuk Pelaksanaan
Program Pembinaan UKS SMP tahun 2019;
b. Menyetorkan sisa Dana Bantuan Pemerintah Program Pembinaan UKS SMP ke rekening kas
negara melalui aplikasi Simponi.

Demikianlah surat pernyataan kesanggupan mengembalikan sisa dana ini kami buat dengan sadar
dan penuh rasa tanggung jawab.

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Balangan Kepala SMP Negeri 1 Paringin

H. SULAIMAN KURDI, S.Sos., M.Pd ANWAR FADLI, S.Pd.

NIP. 19600403 198603 1 030 NIP. 19710105 200012 1 002