Informed Consent dan

persetujuan menjadi Pasien

Selamat Pagi/Siang/Sore
Perkenalkan nama saya ………. Mahasiswa STIKES Kusuma Husada Prodi D3 Kebidanan …
semester V/VI tahun ….. Dalam rangka pembelajaran klinik dengan model Program Pelayanan
Maternitas melalui asuhan kebidanan yang berkelanjutan sejak kehamilan hingga persalinan
dan nifas, maka dibutuhkan kerjasama dan parsitipasi ibu hamil sebagai mitra belajar dalam
penerapan model pembelajaran tersebut. Dalam model Program Pelayanan Maternitas ini, saya
akan di damping oleh bidan pembimbing yang telah ditunjuk oleh STIKes Kusuma Husada Prodi
D3 Kebidanan dan sekaligus bidan yang ibu pilih sebagai tempat periksa hamil maupun
penolong persalinan.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya seniri/* sebagai orang tua/*
suami/*istri/*anak/*wali/* dari :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK/* untuk diberikan asuhan kebidanan secara
komperhensif (kehamilan hingga persalinan dan nifas)
berupa…………………………………………………………………………........................ Dari
penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan asuhan
kebidanan
Terima kasih atas kesediaan ibu untuk ikut serta dalam kegiatan pembelajaran klinik kebidanan
ini
Surakarta,…………………………..
Suami Yang Membuat Pernyataan

Materai

6000

( ) Mahasiswa ( )

( )