Tanggungan anak yang melebihi umur 21

thn. Dan masih sekolah / kuliah, harap da

melampirkan surat keterangan sekolah /
kuliah
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NPWP :
1. Nama Lengkap :
SUTIKNO,Amd,Kep NIP : 196109231984021000
2. Tempat / Tanggal Lahir :
Metro, 23 September 1961
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki
4. Agama Islam:
5. Kebangsaan :
Indonesia
6. Pangkat / Golongan :
Penata Tk.I Gol III-d
7. Jabatan Struktural / fungsional :
Ka. Pustu Tanjung Baru
8. Pada Instansi, Dep./Lemb :
Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
9. Masa Kerja Golongan :
29 Tahun 10 Bulan Masa kerja tambahan
Masa Kerja Seluruhnya 29 Tahun 10 Bulan
10. Digaji Menurut : PP NO. 30 Tahun 2015 Dengan Gaji Pokok Rp 4,429
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Urip Sumoharjo Gg. Budi Asih No.16B Gunung Sulah
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : SUTIKNO,Amd,Kep
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp .......................................................... Sebulan :

b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp .......................................................... Sebulan :
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
NO Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan sebulan
(Umur)
1 Retno Ningsih 12/10/1962 10/20/1986 Pensiunan PNS -

d. Mempunya anak - anak seperti daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), Dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), Dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi idak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tida
masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (pal
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku dan
bersediamengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya buka
menjadi hak saya

Mengetahui Bandar Lampung 19/03/2019

An. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandar Lampung
Yang Menerangkan
 SUTIKNO,Amd,Kep
NIP. 196109231984021000
 Tanggungan anak yang melebihi umur 21
thn. Dan masih sekolah / kuliah, harap dapat
melampirkan surat keterangan sekolah /
kuliah

MBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

196109231984021000

Rp 4,429,300

.......................................................... Sebulan :
.......................................................... Sebulan :

Keterangan

an ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,

an ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,

( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak

masuk dalam daftar gaji )

uhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),

berdasarkan Undang - undang yang berlaku dan
angan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan

19/03/2019

Yang Menerangkan
SUTIKNO,Amd,Kep
196109231984021000
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), Dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji :

N Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Keter

o Anak mendapat :
m (ak) / Belum / 1. Tanggal
Bersekolah / a.
Nama Tanggal Lahir Pernah meninggalnya /
Kuliah pada Bea siswa Nama Ayah Nama Ibu
o (at) / Menikah diceraikannya
darma siswa ayah / ibu b.
r (aa) / 2. Ikatan Dinas

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), Dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji :

N Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Keter

o Anak mendapat :
m (ak) / Belum / 1. Tanggal
Bersekolah / a.
Nama Tanggal Lahir Pernah meninggalnya /
Kuliah pada Bea siswa Nama Ayah Nama Ibu
o (at) / Menikah diceraikannya
darma siswa ayah / ibu b.
r (aa) / 2. Ikatan Dinas
am daftar gaji :

Keterangan
Diangkat Menurut

Putusan pengadilan
Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa

Keterangan
Diangkat Menurut

Putusan pengadilan
Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa
 1 Mela Kartika Sari AK 02-04-1987 Kawin Bekerja -

2 Bagus Kurnia Saputra AK 31-05-1996 Blm BEkerja

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negri yang telah disayahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
-
 DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), Dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji :

N Status LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

o Anak Belum / Tidak mendapat :
Bersekolah / Kuliah Tanggal
m Nama (ak) / Tanggal Lahir Pernah 1. Bea siswa a.
pada meninggalnya /
o (at) / Menikah darma siswa Nama Ayah Nama Ibu b.
diceraikannya
r (aa) / 2. Ikatan Dinas ayah / ibu

MUHAMMAD FARHAN
1 AK 7/25/1999 Belum KULIAH - -
ARYASATYA
IR.MAKKUTAKNANG ODM DESTI MEGA PUTRI,SP.MT

2 MUHAMMAD DZAKY ADINATA AK 4/29/2001 Belum SMA - -

IR.MAKKUTAKNANG ODM DESTI MEGA PUTRI,SP.MT

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), Dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji :

N Status LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

o Anak Belum / Tidak mendapat :
Bersekolah / Kuliah Tanggal
m Nama (ak) / Tanggal Lahir Pernah 1. Bea siswa a.
pada meninggalnya /
o (at) / Menikah darma siswa Nama Ayah Nama Ibu b.
diceraikannya
r (aa) / 2. Ikatan Dinas ayah / ibu
1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negri yang telah disayahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
Keterangan
Diangkat Menurut
Putusan pengadilan
Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa

Keterangan
Diangkat Menurut
Putusan pengadilan
Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa