Patient’s Name: Pedia:

Mother’s Name: OB-Gyne:

Room: Blood Type:
Date of Birth: JI in-charge:
Time of Birth:

ADMITTING NOTES

I. GENERAL DATA

LB born
at weeks AOG by LNMP, weeks AOG by UTZ, weeks AOG by MI to a
year old G P ( - - - ) via

II. PRENATAL HISTORY

LNMP:
PNCU: total of PNCU
Start: at wks AOG attended by
Last: at wks AOG attended by
Prenatal medications:

Labs: ( ) CBC Result: ______________________________

( ) UA Result: ______________________________
( ) Hep B Result: ______________________________
( ) VDRL Result: ______________________________
( ) OGTT Result: ______________________________
UTZ:
1st: _______________________________AOG______
3rd: _______________________________AOG______
Congenital Scan:

Comorbidities: (--) HPN, (--) DM, (--) thyroid disease, (--) asthma, (--) PTB, (--) liver disease,
(--) kidney disease, (--) heart disease, (--) STI, (--) UTI,
(--) others:
If (+), medications taken/labs requested:

Illnesses during pregnancy:

If (+), duration & medications taken/labs requested:
(--) cough =
(--) colds =
(--) fever =
(--) dysuria =
(--) others:

III. PERINATAL HISTORY

At ER:
Dilatation: Effacement: Presentation: Station: BOW status:

IV. PAST MEDICAL HISTORY

(--) HPN, (--) DM, (--) cancer, (--) hepatitis, (--) PTB, (--) liver disease, (--) kidney disease,
(--) heart disease, (--) STI, (--) UTI, (--) thyroid disease, (--) allergy, (--) asthma, (--) multifetal pregnancy, (--)
congenital anomalies, (--) surgery, (--) others:
REMARKS: (description, when dx, duration, last episode, meds)
 V. FAMILY HISTORY

Maternal: (--) HPN, (--) DM, (--) cancer, (--) hepatitis, (--) PTB, (--) liver disease, (--) kidney disease, (--) heart
disease, (--) thyroid disease, (--) allergy, (--) asthma, (--) multifetal pregnancy, (--) congenital anomalies, (--)
others:

Paternal: (--) HPN, (--) DM, (--) cancer, (--) hepatitis, (--) PTB, (--) liver disease, (--) kidney disease, (--) heart
disease, (--) thyroid disease, (--) allergy, (--) asthma, (--) multifetal pregnancy, (--) congenital anomalies, (--)
others:

VI. OBSTETRIC HISTORY

G P ( - - - )
Date Sex BW AOG Manner Place Attendant Complications
G1
G2
G3
G4
G5

VII. PERSONAL AND SOCIAL HISTORY

(--) smoking, pack years =

(--) alcoholic beverage drinker, amount/frequency:
(--) use of illicit drugs
Work:

VIII. PHYSICAL EXAMINATION

BW = BL= HC= CC= AC= AF=

AS = MI= __ GA

1 min 5 min 10 min 15 min

A
P
G
A
R
TOTAL

a. General Appearance: (--) good activity, (--) pink color, (--) good cry, (--) good suck, (--) edema
b. Skin: (--) rashes, (--) hematoma
c. Head and neck: (--) molding, (--) caput, (--) craniotabes, (--) cephalhematoma
d. Eyes: (--) abnormalities, (--) conjunctivitis
e. ENT: (--) cleft lip, (--) cleft palate
f. Thorax: (--) breast hypertrophy, (--) deformities
g. Lungs: (--) symmetrical chest expansion, (--) clear breath sounds, (--) retractions
h. Heart: (--)precordial bulging, (--)normal rate, (--) regular rhythm, (--) murmurs
i. Abdomen: (--) distention, omphalocoele, (--) gastroschisis
j. Genitals: (--) discharge, (--) deformities
k. Trunk and Spine: (--) spina bifida, (--) tuft of hair, (--) sacral dimpling
l. Extermities: (--) clavicular fracture
m. Reflexes: (--) moro, (--) grasp, (--) swallowing
n. Anus: (--) patent

IX. TREATMENT PLAN/ MANAGEMENT

 TPR Q shift and record

 Diet as NPO temporarily
 Provide newborn care (warm oil bath, cord care with 70% alcohol, Erythromycin ophthalmic ointment, Vit K
1mg IM)
 Administer BCG and Hepa B vaccine after consent is given
 Monitor vital signs Q15 for the first hour, Q30 for the 2nd hour, then Q1 thereafter
 Newborn screening may be done