Pas Photo

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

*)
2 Nama
*)
3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir
*)
4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama/Aliran Kepercayaan

7 Status Perkawinan

8 E-Mail

9 Nomor Telepon/Handphon

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa
10 Alamat
c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan (kg )

c. Rambut
Keterangan
11 d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit

f. Ciri khas

g. Cacat tubuh

20 Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
Tempat STTB / IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi
Nomor Tanggal Pejabat Penandatanganan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
No. Nama/Kursus/Latihan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No. Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangana
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/LENCANA SURAT KEPUTUSAN TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
NO
PENGHARGAAN Nomor Tanggal PEROLEHAN MEMBERIKAN

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Akte Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan Status Status
NO. NIK NIP** NAMA Nikah/Akte Menikah/
Tanggal Lahir Jabatan / Institusi Perkawinan Hidup
Cerai Cerai/Meninggal

2. Anak
STAT
TEMPAT, PEKERJAAN/ POSISI PERUSAHAAN/ US
No. NIK NIP** NAMA
TANGGAL LAHIR JABATAN INSTITUSI HIDU
P

3. Orang Tua Kandung

TEMPAT, PEKERJAAN/ POSISI PERUSAHAAN/ STATUS
No. NIK NIP** NAMA
TANGGAL LAHIR JABATAN INSTITUSI HIDUP
 4. Saudara Kandung
TEMPAT, PEKERJAAN/ POSISI PERUSAHAAN/ STATUS
No. NIK NIP** NAMA
TANGGAL LAHIR JABATAN INSTITUSI HIDUP

5. Bapak/Ibu Mertua
TEMPAT, PEKERJAAN/ POSISI PERUSAHAAN/ STATUS
No. NIK NIP** NAMA
TANGGAL LAHIR JABATAN INSTITUSI HIDUP

VI. KETERANGAN ORGANISASI

MASA KERJA PEMIMPIN ORGANISASI
NO NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TEMPAT
TANGGAL MULAI TANGGAL MULAI
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

SURAT KETERANGAN CATATAN

1
KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BEBAS

3
NAPZA

KETERANGAN LAIN YANG

4
DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

..........................., …………………......................

Yang membuat,

( ........................................ )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.