STUDI KASUS
Andri segera membentuk tim RCA untuk
Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X pagi tadi
karena adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah
bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani
Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu
dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit
daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan
obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali
sehari dari Puskesmas X.
Wanita tersebut adalah rujukan balik dari
dokter spesialis THT ke puskesmas X tersebut,
yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19 mei
2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh
dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X.
Sesuai dengan rujukan balik dari dokter
spesialis, dr. Slamet meresepkan obat
prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan
dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny. Ani
Sutrisna.
Dr.
melakukan tindak lanjut terhadap kejadian
tersebut, karena selama tiga bulan terakhir
terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat
meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang
menimpa Ny Ani Sutrisna tersebut merupakan
kejadian yang ke empat.
Hari Kamis merupakan hari pasaran di
Kecamatan X, sehingga pasien pada hari Kamis
biasanya lebih dari 200 pasien sehari. Pada hari
tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani,
dan Ny Ani Sutrisna merupakan pasien dengan
antrian di apotik nomor 211. Pada hari tersebut
ada empat orang dengan nama Ani yang berobat
ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga
bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani
Saputra adalah pasien penderita diabetes yang
sudah cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan
antrian di apotik nomor 205.
Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak
perempuannya yang berulang kali menanyakan
kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena
ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di
sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.
Ternyata terjadi resep yang tertukar antara
resep yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna
dan Ny. Ani Saputra, yang kebetulan kedua
pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa
oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut
diteliti, ternyata kedua resep tersebut
tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan
dengan nama lengkap)
Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada
hari itu dilayani oleh seorang Apoteker, dibantu
oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua
orang petugas cleaning service: Sulastri dan
Retno, yang diminta untuk membantu karena
banyaknya pasien pada hari tersebut. Petugas
cleaning service tersebut belum pernah
mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang
diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata
disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena
tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-
obat racikan yang banyak diresepkan pada hari
tersebut.
Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15
siang, dan pada saat tersebut terjadi kejadian
seorang anak balita terpeleset jatuh di kamar
mandi, meskipun tidak mengalami cedera,
sehingga Sulastri diminta oleh salah satu
perawat untuk membersihkan kamar mandi
yang licin.
Puskesmas X sedang dalam persiapan
akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu,
sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan
prosedur pelayanan disusun dan disahkan.
Farmasi merupakan salah satu unit kerja yang
sebenarnya cukup aktif dalam persiapan
akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan
terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang
harus disusun masih dalam bentuk draft.
Lakukan analisis terhadap kasus tsb di atas