Rumah sakit Mohammad Hoesin Palembang

Formulir No.1
Projustitia Palembang, Agustus 2014
Visum et Repertum Sementara
No../…/ VER/2014
Pada tanggal …… jam….. Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dokte…. Sebagai dokter
jaga pada rumah sakit….. Menerangkan bahwa, atas permintaan… dari… dengan suratnya
tertanggal… no… telah memeriksa seorang penderita, yang menurut surat tersebut diatas bernama: …
jenis kelamin… umur… bangsa… pekerjaan… alamat… dengan kejadian….
Hasil Pemeriksaan
KU……….
Status lokalis …….
Kesimpulan
Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda ………., untuk keperluan
pengobatan , penderita tersebut dirwawat/ dimasukkan rumah sakit….. Pada tanggal…. Dengan daftar
nomor ……
demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan
menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya.

Palembang, Agustus 2014

Dr. X______________________
NIP ……………………………..
Rumah sakit Mohammad Hoesin Palembang
Formulir No.1
Projustitia
Palembang, Agustus 2014
Visum et Repertum Lanjutan
No../…/ VER/2014
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dokter…. Sebagai dokter pemerintah pada rumah
sakit….. Sejak tanggal… telah merawat seorang penderita yang menurut surat dari tertanggal… no…
bernama: … jenis kelamin… umur… bangsa… pekerjaan… alamat… di rumah sakit…. Dan pada
tanggal…. Penderita tersebut diatas telah dikeluarkan dari perawatan rumah sakit……. Adapun
Visum et Repertum sementara penderita tersebut, telah dibuat oleh dokter… pada tanggal… no….
Hasil Pemeriksaan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Kesimpulan
Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda ………., kerusakan tersebut
menyebabkan (luka berat/luka sedang/luka ringan)………………
demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan
menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya.

Palembang, Agustus 2014

Dr. X______________________
` NIP
……………………………..
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUP DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340

PROJUSTITIA PALEMBANG, 14 OKTOBER 2014

No : No.108 /VII/VER/2014
Perihal : Hasil pemeriksaan korban

VISUM LUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Ami Junaidi, dokter yang bertugas di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang telah melakukan Visum et Repertum atas permintaan Kepolisian Resort Seberang
Ulu I Palembang No. Polisi B/2001/V/2014/Reskrim dalam surat tanggal 14` Oktober 2014.
Pemeriksaan dilakukan atas nama Ali, laki-laki, 35 tahun, warga negara Indonesia, pekerjaan supir
angkutan umum, agama islam, alamat Plaju..............................................................................................

Adapun hasil pemeriksaan keadaan umum sadar sepenuhnya, tampak sakit sedang, tekanan darah
seratus tiga puluh per sembilan puluh milimeter air raksa, nadi sembilan puluh kali per menit, laju
pernafasan sembilan belas kali per menit..................................................................................................
Pada pemeriksaan ditemukan dahi sebelah kiri mengalami luka robek di atas alis mata kiri dengan
ukuran panjang 5 cm lebar 0,5 cm dengan dasar tulang, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul. Bibir
kanan tampak bengkak berwarna merah kebiruan.....................................................................................

Kesimpulan................................................................................................................................................
Pada korban ditemukan cedera kepala ringan dengan luka robek pada dahi kiri dan bibir sebelah
kanan bengkak disebabkan oleh trauma tumpul. Cidera tersebut tidak menyebabkan gangguan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencaharian.............................................................................

Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan
menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya.

Palembang, 14 Oktober 2014

dr. Ami Junaidi, Sp.F

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUP DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340

PROJUSTITIA PALEMBANG, 14 OKTOBER 2014

No : No.109 /VII/VER/2014
Perihal : Hasil pemeriksaan korban

VISUM ET REPERTUM SEMENTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Husin, dokter yang bertugas di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang telah melakukan Visum et Repertum atas permintaan Kepolisian Resort Seberang Ulu I
Palembang No. Polisi B/2001/V/2014/Reskrim dalam surat tanggal 13 Oktober 2014. Pemeriksaan
dilakukan atas nama Bujang, laki-laki, 28 tahun, warga negara Indonesia, pekerjaan mahasiswa,
agama islam, alamat Kertapati...................................................................................................................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut................................................................................................

Menurut keluarga, korban sempat pingsan sebentar kurang lebih lima menit setelah dipukul dengan
sebatang kayu. ...........................................................................................................................................
Keadaan umum terjadi penurunan kesadaran, korban ngorok, tekanan darah seratus empat puluh per
sembilan puluh milimieter air raksa, nadi lima puluh kali per menit, laju pernafasan dua puluh empat
kali per menit.............................................................................................................................................
Pada pemeriksaan ditemukan memar berwarna merah kebiruan pada daerah lingkar mata kanan dan
kiri, tidak ditemukan perdarahan sub konjunctiva. Tampak luka robek di kepala sebelah kanan di atas
telinga ukuran panjang enam cm dan lebar satu cm, tepi tidak rata, sudut tumpul, dasar fraktur tulang
hidung. Tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.............................................................

Kesimpulan................................................................................................................................................
Pada korban ditemukan cedera kepala sedang dicurigai mengalami fraktur tulang dasar tengkorak dan
perdarahan selaput epidural otak diakibatkan trauma. Korban perlu menjalani perawatan lebih lanjut
di RSUP Dr. Mohammad Hoesin...............................................................................................................

Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan
menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya.

Palembang, 14 Oktober 2014

dr. Husin, Sp.F

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/ FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340

PROJUSTITIA PALEMBANG, 14 OKTOBER 2014

No : No
Perihal : Hasil pemeriksaan korban

VISUM ET REPERTUM

Pada hari ini, tanggal 14, jam, bertempat di Rumah Sakit Dokter Muhammad Hoesin
Palembang, melalui permintaan Visum et Rrpertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sumatera Selatan dengan nomor polisi :…..
telah dilakukan pemeriksaan oleh dokter…., pada Departemen Kedokteran Forensik Rumah
Sakit Dokter Myuhammad Hoesin Palembang dibantu oleh: ….

yang menurut permintaan visum et repertum teretera sebagai berikut :

Nama :………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………….
Usia :………………………………..
Bangsa : ……………………………….
Agama :………………………………..
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….

Hasil Pemeriksaan :
Pemeriksaan Luar :
1. Jenazah seorang laki-laki, berumur 40 tahun panjang badan 165 cm berat badan kira-kira 50
kg, kulit kuning gizi sedang
2. Pakaian : sebuah sarung abu-abu dengan kotak merah
3. Jenazah berlabel tanpa segel
4. Lebam jenazah pada punggung dan kaku jenazah di semua
persendian…………………………………………………………………………
5. Kepala : ……………………………………………………………………………
1. Bentuk oval, rambut sedikit berombak berwarna hitam, panjang rata-rata 15 cm
……….......................................................................................................
 2. Pada bagian belakang kanan dari kepala terdapat benjolan ukuran 10x 5 cm
………..........................................................................................................
3. Mata kanan dan kiri : selaput bening mata keruh, selaput putih mata pucat, selaput
pelangi mata warna coklat, teleng mata bulat lima milimeter, bentuk bulat
…………………….....................................................................
4. Hidung, mulut, teling tidak ada kelainan, jenazah mempunyai kumis dan tidak
berjenggot……………………………………………………………….
6. Leher: tidak ada kelainan …………………………………………………………
7. Dada : tidak ada kelainan …………………………………………………………
8. Perut : tidak ada kelainan …………………………………………………………
9. Aggota gerak atas terdapat luka lecet meltipel pada lengan bawah tangan
kanan………………………………………………………………………………..
10. Alat kelamin luar :
sunat………………………………………………………………………………..
dubur : tidak ada kelainan……

• Pemeriksaan dalam :
Rongga Kepala :………………………………………………………………………
a. terdapat luka memar yang luas pada jaringan dibawah kulit kepala…………..
b. patah tulang multipel dari tulang belakang kepala……………………………
c. terdapat perdarahan dibawah selaput laba-laba otak yang luas………………
2.Rongga leher bagian dalam tidak ada kelainan……………………………………
3.Rongga dada : ……………………………………………………………………
tulang dada, tulang iga, otot-otot jantung, paru kanan dan kiri tidak ada
kelainan……………………………………………………………………………….
4. rongga perut : …………………………………………………………………………
hati, lambung, usus besar, usus halus, kelenjar ludah perut, ginjal dan anak ginjal,
kandung kencing, semua nya tidak ada kelainan. ……………………………

Kesimpulan :
Korban meninggal karena patah tulang dasar tengkorak dan perdarahan dibawah selapu laba-
laba otak sebagai akibat bersentuhan dengan benda
tumpul……………………………………………………………………………………
Penutup
-demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan
menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya.