ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELLITUS TIPE 2 DENGAN GANGUAN

POLA NAPAS INEFEKTIF DI RUANG PANDAN WANGI

RSUD DR SOETOMO SURABAYA

Oleh:
Kelompok 9
1. Nurullia Hanum Hilfida
(131613143020)
2. Lintang Kusuma Ananta
(131613143063)
3. Jen Riko Dewantoro
(131613143086)
4. Arista Sulistyowati (131613143093)
5. Kusumastuti (131613143096)
6. Jaka Surya Hakim (131613143102)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan praktik klinik Keperawatan Dasar Profesi Pendidikan Ners Angkatan

A12 Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya di Ruang Pandan
Wangi Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya yang dilaksanakan pada
tanggal 5 sampai dengan 17 September 2016 telah dilaksanakan sebagai laporan
praktik atas nama:
1. Nurullia Hanum Hilfida (131613143020)
2. Lintang Kusuma Ananta (131613143063)
3. Jen Riko Dewantoro (131613143086)
4. Arista Sulistyowati (131613143093)
5. Kusumastuti (131613143096)
6. Jaka Surya Hakim (131613143102)

Surabaya, 16 September 2016

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Lilik Mudayatin, S.Kep., Ns.

Andri Setiya Wahyudi, S.Kep.,
NIP. 198206192015041001Ns., M.Kep.
19671031198903200

4
Mengetahui,
Kepala Ruangan Pandan Wangi

Lilik Mudayatin, S.Kep., Ns.

19671031198903200

2
 4DAFTAR ISI

Halaman Sampul.......................................................................................................i
Lembar Pengesahan.................................................................................................ii

Daftar Isi.................................................................................................................iii

BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................1

1.1 Latar Belakang..........................................................................................1

1.2 Tujuan dan Manfaat...................................................................................3

1.2.1 Tujuan Umum....................................................................................3

1.2.2 Tujuan Khusus...................................................................................3

1.3 Manfaat......................................................................................................3

BAB 2 RESUME KASUS.......................................................................................4

2.1 Identitas Pasien..........................................................................................4

2.2 Pengkajian Pasien......................................................................................4

2.3 Analisa Data..............................................................................................7

2.4 Implementasi Keperawatan.......................................................................8

BAB 3 KONSEP DASAR....................................................................................10

3.1 Diabetes Mellitus.....................................................................................10

3.1.1 Definisi Diabetes Mellitus...............................................................10

3.1.2 Anatomi dan Fisiologi Pankreaas....................................................10

3.1.3 Etiologi Diabetes Mellitus...............................................................12

3.1.4 Patofisiologi Diabetes Mellitus........................................................14

3.1.5 Manifestasi Klinik Diabetes Mellitus..............................................16

 3.1.6 Komplikasi Diabetes Mellitus..........................................................16

3.1.7 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus..................................................18

3.1.8 Pemeriksaan Penunjang...................................................................20

3.1.9 Web of Causation Diabetes Mellitus................................................21

3.1.10 Fokus Pengkajian.............................................................................23

3.2 Konsep Pola Napas Inefektif...................................................................24

3.2.1 Definisi pola napas inefektif............................................................24

3.2.2 Faktor-faktor yang memengaruhi kebutuhan oksigen......................25

3.2.3 Patofisiologi pola napas inefektif.....................................................26

3.2.4 Pemeriksaan diagnostik....................................................................26

3.2.5 Penatalaksanaan medis pola napas inefektif....................................27

3.2.6 Pengkajian pola napas inefektif.......................................................27

3.2.7 Asuhan keperawatan pola napas inefektif........................................28

3.3 Konsep Terapi Oksigenasi.......................................................................31

3.3.1 Definisi terapi oksigenasi.................................................................31

3.3.2 Faktor yang memengaruhi oksigenasi (Aziz, 2006)........................31

3.3.3 Alat terapi oksigen...........................................................................33

3.3.4 Standar operasional prosedur pemberian terapi oksigenasi.............35

3.4 Konsep Kenyamanan...............................................................................36

3.3.1 Definisi kenyamanan........................................................................36

3.4.2 Aspek dalam kenyamanan...............................................................37

3.4.3 Faktor-faktor yang memengaruhi kenyamanan...............................37

 3.4.4 Asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman...................................39

BAB 4 PENUTUP.................................................................................................43

4.1 Kesimpulan..............................................................................................43

4.2 Saran........................................................................................................43

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................44

Lampiran ...............................................................................................................46
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes Mellitus merupakan penyakit gangguan metabolik yang di tandai

oleh kenaikan gula darah akibat penurunan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
dan atau ganguan fungsi insulin (resistensi insulin) (Fatimah 2015). Diabetes
Mellitus dibedakan menjadi dua, yakni tipe 1 yang terjadi karena sel-sel pankreas
yang memproduksi insulin dirusak oleh sistem pertahanan tubuh /autoimun
akbatnya hormon insulin tidak lagi diproduksi oleh tubuh. Untuk dapat bertahan
hidup penderita diabetes tipe 1 perlu mendapat suntikan insulin secara teratur
sepanjang hidupnya. Diabetes tipe 2 terjadi karena insulin yang diproduksi tubuh
tidak dapat bekerja dengan baik. Penyebabnya bisa karena insulin yang diproduksi
tidak cukup atau cacat, atau sel tidak lagi sensitif dengan insulin (insulin
resisten). Diabetes tipe 2 cenderung timbul di usia di atas 30 atau 40 tahunan dan
angka kejadiannya meningkat seiring dengan bertambahnya umur. Diabetes
Mellitus tipe 2 lebih banyak terjadi jika dibandingkan dengan tipe 1, dari populasi
dunia yang menderita diabetes mellitus sebanyak 95% diantaranya merupakan
Diabetes Mellitus tipe 2 dan hanya 5% dari jumlah tersebut menderita Diabetes
Mellitus tipe 1 (Fatimah, 2015).
Penderita Diabetes Mellitus di seluruh dunia pada tahun 2025 berkisar 333
juta orang (5,4%). Hasil Riset Kesehatan Dasar pada tahun 2007 menunjukan
bahwa prevalensi Diabetes Mellitus di Indonesia meningkat sampai 57%
(Fatimah, 2015). Menurut catatan organisasi kesehatan dunia tahun 1998
Indonesia menduduki peringkat keenam dengan jumlah penderita diabetes
terbanyak setelah India, Cina, Rusia, Jepang, dan Brasil (Soegondo, 2003).
Penderita Diabetes Mellitus di Indonesia semakin meningkat. Hal ini dapat
diketahui bahwa pada tahun 1995 terdapat lebih kurang 5 juta penderita Diabetes
Mellitus di Indonesia dengan peningkatan sekitar 230 ribu penderita setiap tahun
(Depkes RI, 2003). Berdasarkan data Riskesdas 2013 diperkirakan sebanyak 12
juta orang menderita Diabetes Mellitus, data tersebut menunjukkan bahwa

1
 2

proporsi penderita Diabetes Mellitus meningkat dua kali lipat dibandingkan tahun
2007.
Diabetes Mellitus dikenal sebagai silent killer karena sering tidak disadari
oleh penderita dan saat diketahui sudah terjadi komplikasi. Hiperglikemia yang
terjadi dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan berbagai kerusakan sistem
tubuh terutama saraf dan pembuluh darah. Pada kerusakan saraf, hiperglikemia
dapat menyebabkan neuropati yang meningkatkan kejadian ulkus kaki dan infeksi,
retinopati yang dapat menyebabkan kebutaan serta nefropati yang menyebabkan
gagal ginjal. Pada kerusakan pembuluh darah kondisi hiperglikemi dapat
meningkatkan risiko penyakit jantung dan stroke, serta berbagai penyakit
pembuluh darah lainnya (Infodatin, 2014).
Secara normal, sel menggunakan glukosa untuk dimetabolisme dan diubah
menjadi energi, namun pada kondisi hiperglikemia glukosa tidak dapat diserap
oleh sel dan produksi energi menjadi menurun. Tubuh akan berespon untuk
memenuhi kebutuhan energi dengan memecah cadangan glukosa pada glikogen
(glikogenolisis) maupun dengan memproduksi glukosa baru melalui katabolisme
lemak dan protein (glukoneogenesis). Pada proses katabolisme akan dihasilkan
produk sisa berupa keton yang dapat menyebabkan tubuh mengalami kondisi
asidosis metabolik. Penurunan pH serum, peningkatan CO 2 dan pCO2 akibat
kondisi asidosis metabolik akan dikompensasi oleh tubuh, salah satunya dengan
napas cepat dalam (Kussmaul).
Napas cepat dan dalam merupakan salah satu manifestasi pola napas infektif
pada diagnosa keperawatan NANDA. Pola napas inefektif didefinisikan sebagai
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang cukup
(NANDA, 2014). Masalah pola napas inefektif memerlukan intervensi segera
karena jika dibiarkan akan menyebabkan CO2 di dalam tubuh akan terkuras. CO2
merupakan bahan penting pembentuk bikarbonat yang merupakan penyangga
asam-basa tubuh, sehingga jika CO2 terkuras maka regulasi asam-basa tubuh dapat
terganggu. Berdasarkan penjelasan di atas kelompok kami mengangkat pola napas
inefektif sebagai masalah keperawatan utama pada Ny L.

1.2
 3

1.3 Tujuan dan Manfaat

a. Tujuan Umum
Mahasiswa diharapkan dapat mengerti konsep diabetes melitus secara
menyeluruh termasuk apa penyebab terjadinya diabetes melitus dan bagaimana
cara mencegah terjadinya diabetes melitus serta dapat melakukan asuhan
keperawatan terhadap klien dengan Diabetes Mellitus
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi konsep Diabetes Mellitus
2. Mengidentifikasi konsep Pola Napas
3. Mengidentifikasi konsep Oksigenasi
4. Mengidentifikasi konsep Kenyamanan
5. Mengidentifikasi asuhan keperawatan pada pasien Diabetes
Mellitus dengan masalah keperawatan Pola Napas Inefektif
6. Mengidentifikasi asuhan keperawatan pada pasien Diabetes
Mellitus dengan masalah keperawatan Gangguan Rasa Nyaman

1.3 Manfaat

1. Bagi penderita Diabetes Mellitus Laporan ini dapat digunakan

sebagai informasi tambahan bagi penderita Diabetes Mellitus mengenai
penyakitnya, komplikasi serta tatalaksana sehingga mampu mengontrol
kondisi sakitnya
2. Bagi pembaca
Menambah pengetahuan mengenai Diabetes Mellitus, tanda gejala, efek
yang ditimbulkan dan tatalaksananya, serta asuhan keperawatan Pola
Napas Inefektif dan Gangguan Rasa Nyaman pada pasien Diabetes
Mellitus.
3. Bagi penulis
Menambah pengetahuan tentang penyakit Diabetes Mellitus, masalah
keperawatan yang timbul serta asuhan keperawatan u Pola Napas
Inefektif dan Gangguan Rasa Nyaman pada pasien Diabetes Mellitus.
 4

BAB 2

RESUME KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama :Ny. L
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Kalijaran Sambikerep, RT 06/RW 05 Surabaya,
Tanggal Masuk : 14 – 09 - 2016
Tanggal Pengkajian : 15 – 09 - 2016
No. Register : 1253.xx.xx
Diagnosa Medis : DM Tipe 2+Hiperglikemia+Sepsis+Post stroke+AKI

2.2 Pengkajian Pasien

1. Status Kesehatan
Ny. R berusia 70 tahun pada tanggal 12 september 2016 merasakan pusing,
lalu kaki kaku tidak dapat bergerak dan berjalan, badan terasa lemah dan panas,
lalu Ny. R mengatakan keluhan kepada anaknya. Setelah itu anak Ny, R
membawanya ke RS. Wijaya. Setelah 24 jam dirawat, anak Ny. R mendapatkan
informasi dari perawat bahwa peralatan di Rumah sakit tersebut kurang lengkap
sehingga Ny, R harus dirujuk Ke RSDS. Pada tanggal 13 September Ny. R dibawa
ke RSDS, diterima di IRD lalu dipindahkan ke Ruang Pandan Wangi pada hari
yang sama. Saat ini keluhan yang dirasakan oleh Ny. R adalah pusing, merasa
kurang nyaman berada di ruangan karena berisik, sesak nafas, ingin segera pulang
dan kurang bisa tidur karena tidak nyaman tersebut. Dulu pada tahun 2004 Ny. R
juga pernah dirawat di RSDS dikarenakan sakit stroke ringan.
 5

Ny. R tidak memiliki alergi apapun, baik makanan, udara, debu, maupun
obat-obatan. Kebiasaan Ny. R di rumah adalah mengonsumsi minuman manis di
pagi hari seperti es teh. Selain itu Ny, R juga sangat suka camilan dan makan berat
di sela-sela waktu. Dari anggota keluarga Ny. R tidak ada yang mengalami sakit
Diabetes Melitus seperti Ny. R, namun ada dari orang tua Ny. R yang mengalami
hipertensi. Saat ini dokter mendiagnosa Ny. R DM Tipe 2+Hiperglikemia+
Sepsis+Post stroke+ AKI.

2. Pola kebutuhan dasar (Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)

Sebelum sakit klien tidak mengalami msalah dalam pernafasan, namun
setelah sakit klien merasakan sesak, sehingga aktivitasnya pun terbatas. Saat ini
klien terpasang NGT dengan diet 150ml susu per 3 jam untuk membantu dalam
kebutuhan nutrisi klien, karena klien tidak mau makan. Sebelum sakit tidak ada
permasalahan dalam pola makan klien, klien makan 3x dalam sehari disertai
camilan seperti gorengan dan teh di pagi hari.
Saat ini klien terpasang kateter, dengan haluaran urin sekitar 1000cc per 24
jam menurut keterangan dari anak klien. Sebelum sakit pola eliminasi klien tidak
terganggu, klien juga mampu pergi ke toilet secara mandiri untuk BAK maupun
BAB.
Aktivitas klien sehari-hari sebelum sakit adalah menyapu rumah dan
terkadang halaman setiap pagi, klien juga mampu melakukan ADL secara mandiri
seperti mandi, makan, mengganti pakaian dan sikat gigi, maupun ke toilet.
Sedangkan saat ini aktivitas klien hanya berbaring di kasur tanpa melakukan
aktivitas apapun, saat akan duduk dari tidur pun klien memerlukan bantuan dari
anak atau anggota keluarga yang menjaga klien di rumah sakit.
Keluarga klien mengatakan bahwa setiap malam klien susah tidur karena
kurang nyaman dengan suasana ruangan yang berisik, sebelum sakit klien tidak
mengalami permasalahan pola tidur, biasanya klien tidur jam 21.00-22.00 dan
bangun sekitar subuh.
Setiap harinya klien mengganti pakaian 2x sehar dan mandi secara mandiri
2x sehari, namun saat sakit klien tidak mengenakan pakaian, dan hanya menutup
tubuh menggunakan sarung saja dan mandi klien hanya dengan diseka oleh anak
klien.
 6

Saat ini perawat sedikit kesulitan untuk berkomunikasi dengan klien,

karena klien terpasang NGT sehingga kurang bisa berbicara secara jelas, namun
klien kooperatif saat ditanya maupun diajak berkomunikasi oleh perawat.
Sebelum sakit klien tidak mengalami permaslahan komunikasi.
Pola beribadah klien saat ini hanya membaca doa saja tiak seperti sebelum
sakit klien selalu sholat 5 waktu dan terkadang sholat malam juga menurut
keterangan dari anak klien.
Saat berada di rumah klien suka menonton TV sebagai hiburan di rumah,
untuk saat ini klien tidak ada hiburan dan hanya berbincang dengan keluarga
untuk sesekali waktu.

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan fisik klien saat dilakukan pengkajian didapatkan tingkat
kesadaran yang compos mentis dengan GCS 456 dan tanda-tanda vital klien nadi:
90x/menit, suhu: 37oC, tekanan darah: 120/80mmHg, RR= 24x/mnt.
Permasalahan keadaan fisik klien terdapat pada ekstrremitas bagian kiri yang sulit
untuk digerakkan karena klien pernah mengalami stroke, terlebih pada jari-jari
tangan kiri klien, kaku dengan jari setengah menggenggam tidak bisa digerakan.
Untuk keadaan kepala dan leher, tidak ada masalah, paru didapatkan pernafsan
cepat dan dangkal, jantung suara S1 dan S2 reguler, abdomen tidak ada masalah,
Genetalia bersih, memakai pampers, integumen Gatal-gatal di bagian paha dan
lutut sebelah kanan. Pengkajian neurologis pada saraf kranial dan refleks tidak
terkaji, namun pada permasalahan emosi klien, klien terlihat bosan, ingin pulang,
tidak merasa nyaman terlihat dari ekspresi wajah klien dan keluhan klien
mengatakan ingin pulang.
4. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Indikator Nilai Nilai Normal

Kimia Klinik HDL 230 U/L

Albumin 3.68 g/dl

Direk Bilirubin

Bilirubin Direk 0.23 mg/dl

 7

Total Bilirubin 0.49mg/dl

Hematologi

APTT 33.1 detik

Kontrol APTT 24 detik

PTT 14.5 detik

Kontrol PTT 11 detik

HBS-Ag Reaktif

HIV Rapid Test Non reaktif

Elektrolit

Natrium 141 mmo/l

Kalium 3.8 mmo/l

Klorida 105 mmo/l

Analisa Gas Darah pH 7.383

pCO2 29.7 mmhg

pO2 105 mmhg

HCO3- 17.9 mmol/l

TCO2 18.8 mmpl/l

SO2 98.1

aADO2 6.8 mmhg

PO2/FiO2 500.2 mmHg

Urine Lengkap GLU 2+

BIL Negatif

PRO 1+

URO 3.2

Eritrosit 0-2
 8

Leukosit 0-2
Foto dada dan
Radiologi thoraks normal
Hasil konsultasi Terapi insulin 8 unit

2.3 Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS :
Pasien mengeluh sesak Defisiensi Insulin Ketidakefektifan Pola Napas
napas ↓
↑ Lipolisis
DO :
↓
1. Pola napas
pasien yaitu ↑ Gliserol
36x/menit ↓
2. Pasien tampak ↑ Katabolisme
gelisah ↓
3. Menggunakan
↑ Keton (BUN)
alat bantu napas O2
nasal 3 lpm ↓
Ketoasidosis
↓
Hiperventilasi
↓
MK : Ketidakefetifan Pola
Napas

DS :
Pasien mengatakan Hospitalisasi Gangguan Rasa Nyaman
lelah, ingin ↓
beristirahat, namun Lingkungan tidak kondusif
lingkungan berisik ↓
Istirahat terganggu
DO :
↓
1. Pasien terlihat
MK : Gangguan Rasa
tidak bisa
beristirahat Nyaman
2. Situasi
lingkungan berisik
3. Terdapat tanda-
tanda stres (mata
merah, gelisah,
sering
memindahkan
tangannya yang
terpasang infus)
4. Pasien tidak
tenang
 9

2.4 Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal/ No.Dx Implementasi

Jam
Kamis/19 1 1. Mengkaji kebutuhan klien untuk dilakukan relaksasi
September 2. Menjelaskan fungsi relaksasi
2016/11.45 3. Menjelaskan teknik relaksasi yang dapat dilakukan oleh
keluarga
4. Mengajarkan teknik relaksasi kepada keluarga
5. Menganjurkan keluarga untuk memosisikan klien senyaman
mungkin
6. Mengkaji pemijatan pada klien untuk meningkatkan
kenyamanan pada diri
7. Menjelaskan kepada keluarga bahwa tehnik massage
(pemijatan) dapat membuat rileks tubuh
8. Menunjukkan kepada keluarga bagaimana melakukan massage
yang tepat.
9. Memilih anggota tubuh yang dapat dilakukan pemijatan
10. Setelah mengajarkan keluarga cara untuk memijat, bisa
menggunakan minyak atau lotion saat memijat atau mencuci
tangan dengan air hangat
11. Monitoring penggunaan alat bantu napas
Jumat/20 2 1. Mengevauasi kebutuhan pasien untuk relaksasi
September 2. Menganjurkan keluarga untuk memosisikan pasien senyaman
2016/10.30 mungkin
3. Ajarkan latihan nafas dalam, dan cara batuk efektif
4. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan
5. Monitoring ritme napas
6. Membantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman dan
optimal untuk mendapatkan ventilasi optimal
7. Memonitoring keadaan dan penggunaan alat bantu napas (nasal
kanul)
8. Observasi tanda-tanda hiperventilasi
 BAB 3

KONSEP DASAR

3.1 Diabetes Mellitus

3.1.1 Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme secara genetis dan klinis

termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat
(Price, 2000). Brunner dan Suddarth (2000) mendefinisikan Diabetes Mellitus
sebagi sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa
dalam darah atau hiperglikemia. Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi
kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang
menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh
darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskopik
elektron (Mansjoer, 2001).
Berdasarkan berbagai pendapat ahli mengenai Diabetes Mellitus dapat
diambil kesimpulan bahwa Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit yang
disebabkan oleh gangguan hormonal (dalam hal ini adalah hormon insulin yang
dihasilkan oleh pankreas) dan melibatkan metabolisme karbohidrat sehingga
seseorang tidak dapat memproduksi cukup insulin atau tidak dapat menggunakan
insulin yang diproduksi dengan baik.

3.1.2 Anatomi dan Fisiologi Pankreaas

Pankreas adalah sekumpulan kelenjar yang strukturnya sangat mirip
dengan kelenjar ludah panjangnya kira-kira 15 cm mulai dari duodenum sampai
ke limpa dan beratnya rata-rata 69-90 gr.terbentang pada vertebra lumbalis I dan II
dibelakang lambung,
1. Anatomi pankreas
a. Kepala pankreas, terletak disebelah kanan rongga abdomen dan
didalam lekukan duodenum.
b. Badan pankreas, merupakan bagian utama dari organ ini
letaknyadibelakang lambung dan didepan vertebra lumbalis pertama.
c. Ekor pankreas, bagian runcing disebelah kiri yang menyentuh
 11

limfa.
2. Fungsi pankreas
Fungsi eksokrin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim dan
elektrolit. Sel F pada pulau Langerhans menghasilkan polipeptida dan
pankreatik yang berperan mengatur fungsi eksokrin pankreas. Pulau langerhans
terdiri atas sel-sel alfa yang menghasilkan glukagon, sel-sel beta yang
menghasilkan insulin. Insulin adalah hormon hipoglikemik (menurunkan gula
darah) sedangkan glukagon bersifat hiperglikemik (meningkatkan gula darah).
Selain sel alfa dan beta pulau Langerhans juga memiliki sel-sel delta yang
menghasilkan somastostatin yang dapat menghambat pelepasan insulin dan
glukagon.

Gambar 1.1 Anatomi Pankreas

Sumber: www.pancreas.com

3. Mekanisme keseimbangan glukosa darah

Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang
dipergunakan oleh jaringan perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis
hormone insulin dan glukagon dengan mekanisme sebagai berikut:
a. Insulin yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan
 12

cara kerja membantu glukosa darah masuk ke dalam sel.

b. Hormon yang meningkatkan kadar gula darah dengan cara kerja memecah
glikogen/ gula otot (glkogenolisis) maupun meningkatkan pembentukan
glukosa darah baru dari lemak dan protein (glukoneogenesis) antara lain :
1) Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau langerhans
2) Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan
kromafin
3) Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.
4) Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisisanterior.

Glukagon, epinefrin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk

suatu mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya hipoglikemia
akibat pengaruh insulin.

3.1.3 Etiologi Diabetes Mellitus

Klasifikasi Diabetes Mellitus menurut (Brunner dan Suddart, 2000)
berdasarkan penyebabnya yaitu :
1. Diabetes Mellitus tipe 1/ IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
Diabetes Mellitus tipe 1 ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas;
faktor genetik; imunologi; dan mungkin pula lingkungan (virus) diperkirakan
turut menimbulkan distruksi sel beta.
a. Faktor genetik
Penderita Diabetes Mellitus tipe 1 mewarisi kecenderungan genetik kearah
Diabetes Mellitus tipe kecenderungan ini ditemukan pada individu yang
memiliki tipe HLA (Human Leucocyt Antigen) tertentu. Resiko meningkat
20X pada individu yang memiliki tipe HLA DR3 atau DR4.
b. Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana anti bodi terarah pada jaringan normal tubuh
dengan cara bereaksi jaringan tersebut sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
Virus /toksin tertentu dapat memacu proses yang dapat menimbulkan
destruksi sel beta.
2. Diabetes Mellitus tipe II/NIDDM (Non-Insulin Dependent Diabetes
 13

Mellitus)
Mekanisme yang tepat menyebabkan resistensi insulin dan sekresi insulin pada
Diabetes Mellitus tipe II masin belum diketahui, namun Diabetes tipe 2 dapat
disebabkan oleh berbagai faktor risiko sebagai berikut (Infodatin, 2014):
a. Faktor yang tidak dapat diubah
1) Ras
Bedasarkan penelitian yang dilakukan di Institut of Cardiovasculer and
Medical Sciences, University of Glasgow, Inggris orang dengan ras
negroid dan Asia dua kali lipat lebih berisiko menderita Diabetes
Mellitus dibandingkan dengan ras Kaukasia (Tempo.co, 2014)
2) Jenis kelamin
Kejadian DM Tipe 2 pada wanita lebih tinggi daripada laki-laki.Wanita
lebih berisiko mengidap diabetes karena secara fisik wanita memiliki
peluang peningkatan indeks masa tubuh yang lebih besar (Fatimah,
2015).
3) Usia
Berdasarkan penelitian, usia yang terbanyak terkena Diabetes Mellitus
adalah > 45 tahun dan resistensi insulin cenderung meningkat pada usia
> 65 tahun
4) Genetik
Secara emperis Diabetes Mellitus tipe 2 akan meningkat dua sampai
enam kali lipat jika orang tua atau saudara kandung mengalami
penyakit ini.
5) Riwayat melahirkan bayi >4 kg
6) Lahir dengan berat badan <2,5 kg
b. Faktor dapat diubah, erat kaitannya dengan gaya hidup
1) Obesitas
Pada derajat kegemukan dengan IMT > 23 dapat menyebabkan
peningkatan kadar glukosa darah menjadi 200mg%.
2) Konsumsi alkohol
 14

Alkohol akan menganggu metabolisme gula darah terutama pada

penderita Diabetes Mellitus, sehingga akan mempersulit regulasi gula
darah dan meningkatkan tekanan darah.
3) Kebiasaan merokok
Kandungan zat pada rokok menimbulkan aterosklerosis atau terjadi
pengerasan pada pembuluh darah. Kondisi ini merupakan penumpukan
zat lemak di arteri, lemak dan plak memblok aliran darah dan membuat
penyempitan pembuluh darah dan memicu hipertensi.
4) Hipertensi
Kondisi hiperglikemi dapat menghambat pembentukan endothelium
dan merentensi natrium. Kedua hal tersebut berpengaruh terhadap
meningkatnya tekanan darah.
5) Diet tidak sehat
Konsumsi makanan tinggi lemak dan garam dapat menyebabkan
hipertensi yang pada akhirnya dapat memicu terjadinya diabetes
6) Dislipidemia
Kenaikan plasma insulin dengan rendahnya HDL (< 35 mg/dl) dan
tingginya Trigliserida (>250 mg/dl) sering didapat pada pasien
Diabetes.
7) Aktivitas fisik
Konsumsi makanan tidak seimbang dengan aktivitas yang dilakukan
akan memicu terjadinya obesitas.
3. Diabetes Gestasional
Diabetes Gestasional adalah intoleransi glukosa yang mulai timbul atau mulai
diketahui selama pasien hamil. Karena terjadi peningkatan sekresi berbagai
hormon disertai pengaruh metabolik terhadap toleransi glukosa, maka
kehamilan dapat menjadi keadaan diabetogenetik.

3.1.4 Patofisiologi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus merupakan suatu keadaan hiperglikemia yang bersifat
kronik yang dapat memengaruhi metabolisme karbohidrat, protein dan lemak.
Diabetes Mellitus disebabkan oleh sebuah ketidakseimbangan atau ketidak adanya
persediaan insulin atau tak sempurnanya respon seluler terhadap insulin ditandai
 15

dengan tidak teraturnya metabolisme orang dengan metabolisme yang normal

mampu mempertahankan kadar glukosa darah antara 80-140 mg/dl (euglikemia)
dalam kondisi asupan makanan yang berbeda-beda pada orang non diabetik kadar
glukosa darah dapat meningkat antara 120-140 mg/dl setelah makan (post
prandial) namun keadaan ini akan kembali menjadi normal dengan cepat.
Sedangkan kelebihan glukosa darah diambil dari darah dan disimpan sebagai
glikogen dalam hati dan sel-sel otot (glikogenesis). Kadar glukosa darah normal
dipertahankan selama keadaan puasa, karena glukosa dilepaskan dari cadangan-
cadangan tubuh (glikogenolisis) dan glukosa yang baru dibentuk dari trigliserida
(glukoneogenesis). Glukoneogenesis menyebabkan metabolisme meningkat
kemudian terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis) terjadi peningkatan
keton didalam plasma akan menyebabkan ketonuria (keton didalam urine) dan
kadar natrium serta pH serum menurun yang menyebabkan asidosis metabolik
(Price, 2000).
Resistensi sel terhadap insulin menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel
menjadi menurun sehingga kadar glukosa darah dalam plasma tinggi
(hiperglikemia). Jika hiperglikeminya parah dan melebihi ambang ginjal maka
timbul glikosuria. Glukosuria ini akan menyebabkan diuresis osmotik yang
meningkatkan pengeluaran kemih (poliuri) dan timbul rasa haus (polidipsi)
sehingga terjadi dehidrasi. Glukosuria menyebabkan keseimbangan kalori negatif
sehingga menimbulkan rasa lapar (polifagi) Selain itu juga polifagi juga
disebabkan oleh starvasi (kelaparan sel). Pada pasien Diabetes Mellitus
penggunaan glukosa oleh sel juga menurun mengakibatkan produksi metabolisme
energi menjadi menurun sehingga tubuh menjadi lemah.
Hiperglikemia juga dapat mengganggu fungsi pembuluh darah kecil
(arteri kecil). Kadar gula darah yang tinggi menyebabkan kekentalan darah
meningkat, menghambat aliran darah sehingga suplai makanan dan oksigen ke
perifer menjadi berkurang. Jika penderita mengalami luka kondisi hiperglikemi
akan mempersulit proses penyembuhan, menjadikan luka sebagai tempat
berkembangnya bakteri sehingga dapat memicu infeksi dan terjadi ganggren atau
ulkus. Gangguan pembuluh darah juga menyebabkan aliran darah ke retina
menurun, akibatnya pandangan menjadi kabur.
 16

Akibat perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktur dan

fungsi ginjal sehingga terjadi nefropati. Diabetes juga mempengaruhi saraf-saraf
perifer, sistem saraf otonom dan sistem saraf pusat sehingga mengakibatkan
neuropati (Price, 2000)

3.1.5
 17

4.1.5 Manifestasi Klinik Diabetes Mellitus

Menurut Mansjoer (2001) menifestasi Diabetes Mellitus adalah sebagai
berikut:
1. Poliuri (sering kencing dalam jumlah banyak)
2. Polidipsi (banyak minum)
3. Polifagi (rasa lapar yang semakin besar)
4. Lemas
5. Berat badan menurun
6. Kesemutan
7. Mata kabur
8. Impotensi pada pria
9. Gatal (Pruritus) pada vulva
10. Mengantuk (somnolen) yang terjadi beberapa hari atau beberapa
minggu.

3.1.6 Komplikasi Diabetes Mellitus

Komplikasi Diabetes Mellitus menurut Smeltzer (2002) dibagi menjadi
dua yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik.
1. Komplikasi akut, adalah komplikasi pada Diabetes Mellitus yang penting
dan berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka
pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah:
a. Diabetik Ketoasedosis (DKA)
Ketoasidosis diabetik merupakan defesiensi insulin berat dan akut dari \
perjalanan penyakit Diabetes Mellitus. Ketoasidosis diabetik ditandai oleh
adanya hiperglikemia, asidosis metabolik, dan peningkatan konsentrasi
keton yang beredar dalam sirkulasi. Diabetik ketoasidosis disebabkan oleh
tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin dalam tubuh.
Hiperglikemia terjadi akibat peningkatan produksi glukosa
(glukoneogenesis dan glikogenolisis) dan penurunan penggunaan glukosa
pada jaringan perifer. Pada glukoneogenesis dihasilkan produk sisa berupa
keton yang dapat menyebabkan tubuh mengalami kondisi asidosis
metabolik.
 18

b.
 19

c. Koma Hiperosmolar Non Ketotik (KHHN)

Koma Hipermosolar Non Ketonik merupakan keadaan yang didominasi
oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat
kesadaran. Salah satu perubahan utamanya dengan DKA adalah tidak
tepatnya ketosis dan asidosis pada KHHN
d. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi kalau kadar gula dalam darah turun dibawah 50-60
mg/dl keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau
preparat oral berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit

2. Komplikasi Kronik
Efek samping Diabetes Mellitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh
darah diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik) dibagi menjadi 2 :
a. Komplikasi Mikrovaskuler
1) Penyakit Ginjal
Salah satu akibat utama dari perubahan–perubahan mikrovaskuler
adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal. Bila kadar glukosa
dalam darah meningkat, maka sirkulasi darah keginjal menjadi
menurun sehingga pada akhirnya bisa terjadi nefropati.
2) Penyakit Mata
Penderita Diabetes Mellitus akan mengalami gejala penglihatan sampai
kebutaan keluhan penglihatan kabur tidak selalu disebabkan retinopati.
Katarak juga dapat disebabkan karena hiperglikemia yang
berkepanjangan menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan
lensa.
3) Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf- saraf perifer , sistem saraf otonom
medulla spinalis atau sistem saraf pusat. Akumulasi sorbitol dan
perubahan-perubahan metabolik lain dalam sintesa fungsi myelin yang
dikaitkan dengan hiperglikemia dapat menimbulkan perubahan kondisi
saraf.

b.
 20

c. Komplikasi Makrovaskuler
1) Penyakit Jantung Koroner
Kadar gula darah yang tinggi mengakibatkan kekentalan darah
meningkat sehingga aliran darah melambat akibatnya terjadi
penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya ke seluruh
tubuh sehingga tekanan darah akan naik. Lemak yang menumpuk
dalam pembuluh darah menyebabkan mengerasnya arteri
(arteriosclerosis) dengan resiko penderita penyakit jantung koroner
atau stroke.
2) Pembuluh Darah Kaki
Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf- saraf sensorik keadaan
ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak terdeteksinya
infeksi yang menyebabkan ganggren. Infeksi di mulai dari celah-celah
kulit yang mengalami hipertropi, pada sel-sel kuku kaki yang menebal
dan kalus demikian juga pada daerah-daerah yang terkena trauma.

3.1.7 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan Diabetes mellitu secara teori menurut Sarwono (1998)
adalah :
1. Pengobatan
a. Obat Hipoglikemik Oral
1) Golongaan Sulfonilurea / sulfonyl ureas
Obat ini paling banyak digunakan dan dapat dikombinasikan
denagan obat golongan lain, yaitu biguanid inhibitor alfa
glukosidase atau insulin. Obat golongan ini mempunyai efek utama
meningkatkan produksi insulin oleh sel- sel beta pankreas ,karena
itu menjadi pilihan utama para penderita Diabetes Mellitus tipe 2
dengan berat badan berlebihan
2) Golongan Binguanad /metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi glukosa hati,
memperbaiki pengambilan glukosa dari jaringan (glukosa perifer)
dianjurkan sebagai obat tinggal pada pasien kelebihan berat badan.
 21

3) Golongan Inhibitor Alfa Glikosidase

Mempunyai efek utama menghambat penyerapan gula di saluran
pencernaan sehingga dapat menurunkan kadar gula sesudah makan.
Bermanfaat untuk pasien dengan kadar gula puasa yang masih
normal.
b. Pemberian Insulin
1) Indikasi pemberian insulin
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 Human Monocommponent Insulin
(40 UI dan 100 UI/ml injeksi) yang beredar adalah actrapid.Injeksi
insulin dapat diberikan kepada penderita Diabetes Mellitus tipe II
yang kehilangan berat badan secara drastis. Yang tidak berhasil
dengan penggunaan obat-obatan anti Diabetes Mellitus dengan
dosis maksimal atau mengalami kontra indikasi dengan obat-
obatan tersebut. Bila mengalami ketoasidosis, hiperosmolar
asidosis laktat, stress berat karena infeksi sistemik, pasien operasi
berat, waita hamil dengan gejala Diabetes Mellitus yang tidak
dapat dikontrol dengan pengendalian diet.
2) Jenis insulin
a) Insulin kerja cepat : reguler insulin cristalinzink, dan
semilente
b) Insulin kerja sedang : NPH (Netral Protamine Hagerdon)
c) Insulin kerja lambat : Jenisnya adalah PZI (Protamine
ZincInsulin)
3) Diet
Salah satu pilar utama pengelolaan Diabetes Mellitus adalah
perencanaan makanan. Penderita Diabetes Mellitus sebaiknya
mempertahankan menu yang seimbang dengan komposisi Idealnya
sekigtar 68% karbohidrat, 20% lemak dan 12% protein. Karena itu
diet yang tepat untuk mengendalikan dan mencegah agar berat
badan ideal dengan cara : kurangi kalori, kurangi lemak, kurangi
karbohidrat komplek, hindari makanan manis, dan perbanyak
konsumsi serat.
 22

4)
 23

5) Olahraga
Olahraga selain dapat mengontrol kadar gula darah karena
membuat insulin bekerja lebih efektif. Olahraga juga membantu
menurunkan berat badan, memperkuat jantung dan mengurangi
stress .Bagi pasien Diabetes Mellitus melakukan olahraga dengan
teratur akan lebih baik tetapi jangan melakukan olah raga terlalu
berat.
6) Kontrol gula darah secara rutin
7) Pemberian penyuluhan kesehatan Diabetes Mellitus
diantarnya tentang perawatan kaki dan luka.

3.1.8 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Doenges (1999) pemeriksaan penunjang untuk pasien Diabetes
Mellitus ialah sebagai berikut
1. Glukosa serum : peningkatan 200 – 1000 mg/dl atau lebih
2. Aseton plasma (ketones) positif
3. FFA : lipit dan klesterol meningkat
4. Osmolalitas serum : meningkat kurang lebih 330 m Osm/1
5. Elektrolit
1. Serum : normal, meningkat / menurun
2. Kalium : normal, menigkat (seluller shif)
3. Phosphorus : sering menurun
6. AGD ( Analisa gas darah ) : pH menurun dan HCO3 menurun
7. Hematokrit meningkat
8. Kreatinin : normal atau meningkat
 i. Web of Causation Diabetes Mellitus
1. Kelainan sel β pankreas
2. Kelainan insulin/resistensi
3. Autoimun
4. Faktor lingkungan (infeksi, diet tinggi KH, obesitas,
kehamilan)

Defisiensi Insulin

Starvasi sel ↓ Ambilan glukosa sel ↑ Metabolisme protein ↑ Lipolisis

Kelemahan Asam amino dan

↑ Katabolisme ↓ BB
glukoneogenesis
MK: Gangguan \
↑ Keton (BUN) MK: Gangguan
Pemenuhan ADL HIPERGLIKEMIA Pemenuhan Nutrisi
Kurang dari
Ketoasidosis Kebutuhan Tubuh
Penumpukan glukosa sel Glikosilasi Protein Peningkatan
dan jaringan viskositas darah
↓ Kesadaran Asidosis Metabolik
Hospitalisasi
MK : Risiko
cidera
MK. Gangguan
MK:
Rasa Nyaman
Glukosa aliran MK: Risiko 24
Ketidakefektifan
Gangguan Gangguan
Sorbitol reduktase Neuropati RisikoRetinopati
cidera Nefropati Cidera
Kesadaran PolaHiperventilasi
Nafas
darah eliminasi
 Glukosa
Reduktase
↑Asam lambung Hiperventilasi
Angiopati Neuropati
MK : Mual MK :
Gangguan aliran Gangguan Gangguan Ketidakefektifan
↑ Sorbitol darah pola napas
sensorik Motorik
↓ Nutrisi dan O2
Kerusakan dan Nefropati
sel dan jaringan ↓ Sensasi Atrofi otot kaki
perubahan fungsi Intestinal
nyeri
sel dan jaringan
Trauma tidak terasa Perubahan titik Retinopati
tumpu ↓ Peristaltik
MK :Nyeri Kerusakan
Luka sulit ↓ Absorbsi cairan Pandangan kabur
neurovaskuler Ulserasi
sembuh
Diare MK : Risiko
↓ Absorbsi Glukosa cidera
Infeksi GANGREN/ ULKUS
Polidips
DIABETIKUM
MK: Gangguan
Glukosuria ↑ Rangsang Haus
Perfusi Jaringan
MK: Gangguan Risiko penyebaran
Integritas Kulit infeksi
Cairan keluar MK:
banyak Gangguan
Kelemahan Diuresis Osmotik Keseimbangan
Kehilangan kalori
Cairan dan
Kehilangan Na, Cl,
Elektrolit
Rangsang lapar MK: Intoleransi MK: Gangguan Poliuri K, P (Elektrolit)
Aktivitas Pemenuhan ADL
Polifagi

25
 26

i. Fokus Pengkajian
Fokus pengkajian pasien Diabetes Mellitus secara teori menurut Doenges
(1999)
1. Pengkajian Demografi
Diabetes Mellitus banyak diderita oleh perempuan dewasa. Usia
kurang lebih 40 tahun
2. Pengkajian Riwayat penyakit dahulu
Penyakit infeksi pada pankreas, tumor pada pankreas, hipertensi,
riwayat Diabetes Mellitus sebelumnya.
3. Pengkajian Riwayat kesehatan keluarga : Adakah penyakit
Diabetes Mellitus dikeluarga klien
4. Pengkajian data dasar pasien Diabetes Mellitus
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot
menurun, gangguan tidur / istirahat
Tanda : Takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan
aktivitas, letargi / disorentasi, koma, penurunan kekuatan otot
b. Sirkulasi
Gejala : Kebas, kesemutan ekstemitas, ulkus pada kaki, penyembuhan
yang lama
Tanda : Takikardi, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi
yang menurun / tak ada, disritmia, krekels, kulit panas, kering dan
kemerahan, bola mata cekung
c. Integritas ego
Gejala : Stress, tergantung orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri /
terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)
e. Makanan/ Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual, muntah, tidak mengikuti diit,
 27

peningkatan masukan glukosa/karbohidat, penurunan berat badan,

haus, penggunaan diuretic (tiazid)
Tanda : Kulit kering/ bersisik, kekakuan/ distensi abdomen, muntah,
pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah), bau keton/ manis, bau nafas acetone.
f. Neuro sensori
Gejala : Pusing/ pening, sakit kepala, kesemutan, porestesia,
gangguan penglihatan , penggunaan diuretik (tiazid)
Tanda : Disorentasi, mengantuk, letargi, stupor/koma, (tahap lanjut),
gangguan memori (baru, masa lalu), reflek tendon dalam (DTD)
menurun.
g. Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/ nyeri (sedang/ berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpasi, tampak berhati-hati
h. Keamanan
Gejala :Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi/ ulserasi, menurunnya
kekuatan umum/ rentang gerak, parestesia/ paralysis otot termasuk
otot-otot pernafasan (jika kalium menurun dengan)
i. Seksualitas
Gejala : Gatal pada vagina (cenderung infeksi)

3.2 Konsep Pola Napas Inefektif

3.2.1 Definisi pola napas inefektif

Pola nafas tidak efektif adalah kondisi dimana pola inhalasi dan ekshalasi
pasien tidak mampu karena adanya gangguan fungsi paru (Tarwoto&Wartonah,
2010). Pola nafas tidak efektif adalah keadaan dimana seseorang individu
mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan
dengan perubahan pola nafas (Carpenito, 2001).

3.2.2
 28

4.2.2 Faktor-faktor yang memengaruhi kebutuhan oksigen

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen adalah
(Wahit,2007):
1. Faktor Fisiologis
a. Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada
anemia.
b. Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti
obstruksi saluran pernafasan bagian atas.
c. Hivopolemia sehingga tekanan darah menurun yang
mengakibatkan terganggunya O2.
d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam,
ibu hamil.
e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada
seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeletor yang abnormal,
penyakit kronis seperti TBC paru.
2. Faktor Perkembangan
a. Bayi prematur, yang disebabkan kurangnya pembentukan
surfaktan.
b. Bayi dan Toddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasan
akut.
c. Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran
pernafasan dan merokok.
d. Dewasa muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat,
kurang aktivitas, stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan
paru.
e. Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru
menurun.
3. Faktor Perilaku
a. Exercise: exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen
b. Merokok: nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh
darah perifir dan koroner.
c. Substance abuse (alkohol dan obat-obatan)
d. Kecemasan
e. Nutrisi
4.
 29

5. Faktor lingkungan
a. Tempat kerja (polusi)
b. Suhu lingkungan
c. Ketinggian dari permukaan laut

3.2.3 Patofisiologi pola napas inefektif

Berhubungan dengan adanya obstruksi tracheobroncial oleh skret yang
banyak, penurunan ekspansi paru dan proses inflamasi maka pasien mengalami
kesulitan dalam bernafas menyebabkan pemasukan O2 berkurang sehingga
pemenuhan kebutuhan O2 dalam tubuh tidak mencukupi yang ditandai dengan :
1. Perubahan kedalaman dan/atau kecepatan pernafasan
2. Gangguan perkembangan dada
3. Bunyi nafas tidak normal misalnya mengi
4. Batuk dengan atau tanpa produksi sputum

3.2.4 Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan diagnostik penting dalam menegakkan diagnosa yang tepat
sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat. Pemeriksaan diagnostik yang
tepat adalah :
1. Test untuk menentukan keadequatan sistem konduksi jantung.
a. EKG
b. Exercise stress test
2. Test untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah
a. Echocardiographi
b. Kateterisasi jantung
c. Angiographi
3. Test untuk mengukur ventilasi dan oksigenisasi
a. Test fungsi paru-paru dengan spirometri
b. Test astrup
c. Oksimetri
d. Pemeriksaan darah lengkap
4. Melihat struktur sistem pernafasan
a. X-ray thorax
b. Bronchoskopi
c. CT scan paru
5. Menentukan sel abnormal/infeksi sistem pernafasan
a. Kultur apus tenggorok
b. Sitologi
c. Spesimen sputum (BTA)

3.2.5 Penatalaksanaan medis pola napas inefektif

Pengobatan yang dilaksanakan pada pasien dengan gangguan pola nafas
tidak efektik yaitu :
1. Pemberian nebuleser
 30

2. Pemberian kebutuhan O2
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Memberikan posisi yang nyaman
5. Mengajarkan batuk efektif
6. Pemberian input cairan baik melalui minuman maupun cairan infus

3.2.6 Pengkajian pola napas inefektif

Pengkajian merupakan tahap awal dalam mengumpulkan informasi dan
pengumpula data sesuai respon manusia terhadap penyakit yang dapat berupa
keluhan subyektif dan obyektif.
a. Data Subyektif
Merupakan informasi lansung didapatkan dari pasien seperti sesak nafas,
batuk, nafas berbunyi, dada terasa berat.
b. Data obyektif
Data yang didapat melalui pemeriksaan fisik, observasi, serta pemeriksaan
penunjang seperti respirasi 30x/menit, nadi 90-92x/menit, tekanan darah 130/80
mmhg, suhu tubuh 360c, terdengar wheezing, pasien tampak gelisah dan pasien
tampak sesak. Dari data tersebut maka diagnosa keperawatan yang muncul yaitu
pola nafas tidak efektif.

3.2.7
 31

4.2.7 Asuhan keperawatan pola napas inefektif

Ketidakefektif Pola Nafas (00032)
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak dapat memberi ventilasi yang adekuat.
Batasan karakteristik:
1. Gangguan pernafasan abnormal (frekuensi, irama, kedalaman)
2. Perubahan pergerakan dada
3. Bradipnea
4. Penurunan tekanan ekspirasi
5. Penurunan tekanan inspirasi
6. Penurunan ventilasi per menit
7. Penurunan kapasitas vital
8. Dispnea
9. Peningkatan anterior posterior diameter dada
10. Pernafasan cuping hidung
11. Ortopnea
12. Fase ekspirasi
13. Pernafasan bibir
14. Takipnea
15. Penggunaan otot bantu pernafasan
16. Menggunakan posisi tiga titik
Faktor yang berhubungan:
17. Ansietas
18. Posisi badan yang menghambat ekspansi paru
19. Deformitas tulang
20. Deformitas dinding dada
21. Kelelahan
22. Hiperventilasi
23. Sindrom hipoventilasi
24. Gangguan musculoskeletal
25. Neurologi imatur
26. Gangguan neurologis (EEG positif, trauma kepala, kejang)
27. Gangguan neuromuskular
28. Obesitas
29. Nyeri
30. Kelelahan otot respirasi
31. Spinal cord injuri

NOC NIC

Tujuan : setelah dilakukan tindakan Airway Management (3140)

keperawatan selama … x 24 jam pola 1. Buka jalan nafas dengan
nafas dapat efektif, dengan kriteria hasil menggunakan tehnik chin lift atau
 32

: jaw thrust, jika diperlukan

1. Respiratory status: Ventilation (0403) 2. Posisikan pasien memaksimalkan
1. RR (5) potensial ventilasi
2. Irama nafas (5) 3. Identifikasikan pasien kebutuhan
3. Kedalaman inspirasi (5) actual atau potensial dalam insersi
4. Penggunaan otot bantu nafas (5) jalan nafas
5. Pernafasan bibir (5) 4. Lakukan fisioterapi dada
2. Respiratory status: Airway patency 5. Anjurkan mengeluarkan secret
(0410) dengan batuk dan suction
1. Ansietas (5) 6. Ajarkan latihan nafas dalam, dan
2. Cuping hidung (5) cara batuk efektif
3. Batuk (5) 7. Auskultasi suara nafas, catat area
3. Vital signs status (0802) yang mengalami penurunan atau
1. Suhu tubuh (5) ketiadaan ventilasi dan adanya
2. Irama nafas (5) suara tambahan
3. TD (5) 8. Kolaborasi pemberian
4. Nadi (5) bronkodilator, jika diperlukan
9. Monitor status RR dan oksigenasi

Vital signs monitoring (6680)

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernafasan
2. Catat tren dan fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor tekanan darah saat
berbaring, duduk dan berdiri
sebelum dan sesudah perubahan
posisi
4. Monitor tekanan darah setelah
pasien minum obat
5. Auskultasi tekanan darah di kedua
tangan dan bandingkan, jika
diperlukan
6. Monitor tekanan darah, nadi, dan
pernafasan sebelumnya, selama,
dan setelah beraktifitas
7. Monitor unrtuk laporan tanda
gejala hipotermia dan hipertermia
8. Monitor adanya dan kualitas nadi
9. Monitor suara jantung
10. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
11. Monitor suara paru
12. Monitor oksimetri nadi
13. Monitor untuk pernafasan
abnormal (seperti cheyne stokes,
 33

kusmaul, apnea)
14. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembapan
15. Monitor clubbing finger pada
kuku
16. Identifikasi penyebab perubahan
tanda-tanda vital

Oxygen Therapy (3320)

1. Jaga kepatenan jalan napas
2. Instruksikan klien dan keluarga
menjauhi sumber bau menyengat
3. Salurkan selang udara/alat bantu
napas ke humidifier untuk
menciptakan udara yang hangat
untuk klien
4. Observasi tanda hipoventilasi atau
hipertentilasi
5. Bersihkan jalan napas, mulut,
hidung, sekret pada trakea, jika
memungkinkan
6. Monitoring penggunaan alat bantu
napas

Emotional support (5270)

1. Diskusikan tentang pengalaman
emosi pasien
2. Buat dukungan dan pernyataan
empati
3. Beri dukungan dan sentuhan secara
suportif
4. Bantu pasien untuk menjelaskan
perasaannya, seperti ansietas,
marah, atau sedih
5. Dorong pasien untuk menyatakan
perasaannya
6. Fasilitasi pasien mengidentifikasi
kebiasaan dalam merespon koping
7. Tetap bersama pasien dan jaga
keamanan selama pasien merasa
ansietas
8. Bantu dalam pengambilan
keputusan
9. Lihat untuk konsultasi, jika
diperlukan
 34

3.3 Konsep Terapi Oksigenasi

3.3.1 Definisi terapi oksigenasi

Terapi oksigen adalah memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru

melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat sesuai kebutuhan. (Standar
Pelayanan Keperawatan di ICU, Dep.Kes. RI, 2005). Terapi oksigen pertama kali
dipakai dalam bidang kedokteran pada tahun 1800 oleh thomas Beddoes,
kemudian dikembangkan oleh Alvan Barach pada tahun 1920 untuk pasien
dengan hipoksemia dan penyakit paru obstruktif kronik. Terapi oksigen adalah
pemberian oksigen lebih dari udara atmosfer atau FiO2 > 21%. Oksigen
(O2) adalah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk
mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Oksigenasi adalah
peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung Oksigen (O2) ke dalam
tubuh serta menghembuskan Karbondioksida (CO2) sebagai hasil sisa oksidasi.
Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi
(pernafasan), kardiovaskuler dan hematologi (Aziz, 2006).

3.3.2 Faktor yang memengaruhi oksigenasi (Aziz, 2006)

1. Faktor Fisiologi
a. Menurunnya kapasitas pengikatan O2 seperti anemia
b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran napas bagian atas
c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan
transpor O2 terganggu
d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu
hamil, luka dan lain-lain.
e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, musculus skeleton yang abnormal, penyakit kronik
seperti TBC paru.
2. Faktor Perkembangan
a. Bayi prematur : disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
b. Bayi dan toodler : adanya resiko infeksi saluran pernafasan akut
c. Anak usia sekolah dan remaja , resiko saluran pernafasan dan
merokok
d. Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
 35

e. Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan

kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru
menurun.
3. Faktor Perilaku
a. Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan
ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat
oksigen berkurang, diet yang terlalu tinggi lemak menimbulkan
arteriosklerosis, konsumsi makanan mengandung CO (carbon
monoksida)
b. Exercise (olahraga berlebih) : Exercise akan meningkatkan
kebutuhan oksigen
c. Merokok : nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah
perifer dan koroner
d. Substance abuse (alkohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake
nutrisi (Fe) menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol
menyebabkan depesi pusat pernafasan
e. Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat
4. Faktor Lingkungan
a. Tempat kerja (polusi)
b. Suhu lingkungan
c. Ketinggian tempat dari permukaan laut

3.3.3
 36

3.4.3 Alat terapi oksigen

1. Nasal kanul
Pemberian oksigen pada klien yang memerlukan oksigen secara kontinyu
dengan kecepatan aliran 1-6 liter/menit serta konsentrasi 20-40%. Selang yang
terbuat dari plastik dimasukkan ke dalam hidung dan dikaitkan di belakang
telinga. Panjang selang yang dimasukan ke dalam lubang dihidung hanya berkisar
0,6-1,3 cm. Pemasangan nasal kanula merupakan cara yang paling mudah,
sederhana, murah, relatif nyaman, mudah digunakan cocok untuk segala umur,
cocok untuk pemasangan jangka pendek dan jangka panjang, dan efektif dalam
mengirimkan oksigen. Pemakaian nasal kanul juga tidak mengganggu klien
untuk melakukan aktivitas, seperti berbicara atau makan (Aryani, 2009).
a. Tujuan
1) Memberikan oksigen dengan konsentrasi relatif rendah saat
kebutuhan oksigen minimal.
2) Memberikan oksigen yang tidak terputus saat klien makan atau
minum (Aryani, 2009).
b. Indikasi
Klien yang bernapas spontan tetapi membutuhkan alat bantu nasal kanula
untuk memenuhi kebutuhan oksigen (keadaan sesak atau tidak sesak).
(Suparmi, 2008).
c. Prinsip
1) Nasal kanula untuk mengalirkan oksigen dengan aliran ringan atau
rendah, biasanya hanya 2-3 L/menit
2) Membutuhkan pernapasan hidung
3) Tidak dapat mengalirkan oksigen dengan konsentrasi >40%
(Suparmi, 2008)

2. Masker
Pemberian oksigen kepada klien dengan menggunakan masker yang dialiri
oksigen dengan posisi menutupi hidung dan mulut klien. Masker oksigen
umumnya berwarna bening dan mempunyai tali sehingga dapat mengikat kuat
mengelilingi wajah klien. Bentuk dari face mask bermacam-macam. Perbedaan
 37

antara rebreathing dan non-rebreathing mask terletak pada adanya vulve yang
mencegah udara ekspirasi terinhalasi kembali. (Aryani, 2009).
a. Macam bentuk masker
1) Simple face mask mengalirkan oksigen dengan konsentrasi 40-
60% dengan kecepatan aliran 5-8 liter/menit.
2) Rebreathing mask mengalirkan oksigen dengan konsentrasi 60-
80% dengan kecepatan aliran 8-12 liter/menit. Memiliki kantong yang
terus mengembang baik, saat inspirasi maupun ekspirasi. Pada saat
inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup dan
kantung reservoir, ditambah oksigen dari kamar yang masuk dalam lubang
ekspirasi pada kantong. Udara inspirasi sebagian tercampur dengan udara
ekspirasi sehingga konsentrasi CO2 lebih tinggi daripada simple face
mask. (Tarwoto&Wartonah, 2010). Indikasi : klien dengan kadar tekanan
CO2 yang rendah. (Asmadi, 2008).
3) Non rebreathing mask, mengalirkan oksigen dengan konsentrasi
sampai 80-100% dengan kecepatan aliran 10-12 liter/menit. Pada
prinsipnya, udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi karena
mempunyai 2 katup, 1 katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup saat
pada saat ekspirasi, dan 1 katup yang fungsinya mencegah udara kamar
masuk pada saat inspirasi dan akan membuka pada saat ekspirasi
(Tarwoto& Wartonah, 2010). Indikasi : klien dengan kadar tekanan CO2
yang tinggi. (Asmadi, 2008).
b. Hal-hal yang perlu diperhatikan
1) Perhatikan reaksi klien sebelum dan sesudah pemberian O2
2) Penggunaan nasal kateter hendaknya diganti tiap 8 jam
3) Hindari tindakan yang dapat mengganggu kenyamanan pasien
4) Jauhkan dari hal-hal yang dapat membahayakan
5) Harus selalu menggunakan humidifier untuk menghindari iritasi
selaput lender pernafasan
6) Tidak boleh lebih dari 6 liter
7) Berikan O2 sesuai intruksi dokter

3.3.4
 38

4.3.4 Standar operasional prosedur pemberian terapi oksigenasi

1. Persiapan alat
Menyiapkan alat antara lain :
a. Nasal kanul / masker sederhana / masker NRBM, sesuai
ukuran pasien
b. Selang oksigen
c. Tabung oksigen dengan manometernya
d. Humidifier
e. Water steril (aquadest) / air matang / air mineral
f. Flowmeter (pengukur aliran)
g. Plester
h. Gunting plester
i. Alat tulis
2. Persiapan pasien

3. Persiapan tindakan
a. Memberikan salam dan memperkenalkan diri
b. Menempatkan pasien / keluarga dalam kondisi nyaman dan
kondusif
c. Menjelaskan tujuan dan proses pemberian terapi oksigenasi
pada keluarga pasien
d. Petugas menyiapkan inform concent untuk ditandatangani
4. Prosedur Pemasangan
a. Alat-alat didekatkan pasien
b. Cuci tangan
c. Pasang manometer pada tabung oksigen
d. Pasang flowmeter dan pastikan alirannya mati terlebih
dahulu
e. Pasang botol humidifier
f. Sambung selang oksigenasi dengan humidifier
g. Buka aliran flowmeter untuk mengecek aliran oksigen
h. Atur aliran oksigen sesuai indikasi
i. Pasang alat terapi oksigen pada pasien
 39

j. Amati respon pasien

k. Pasang plester untuk fiksasi
l. Rapikan pasien dan alat-alat
m. Dokumentasikan prosedur dan respon pasien

3.4 Konsep Kenyamanan

3.3.1 Definisi kenyamanan

Konsep tentang kenyamanan (comfort) sangat sulit untuk didefinisikan

karena lebih merupakan penilaian responsif individu (Oborne, 1995). Menurut
Kamus Besar Bahasa Indonesia, nyaman adalah segar; sehat sedangkan
kenyamanan adalah keadaan nyaman; kesegaran; kesejukan. Kolcaba (2003)
menjelaskan bahwa kenyamaan sebagai suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yang bersifat individual dan holistik. Dengan
terpenuhinya kenyamanan dapat menyebakan perasaan sejahtera pada diri
individu tersebut.
Kenyamanan dan perasaan nyaman adalah penilaian komprehensif
seseorang terhadap lingkungannya. Manusia menilai kondisi lingkungan
berdasarkan rangsangan yang masuk ke dalam dirinya melalui keenam indera
melalui syaraf dan dicerna oleh otak untuk dinilai. Dalam hal ini yang terlibat
tidak hanya masalah fisik biologis, namun juga perasaan. Suara, cahaya, bau, suhu
dan lain-lain rangsangan ditangkap sekaligus, lalu diolah oleh otak. Kemudian
otak akan memberikan penilaian relatif apakah kondisi itu nyaman atau tidak.
Ketidaknyamanan di satu faktor dapat ditutupi oleh faktor lain (Satwiko, 2009).
Sanders dan McCormick (1993) menggambarkan konsep kenyamanan
bahwa kenyamanan merupakan suatu kondisi perasaan dan sangat tergantung
pada orang yang mengalami situasi tersebut. Kita tidak dapat mengetahui tingkat
kenyamanan yang dirasakan orang lain secara langsung atau dengan observasi
melainkan harus menanyakan langsung pada orang tersebut mengenai seberapa
nyaman diri mereka, biasanya dengan menggunakan istilah-istilah seperti agak
tidak nyaman, mengganggu, sangat tidak nyaman, atau mengkhawatirkan.
Menurut Sugiarto (1999), nyaman adalah rasa yang timbul jika seseorang
 40

merasa diterima apa adanya, serta senang dengan situasi dan kondisi yang ada
sehingga seseorang akan merasakan kenyamanan. Lain halnya dalam kamus
Indonesia, pengertian nyaman mempunyai arti enak dan aman, sejuk dan bersih,
tenang dan damai. Sedangkan pengertian ketidaknyamanan adalah
ketidaksenangan seseorang terhadap situasi dan kondisi tertentu sebab kondisi
tersebut menyimpang dari batas kenyamanan, sehingga orang akan mengalami
ketidaknyamanan (Sastrowinoto, 1981).

3.4.2 Aspek dalam kenyamanan

Menurut Kolcaba (2003) aspek kenyamanan terdiri dari:
1. Kenyamanan fisik berkenaan dengan sensasi tubuh yang dirasakan
oleh individu itu sendiri.
2. Kenyamanan psikospiritual berkenaan dengan kesadaran internal
diri, yang meliputi konsep diri, harga diri, makna kehidupan, seksualitas
hingga hubungan yang sangat dekat dan lebih tinggi.
3. Kenyamanan lingkungan berkenaan dengan lingkungan, kondisi
dan pengaruh dari luar kepada manusia seperti temperatur, warna, suhu,
pencahayaan, suara, dll.
4. Kenyamanan sosial kultural berkenaan dengan hubungan
interpesonal, keluarga, dan sosial atau masyarakat (keuangan, perawatan
kesehatan individu, kegiatan religius, serta tradisi keluarga).

a. Faktor-faktor yang memengaruhi kenyamanan

Faktor-faktor yang memengaruhi kenyamanan menurut Wingjosoebroto
(2000) ialah sebagai berikut:
2. Sirkulasi
Kenyamanan dapat berkurang karena sirkulasi yang kurang baik, seperti,
atau tidak ada pembagian sirkulasi antara ruang satu dengan lainnya. Sirkulasi
dibedakan menjadi dua yaitu sirkulasi di dalam ruang dan sirkulasi di luar ruang
atau peralihan antara dalam dan luar.
Udara disekitar kita mengandung sekitar 21% oksigen, 0,03%
karbondioksida, dan 0,9% campuran gas-gas lain. Kotornya udara disekitar kita
dapat mempengaruhi kesehatan tubuh dan mempercepat proses kelelahan.
 41

Sirkulasi udara akan menggantikan udara kotor dengan udara yang bersih. Agar
sirkulasi terjaga dengan baik, dapat ditempuh dengan memberi ventilasi yang
cukup (lewat jendela), dapat juga dengan meletakkan tanaman untuk menyediakan
kebutuhan akan oksigen yang cukup (Wignjosoebroto,1995).
3. Iklim
Suhu yang diperkirakan cukup nyaman untuk ruang istirahat diberbagai
keadaan ialah 24°C. Rumah sakit merupakan sumber dari terjadinya penularan
penyakit, jika suhu telah rendah dan kelembaban terlalu tinggi akan dapat
mempermudah berkembangbiaknya bakteri, jamur, virus dan berbagai macam
bibit penyakit yang lain (Suyatno,1981).
4. Kebisingan
Kebisingan adalah salah satu masalah pokok yang bisa mengganggu
kenyamanan.
5. Bau-bauan
Adanya bau-bauan yang dipertimbangkan sebagai “polusi” akan dapat
mengganggu kenyamanan seseorang. Temperatur dan kelembaban adalah dua
faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi kepekaan penciuman. Pemakaian air
conditioning yang tepat adalah salah satu cara yang dapat digunakan untuk
menghilangkan bau-bauan yang mengganggu (Wignjosoebroto, 1995).
6. Keamanan
Keamanan merupakan masalah terpenting, karena ini dapat mengganggu
dan menghambat aktivitas yang akan dilakukan. Keamanan bukan saja berarti dari
segi kejahatan (kriminal), tapi juga termasuk kekuatan konstruksi, bentuk ruang,
dan kejelasan fungsi.
7. Kebersihan
Sesuatu yang bersih selain menambah daya tarik lokasi, juga menambah
rasa nyaman karena bebas dari kotoran sampah ataupun bau-bauan yang tidak
sedap.
8. Penerangan
Untuk mendapatkan penerangan yang baik dalam ruang perlu
memperhatikan beberapa hal yaitu cahaya alami, kuat penerangan, kualitas
cahaya, daya penerangan, pemilihan dan perletakan lampu.
 42

Tata pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi

kenyamanan pasien selama menjalani rawat inap, disamping juga berpengaruh
bagi kelancaran paramedis dalam menjalankan aktivitasnya untuk melayani pasien
(Santosa, 2004). Penerangan di rumah sakit, merupakan hal yang sangat penting.
Hal ini, karena penerangan di rumah sakit berhubungan dengan keselamatan
pasien yang sedang dirawat, petugas dan pengunjung rumah sakit. Selain itu
penerangan yang mencukupi akan meningkatkan pencermatan, kesehatan yang
lebih baik dan suasana yang nyaman (Sastrowinoto, 1985).
Dalam Kepmenkes No 1204 tahun 2004, standar pencahayaan pada rumah
sakit intensitas pencahayaan untuk ruang pasien saat tidak tidur sebesar 100-200
lux dengan warna cahaya sedang, sementara pada saat tidur maksimum 50 lux dan
toilet minimal 100 lux.

3.4.4 Asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman

Gangguan Rasa Nyaman (00214)
Definisi
Merasa kurang nyaman, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan, budaya, dan atau sosial.
Batasan karakteristik:
1. Ansietas
2. Berkeluh kesah
3. Gangguan pola tidur
4. Gatal
5. Gejala distres
6. Gelisah
7. Iritabilitas
8. Ketidakmampuan untuk relaks
9. Kurang puas dengan keadaan
10. Menangis
11. Merasa dingin
12. Merasa kurang senang dengan situasi
13. Merasa hangat
14. Merasa lapar
15. Merasa tidak nyaman
16. Merintih
17. Takut
Faktor yang berhubungan:
1. Gejala terkait penyakit
2. Kurang kontrol situasi
 43

3. Kurang pengendalian lingkungan

4. Kurang privasi
5. Program pengobatan
6. Stimuli lingkungan yang mengganggu
7. Sumber daya tidak adekuat (mis., finansial, pengetahuan dan
sosial)

NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan Environment Managemet :
keperawatan selama 2x24 jam Comfort (6482)
pasien dapat merasa nyaman 1. Memudahkan transisi
Kriteria Hasil : pasien dan keluarga dengan
1. Comfort Status: hangat menyambut mereka
Environment (2009) dengan lingkungan baru
(1) Lingkngan kondusif 2. Mencegah gangguan yang
untuk tidur (5) tidak perlu dan memungkinkan
(2) Kebersihan untuk waktu istirahat
lingkungan (5) 3. Buat tenang dan
(3) Kenyamanan fisik lingkungan yang mendukung
(5) 4. Menyediakan lingkungan
(4) Tempat tidur yang yang aman dan bersih
nyaman (5) 5. Menentukan sumber
ketidaknyamanan, seperti
dressing lembab, posisi tabuh,
dressing tidak adekuat, seprai
lucek, dan gangguan
lingkungan
6. Sesuaikan suhu kamar
dengan yang paling nyaman
bagi individu, jika
memungkinkan
7. Memfasilitasi langkah-
langkah kebersihan untuk
menjaga nyaman individu
(misalnya, menyeka alis,
menerapkan krim kulit, atau
membersihkan tubuh, rambut,
dan rongga mulut)
8. Posisi pasien untuk
memfasilitasi kenyamanan
9. Pantau kulit, terutama di
lipatan tubuh, tanda-tanda
tekanan atau iritasi

Relaxation Therapy (6040)

 44

1. Jelaskan alasan untuk

relaksasi dan manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yang
tersedia (misalnya, terapi
musik, meditasi, bernapas
dalam, dan relaksasi otot
progresif)
2. Tentukan apakah intervensi
relaksasi dapat dilakukan pada
klien
3. Pertimbangkan kesediaan
individu untuk berpartisipasi,
kemampuan untuk
berpartisipasi, pengalaman
masa lalu, dan kontraindikasi,
sebelum memilih strategi
relaksasi tertentu
4. Memberikan penjelasan
rinci tentang intervensi
relaksasi yang dipilih
5. Anjurkan pasien untuk
bersantai dan membiarkan
masalah (penyakit) terjadi
6. Gunakan suara yang lemah
lembut ketika mengajak
berinteraksi
7. Meminta klien
demonstrasikan kembali
teknik relaksasi, jika
memungkinkan

Massage (1480)
1. Kaji kontrandikasi
intervensi pijat (seperti
penurunan integritas kulit,
peradangan, hipersensitivitas
kulit)
2. Tanyakan kesediaan klien
untuk di pijat
3. Buatlah kontrak waktu
untuk pijat
4. Pilih area tubuh yang akan
dipijat
5. Posisikan klien senyaman
mungkin sebelum pijat
6. Gunakan lotion, minyak,
 45

bedak untuk mnegurasi

gesekan tangan pemijat kan
kulit klien
7. Pijat secara perlahan dan
terus-menerus
8. Minta klien untuk
menikmati pijatan pada fase
akhir pijatan sebelum
melakukan perubahan posisi
atau aktivitas lain
9. Mengevaluasi respon hasil
intervensi dan dokumentasi

Positioning (0840)
1. Berikan posisi yang
nyaman kepada klien
2. Dorong klien untuk
berpartisipasi dalam
perubahan posisinya
3. Posisikan klien untuk
engurangi dispnea, jika
memungkinkan
4. Hindari memosisikan klien
yang dapat memicu nyeri
5. Minimalkan gesekan saat
merubah posisi klien
6. Ubah posisi klien minimal
setiap 2 jam untuk
menghindari komplikasi
 BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Diabetes mellitus merupakan salah satu penyakit kronis yang

menimbulkan banyak menimbulkan efek bagi tubuh serta berisiko menimbulkan
berbagai komplikasi. Kebutuhan dasar pasien Diabetes Mellitus mulai dari
pernapasan, sirkulasi hingga eliminasi dapat mengalami gangguan akibat proses
penyakit, sehingga pasien memerlukan perhatian khusus dalam pemenuhan
kebutuhan dasarnya tersebut.
4.2 Saran
Tenaga kesehatan khususnya perawat diharapkan mampu memberikan
asuhan secara holistik, tidak hanya dari aspek fisik namun juga seluruh aspek
kebutuhan dasar manusia meliputi aspek psikologi, sosial, kultural dan spiritual.
47
 48

DAFTAR PUSTAKA

Aryani, R. dkk., 2009. Prosedur Klinik Keperawatan Pada Mata Ajar Kebutuhan
Dasar Manusia. Jakarta : C.V. Trans Info Media.
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Aziz, Alimul. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia vol.1. EGC: Jakarta.
Boedisantoso, R.A., Soegondo, S., Suyono, S., Waspadji, S., Yulia, Tambunan dan
Gultom. 2009. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: FKUI.
Bulechek, G., Butcher, H. and Dochterman, J. (2013). Nursing Interventions
Classification (NIC) Sixth Edition. USA: Mosby Elsevier.

Carpenito, L. J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Terjemahan oleh

Monica Ester.Jakarta: EGC.
Direktur Gizi Masyarakat Dirjen BinKesMasy DepKes RI. 2003. Diabetes dan
Pencegahannya.
Eliana, F. 2015. Penatalaksanaan DM Sesuai Konsesnsus PERKENI 2015.
[Manuscript]http://www.pdui-
pusat.com/wpcontent/uploads/2015-/12/SATELIT-SIMPOSIUM-6.1-DM-
UPDATE-DAN-Hb1C-OLEH-DR.-Dr.-Fatimah-Eliana-SpPD-KEMD.pdf,
Jakarta.

Fatimah, R.N. 2015. Diabetes Melitus Tipe 2. J. Majority 4(5).

Health Care And Research: New York: Spinger Publishing Company.
Kolcaba, Katherine. 2003. Comfort Theory And Practice: A Vision For Holistic
Masjoer, Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta: Media
Aesculapius, FKUI.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2004. Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor:1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan.
Moorhead, Sue., Johnson, M. et., al. (2013) Nursing Outcomes Classifications
(NOC) Measurement of Health Outcomes Fifth Edition. USA: Mosby
Elseiver

Mubarak, Wahit Iqbal, dkk. 2007. Kebutuhan Dasar Manusia : Teori & Aplikasi
dalam Praktik. Gresik : EGC.
NANDA. 2014. Nursing Diagnosis: definitions and Classification 2015-2017.
Tenth Edition. NANDA International

Ndraha, S. 2014. Diabetes Melitus Tipe 2 Dan Tatalaksana Terkini. Medicinus,

27(2).
 49

Oborne, David J. 1995. Ergonomic at Work: Human Factors in Design and

Development. England: John Wiley and Sonds Ltd.

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2011. Konsensus Pengendalian dan

Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. PB PERKENI: Jakarta
Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. 2014. Situasi dan Analisis
Diabetes. Infodatin.
Riset Kesehatan Dasar. 2013. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Sanders, Mark S & McCormick, Ernest J. 1993. Human Factor in Engineering
and Design. New York: McGraw-Hill,Inc.
Santoso, Gempur. 2004. Ergonomi Manusia, Peralatan dan Lingkungan.
Sastrowinoto, Suyatno. 1981. Meningkatkan Produktivitas dengan Ergonomi.
Jakarta: PT. Pustaka Binaman Pressindo.
Satwiko. 2009. Pengertian Kenyamanan Dalam Suatu Bangunan. Yogyakarta:
Wignjosoebroto.
Soegondo. 2003. Penderita Diabetes di Indonesia Capai 12 Juta Orang.
Banjarmasin Post. Kamis, 13 Januari 2005 15:56:22 WIB. Available:
http://pdpersi.pdpersi. co.id/pdpersi/news/ cakrawala.php3? id=2994.
Diakses tanggal 22 September 2016
Sugiarto, Endar 1999. Psikologi Pelayanan dalam Industri Jasa. Jakarta: PT
Gramedia Pustaka Utama.
Suparmi, Yulia. 2008. Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta : PT Citra Aji
Parama.
Wahyudi, A.S, Wahid, A, 2016. Ilmu Keperawatan Dasar, Jakarta: Mitra Wacana
Media.
Wignjosoebroto, Sritomo. 1995. Ergonomi, Studi Gerak dan Waktu. Surabaya: PT.
Guna Widya.
Wignjosoebroto,S. 2000. Ergonomi, Studi Gerak dan Waktu Teknik Analisis untuk
Peningkatan Produktivitas Kerja. Edisi I cetakan Kedua, Penerbit Guna
widya, Surabaya.
Zulmiar Y, Harjani S, Yusuf M. Himpunan Peraturan Perundangan Kesehatan
Kerja. PT. Citratama Bangun Mandiri, Jakarta ,editor 1999.
<http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/5/jtptunimus-gdl-s1-2008-agussoekar-238-
2-bab2.pdf> diakses pada 21 Sepetember 2016
 50

Lampiran 1

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT HENDERSON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. L DENGAN DIAGNOSA

MEDIS DM TIPE 2 + HIPERGLIKEMIA + SEPSIS+ POST STROKE +
AKI DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DI RUANG PANDAN
WANGI

TANGGAL 15 SEPTEMBER 2016

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Kalijaran Sambikerep, RT 06/RW 05 Surabaya,
Tanggal Masuk : 14 – 09 - 2016
Tanggal Pengkajian : 15 – 09 - 2016
No. Register : 1253.xx.xx
Diagnosa Medis : DM Tipe 2 + Hiperglikemia + Sepsis + Post stroke + AKI
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 38 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak
 51

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kalijaran Sambikerep

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Penurunan kesadaran dan febris, lemas, pasien cenderung tidur terus,
demam sejak 2 hari, naik turun, batuk (-), muntah (+)
Saat ini : Merasa tidak nyaman dengan keadaan rumah sakit sehingga merasa
gelisah dan terlihat tanda gejala gelisah yaitu mata merah dan sering
merubah posisi tangannya yang terpasang infus
2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Membawa keluarga ke Rumah Sakit dan saat dirumah sakit mengikuti prosedur
rejimen erapeutik yaitu pemasangan alat bantu napas (nasl kanul)

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Stroke 11 tahun yang lalu, hipertensi ± 20 tahun
Pernah dirawat : Pernah
Alergi : Tidak ada
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Minum marimas setiap hari
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
4) Diagnosa Medis dan therapy
DM Tipe 2 + Hiperglikemia + Sepsis E.C + Post stroke + AKI
5) Terapi :
- Diet B1 2100 kkal/hari
- Terpasang infus : PZ 21 tpm
- Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gram
- Injeksi ranitidin 2 x 1 gram
- Injeksi Novorapid 3 x 8 unit SC
- Diet sonde 150 ml susu/6x/hari
- Injeksi Alkalamin F 2 x 1 amp IV
- O2 nasal 3 lpm
 52

3. Pola Kebutuhan Dasar (Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola bernapas
Sebelum sakit : Tidak ada masalah
Saat sakit : Sulit bernafas, RR = 36x/mnt, memakai O2 nasal kanul 3 lpm
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit : Makan sehari 3 kali sehari, kadang nyamil gorengan, minum
minuman rasa-rasa saat panas
Saat sakit : Menggunakan bantuan sonde susu 150 ml/6x/hari untuk makan
dan minum. BB : 70 Kg
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Tidak ada masalah
Saat sakit : ± 1000 ml/hari, terpasang kateter 13 September 2016, urin bening
tidak ada darah, beum melakukan BAB selama 2 hari terakhir
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : biasanya pasien mampu berjalan-jalan, menyapu halaman setiap
pagi
Saat sakit : Tidak bisa beraktivitas, berbaring di bed
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Tidak ada masalah, tidur pukul 20.00-05.00
Saat sakit : Sulit tidur karena tidak nyaman, disebabkan karena bising
f. Pola berpakaian
Sebelum sakit : Sehari mengganti baju sekali secara mandiri
Saat sakit : Tidak menggunakan baju, menutupi tubuhnya dengan sarung
g. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit : Tidak ada masalah
Saat sakit : Pasien mengeluh ingin pulang karena tidak nyaman yang
disebabkan suara bising di ruangan
h. Pola aman
Sebelum sakit : Tidak ada masalah
Saat sakit : Pasien gelisah ingin segera pulang ke rumah
i. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit : Pasien mandi sehari 2x, sikat gigi sehari 2x, keramas seminggu
3x
Saat sakit : Hanya diseka saja sehari 2x, tidak sikat gigi
j. Pola Komunikasi
 53

Sebelum sakit : Bisa berkomunikasi dengan baik, merespon pertanyaan dengan

baik
Saat sakit : Kadang-kadang mengigau dan marah-marah
k. Pola Beribadah
Sebelum sakit : Sholat 5 waktu dalam sehari
Saat sakit : Hanya mengucap istighfar, tidak sholat
l. Pola Produktifitas
Sebelum sakit : Dapat melakukan pekerjaan sehari-hari dengan baik
Saat sakit : Pekerjaan sehari-hari terganggu karena sakit
m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : Tidak ada masalah
Saat sakit : Butuh dukungan dari, keluarga, saudara, dan teman
n. Pola Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : Klien jarang menonton televisi dan tidak pernah membaca koran
Saat sakit : Tidak melakukan proses belajar dan petugas kesehatan
memberikan langsung penjelasan pengobatan dan penyakit
diberikan kepada keluarga klien

4. Pengkajian
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : Mata : 4 Verbal: 5 Psikomotor : 6
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi = 90 x/mnt, Suhu = 37oC, TD =120/80 mmhg, RR = 36x/mnt
c. Keadaan Fisik
1) Kepala dan leher : Tidak ada lesi, tidak ada masalah
2) Dada
Paru : Tidak ada masalah, takipnea
Jantung : Suara S1 dan S2 reguler
3) Payudara dan ketiak : Tidak ada masalah
4) Abdomen : Tidak ada asites
5) Genetalia : Genetalia bersih, memakai pampers
6) Integumen : Gatal-gatal di bagian paha dan lutut sebelah kanan
7) Ekstremitas
Atas : Tangan kiri beserta jari-jarinya lumpuh
Bawah : Kaki sebelah kiri lumpuh
8) Neurologis
 54

Status mental dan emosi : Saat malam hari pasien marah-marah ingin pulang
Pengkajian saraf kranial : Tidak terkaji
Pemeriksaan refleks : Tidak terkaji

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan

Jenis Pemeriksaan Indikator Hasil Nilai Normal

Kimia Klinik LDH-P

HDL 230 U/L 125-220 U/L

Albumin 3.68 g/dl 3.40-5.00 g/dl

Direk Bilirubin

Bilirubin Direk 0.23 mg/dl

Total Bilirubin 0.49mg/dl

CRP Kimia

CRP Kimia 205,38 0.00-10.00 mg/L

Hematologi APTT 33.1 detik 23-33 detik

Kontrol APTT 24 detik

PTT 14.5 detik 9-12 detik

Kontrol PTT 11 detik

Elektrolit Natrium 141 mmol/l 136-144 mmol/l

Kalium 3.8 mmol/l 3.8-5.0 mmol/l

Klorida 105 mmol/l 97-103 mmol/l

Lain-lain HBS-Ag Reaktif Reaktif

HIV Rapid Test Non reaktif Non reaktif

Analisa Gas Darah pH 7.383

pCO2 29.7 mmhg

 55

pO2 105 mmhg

HCO3- 17.9 mmol/l

TCO2 18.8 mmol/l

SO2 98.1

aADO2 6.8 mmhg

BE-b -4.8 mmol/l

SBC 20.6 mmol/l

a/A 0.9

RI 0.1

PO2/FiO2 500.2 mmHg

TempP 37.0 deg C

TempH 37.0 deg C

Negatif
Urine Lengkap GLU 2+
Negatif
BIL Negatif
Negatif
KET Negatif
1010-1015
SG 1020

BLD Negatif
6-8
pH 5.5

PRO 1+ Negatif

URO 3.2 <17 umol/L

Negatif
NIT Negatif
Negatif
LEU Negatif

Eritrosit 0-2/ Lp 0-2/ Lp

Leukosit 0-2/ Lp 0-5/ Lp

Color Yellow
 56

Clarity Clear

Epitel Sedikit/ Lp Sedikit

Foto dada dan thoraks
Radiologi normal

Hasil konsultasi Terapi insulin 8 unit

Pemeriksaan EKG
- Sinus
diagnostik lain
Tachikardi
Axis Normal
- HR 115
bpm
- PR interval
162 ms
- QRS duur.
70
- QT/QTc
286/393 ms
- P-R-T
Akses 59
20/141

e. Analisa Data

DATA INTERPRETASI MASALAH

(sesuai dengan patofisioligi) KEPERAWATAN
DS : Diabetes Melitus Ketidakefektifan Pola
Pasien mengeluh sesak Napas
napas Lipolisis

DO : Peningkatan gliserol
4. Pola napas pasien yaitu
36x/menit Peningkatan keton (BUN)
5. Pasien tampak gelisah
6. Menggunakan alat Ketoasidosis
bantu napas O2 nasal 3
lpm Asidosis Metabolik

Hiperventilasi

Ketidakefektifan pola napas

 57

DS : Hospitalisasi Gangguan Rasa Nyaman

Pasien mengatakan lelah,
ingin beristirahat, namun Lingkungan tidak kondusif
lingkungan berisik
Istirahat terganggu
DO :
5. Pasien terlihat tidak Gangguan rasa nyaman
bisa beristirahat
6. Situasi lingkungan
berisik
7. Terdapat tanda-tanda
stres (mata merah,
gelisah, sering
memindahkan
tangannya yang
terpasang infus)
8. Pasien tidak tenang

f. Daftar Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

No Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi

1. 15 September Ketidakefektifan pola napas Belum teratasi
2016 (000032) berhubungan dengan
hiperventilasi
2. 15 September Gangguan rasa nyaman Belum teratasi
2016 (000214) berhubungan dengan
perasaan tidak nyaman,
perasaan terganggu, tidak dapat
beristirahat

g. Rencana Tidakan Keperawatan

Rencana Tindakan
Hari/tanggal
NOC NIC
15 Setelah dilakukan tindakan Airway Management (3140)
September keperawatan selama 1x24 jam 1. Buka jalan nafas dengan
2016 pola napas klien menjadi adekuat menggunakan tehnik chin lift atau
Kriteria Hasil : jaw thrust, jika diperlukan
2. Posisikan pasien memaksimalkan
1. Status respirasi (0415) potensial ventilasi
(1) Ritme pernapasan (5) 3. Identifikasikan pasien kebutuhan
(2) Kepatenan jalan napas (5) actual atau potensial dalam insersi
(3) Respiartory Rate (5) jalan nafas
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Anjurkan mengeluarkan secret
dengan batuk dan suction
6. Ajarkan latihan nafas dalam, dan
cara batuk efektif
 58

7. Auskultasi suara nafas, catat area

yang mengalami penurunan atau
ketiadaan ventilasi dan adanya suara
tambahan
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
jika diperlukan
9. Monitor status RR dan oksigenasi

Vital signs monitoring (6680)

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernafasan
2. Catat tren dan fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor tekanan darah saat
berbaring, duduk dan berdiri
sebelum dan sesudah perubahan
posisi
4. Monitor tekanan darah setelah pasien
minum obat
5. Auskultasi tekanan darah di kedua
tangan dan bandingkan, jika
diperlukan
6. Monitor tekanan darah, nadi, dan
pernafasan sebelumnya, selama, dan
setelah beraktifitas
7. Monitor unrtuk laporan tanda gejala
hipotermia dan hipertermia
8. Monitor adanya dan kualitas nadi
9. Monitor suara jantung
10. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
11. Monitor suara paru
12. Monitor oksimetri nadi
13. Monitor untuk pernafasan abnormal
(seperti cheyne stokes, kusmaul,
apnea)
14. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembapan
15. Monitor clubbing finger pada kuku
16. Identifikasi penyebab perubahan
tanda-tanda vital

Oxygen Therapy (3320)

1.Jaga kepatenan jalan napas
2. Instruksikan klien dan keluarga
menjauhi sumber bau menyengat
3. Salurkan selang udara/alat bantu
napas ke humidifier untuk
menciptakan udara yang hangat
untuk klien
4. Observasi tanda hipoventilasi atau
hipertentilasi
5. Bersihkan jalan napas, mulut, hidung,
sekret pada trakea, jika
memungkinkan
 59

6. Monitoring penggunaan alat bantu

napas

Emotional support (5270)

1. Diskusikan tentang pengalaman
emosi pasien
2. Buat dukungan dan pernyataan
empati
3. Beri dukungan dan sentuhan secara
suportif
4. Bantu pasien untuk menjelaskan
perasaannya, seperti ansietas,
marah, atau sedih
5. Dorong pasien untuk menyatakan
perasaannya
6. Fasilitasi pasien mengidentifikasi
kebiasaan dalam merespon koping
7. Tetap bersama pasien dan jaga
keamanan selama pasien merasa
ansietas
8. Bantu dalam pengambilan keputusan
9. Lihat untuk konsultasi, jika
diperlukan
15 Setelah dilakukan tindakan Environment Managemet : Comfort
September keperawatan selama 2x24 jam (6482)
2016 pasien dapat merasa nyaman 10. Memudahkan transisi pasien dan
Kriteria Hasil : keluarga dengan hangat menyambut
mereka dengan lingkungan baru
2. Comfort Status:
11. Mencegah gangguan yang tidak
Environment (2009)
perlu dan memungkinkan untuk
(5) Lingkngan
waktu istirahat
kondusif untuk tidur (5)
12. Buat tenang dan lingkungan
(6) Kebersihan
yang mendukung
lingkungan (5)
13. Menyediakan lingkungan yang
(7) Kenyamanan fisik
aman dan bersih
(5)
14. Menentukan sumber
(8) Tempat tidur yang
ketidaknyamanan, seperti dressing
nyaman (5) lembab, posisi tabuh, dressing tidak
adekuat, seprai lucek, dan gangguan
lingkungan
15. Sesuaikan suhu kamar dengan
yang paling nyaman bagi individu,
jika memungkinkan
16. Memfasilitasi langkah-langkah
kebersihan untuk menjaga nyaman
individu (misalnya, menyeka alis,
menerapkan krim kulit, atau
membersihkan tubuh, rambut, dan
rongga mulut)
17. Posisi pasien untuk
memfasilitasi kenyamanan
18. Pantau kulit, terutama di lipatan
tubuh, tanda-tanda tekanan atau
 60

iritasi

Relaxation Therapy (6040)

8. Jelaskan alasan untuk relaksasi
dan manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (misalnya,
terapi musik, meditasi, bernapas
dalam, dan relaksasi otot progresif)
9. Tentukan apakah intervensi
relaksasi dapat dilakukan pada klien
10. Pertimbangkan kesediaan
individu untuk berpartisipasi,
kemampuan untuk berpartisipasi,
pengalaman masa lalu, dan
kontraindikasi, sebelum memilih
strategi relaksasi tertentu
11. Memberikan penjelasan rinci
tentang intervensi relaksasi yang
dipilih
12. Anjurkan pasien untuk bersantai
dan membiarkan masalah (penyakit)
terjadi
13. Gunakan suara yang lemah
lembut ketika mengajak berinteraksi
14. Meminta klien demonstrasikan
kembali teknik relaksasi, jika
memungkinkan

Massage (1480)
10. Kaji kontrandikasi intervensi
pijat (seperti penurunan integritas
kulit, peradangan, hipersensitivitas
kulit)
11. Tanyakan kesediaan klien untuk
di pijat
12. Buatlah kontrak waktu untuk
pijat
13. Pilih area tubuh yang akan
dipijat
14. Posisikan klien senyaman
mungkin sebelum pijat
15. Gunakan lotion, minyak, bedak
untuk mnegurasi gesekan tangan
pemijat kan kulit klien
16. Pijat secara perlahan dan terus-
menerus
17. Minta klien untuk menikmati
pijatan pada fase akhir pijatan
sebelum melakukan perubahan
posisi atau aktivitas lain
18. Mengevaluasi respon hasil
 61

intervensi dan dokumentasi

Positioning (0840)
7. Berikan posisi yang nyaman
kepada klien
8. Dorong klien untuk
berpartisipasi dalam perubahan
posisinya
9. Posisikan klien untuk engurangi
dispnea, jika memungkinkan
10. Hindari memosisikan klien yang
dapat memicu nyeri
11. Minimalkan gesekan saat
merubah posisi klien
12. Ubah posisi klien minimal
setiap 2 jam untuk menghindari
komplikasi

h. Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal/ No.Dx Implementasi Evaluasi Proses TTD

Jam
Kamis/15 1 1. Menganjurkan keluarga 1. Pasien
September untuk memosisikan pasien menolak
2016/11.45 senyaman mungkin diposisikan
2. Ajarkan latihan nafas
semi-fowler
dalam, dan cara batuk efektif
3. Monitor tekanan darah,
karena merasa
nadi, suhu, dan status tidak nyaman
pernafasan 2. Pasien
4. Monitoring ritme napas mengerti dan
5. Membantu pasien menerapkan
mendapatkan posisi yang napas dalam
nyaman dan optimal untuk
mendapatkan ventilasi
optimal
6. Memonitoring keadaan
dan penggunaan alat bantu
napas (nasal kanul)
7. Observasi tanda-tanda
hiperventilasi
Jumat/16 1 1. Mengkaji kebutuhan klien 1. Keluarga baru
September untuk dilakukan relaksasi memahami apa
2016/11.45 2. Menjelaskan fungsi relaksasi itu relaksasi
3. Menjelaskan teknik relaksasi
2. Keluarga
yang dapat dilakukan oleh
memeraktekkan
keluarga
4. Mengajarkan teknik relaksasi teknik pemijatan
kepada keluarga kepada klien
5. Menganjurkan keluarga untuk setelah
memosisikan klien senyaman dicontohkan
mungkin
6. Mengkaji pemijatan pada
 62

klien untuk meningkatkan

kenyamanan pada diri
7. Menjelaskan kepada keluarga
bahwa tehnik massage
(pemijatan) dapat membuat
rileks tubuh
8. Menunjukkan kepada
keluarga bagaimana
melakukan massage yang
tepat.
9. Memilih anggota tubuh yang
dapat dilakukan pemijatan
10. Setelah mengajarkan keluarga
cara untuk memijat, bisa
menggunakan minyak atau
lotion saat memijat atau
mencuci tangan dengan air
hangat
11. Monitoring penggunaan alat
bantu napas

i. Evaluasi
N Hari/Tanggal/Jam No. Evaluasi TTD
o Dx
1 Jumat/ 16 Sep 1 S : pasien menyatakan sesak berkurang, namun
belum hilang,
2016/ 13.45
O : RR = 27x/menit, pasien nampak sesak,
penggunaan otot bantu napas
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2 Jumat/ 16 Sep 2 S : pasien merasa nyaman setelah diberikan
2016/ 13.45 relaksasi : pijat
O : pasien tampak nyaman saat diberikan
pemijatan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan