1

DAFTARISIAN
TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

Kode PUM
Desa/Kelurahan
Kecamatan Pasir penyu
Kabupaten/Kota Indragiri Hulu
Provinsi Riau
Bulan Januari
Tahun 2016
Luas (Ha)
Koordinat Bujur
Koordinat Lintang
Ketinggian DPL (M)
Terluar di Kecamatan
Terluar di Kabupaten/Kota
Terluar di Provinsi
Terluar di Indonesia

Namapengisi
Pekerjaan
Jabatan

SUMBERDATAYANGDIGUNAKANUNTUKMENGISIPROFIL DESA/KELURAHAN

1. Kartu Keluarga ( Arsip KK )

2. RT, RW,Ketua PKK,Bidan Desa,Ketua LPM,Tokoh Masyarakat
3. Profil Desa Tahun 2015

KepalaDesa/Lurah,
Nama,Tandatangan&cap

…………………………..

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 2
I. PERKEMBANGANKEPENDUDUKAN

A.JumlahPenduduk

Laki-laki Perempuan
Jumlah
(Orang) (Orang)
Jumlahpenduduktahunini
Jumlahpenduduktahunlalu
Persentaseperkembangan

B.JumlahKeluarga

Jumlah KKLaki-laki KKPerempuan JumlahTotal

JumlahKepalaKeluargatahunini
JumlahKepalaKeluargatahunlalu
PersentasePerkembangan % 0% %

II.EKONOMIMASYARAKAT

A.Pengangguran

Jumlah
Kelompok Usia
(Orang)
1.Jumlahangkatan kerja(pendudukusia18-56tahun)
2.Jumlahpendudukusia 18-56tahunyang masihsekolahdan tidakbekerja
3.Jumlahpendudukusia18-56tahunyangmenjadiiburumahtangga
4.Jumlahpendudukusia18-56tahunyangbekerjapenuh
5.Jumlahpendudukusia18-56tahunyangbekerjatidaktentu
6.Jumlahpendudukusia18-56tahunyangcacat dan tidakbekerja
7.Jumlahpendudukusia18-56tahunyangcacat dan bekerja

B.KesejahteraanKeluarga (Analisis DDK)

1. Jumlahkeluargaprasejahtera
2. Jumlahkeluargasejahtera1
3. Jumlahkeluargasejahtera2
4. Jumlahkeluargasejahtera3
5. Jumlahkeluargasejahtera3 plus
6. Totaljumlahkepalakeluarga

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 3

III.PRODUKDOMESTIKDESA/KELURAHANBRUTO

JumlahJenis NilaiProduksiTah NilaiBahan NilaiBahan

BiayaAntara
Sektor Sektor Usaha unIni Baku Penolong
(Rp)
(Jenis) (Rp) (Rp) (Rp)
E.SektorPertambangan danGalian - - - - -
F.SubsektorKerajinan - - - -
G.SektorIndustriPengolahan - -
1. SubsektorIndustriPakaian - -
2. SubsektorIndustriPangan - -
3. IndustriPengolahan Migas - -
4. IndustriPengolahan NonMigas - -
5. Industri......................... - -
H.SubsektorKehutanan - -

Nilai
Jumlah NilaiAse NilaiProd NilaiTransa JumlahPen
Jumlah NilaiBiaya BiayaLain
Sektor Jenis t uksi ksi dapatan
Transaksi (Rp) nya
Usaha (Rp) (Rp (Rp) (Rp)
(Rp)
I.SektorPerdagangan,HotelDanRestoran
I.1.SubsektorPerdaganganBesar - - - -
I.2.SubsektorPerdaganganEceran
I.3.SubsektorHotel - - - -
I.4.SubsektorRestoran -
J.SektorBangunan/Konstruksi
K.SektorKeuangan,PersewaandanJasaPerusahaan
K.1.SubsektorBank - - -
K.2.Subsektor - - -
lembagakeuanganbukanbank

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 4

K.3.SubsektorSewaBangunan
K.4.Subsektor JasaPerusahaan
L.SektorJasa-Jasa
L.1.Subsektor Jasa
PemerintahanUmum
L.2.Subsektor JasaSwasta
L.3.Subsektor
JasaHiburanDanRekreasi
L.4.Subsektor
JasaPeroranganDanRumahTangga
M.SektorAngkutanDanKomunikasi
M.1.SubsektorAngkutan
M.2.Subsektor
jasaPenunjangangkutan
M.3.SubsektorKomunikasi
N.SektorListrik,Gas&Air Minum
N.1.Subsektor Listrik
N.2.SubsektorGas
N.3.SubsektorAir Minum
NILAITOTALPENDAPATANDOMESTIKDESA/KELURAHANBRUTODARIS
EMUASEKTOR(%totalnilaiproduksi dantransaksiterhadaptotalbiayayang
dikeluarkandarisemua sektor)

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 5

IV.PENDAPATANPERKAPITA

A.Pendapatan perkapitamenurutsektorusaha

JumlahRumahTan JumlahAnggotaRumahTa JumlahRumahTan JumlahAnggotaRumahTa JumlahPendapa

Sektor Usaha gga ngga gga Buruh ngga Buruh tan Perkapita
(Keluarga) (Orang) (Keluarga) (Orang) (Rp)
1. Pertanian
2. Perkebunan
3. Peternakan
4. Perikanan
5. Kerajinan
6. Pertambangan
7. Kehutanan
8. IndustriKecil,MenengahDa
nBesar
9. JasaDanPerdagangan

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 6

B.PENDAPATANRILLKELUARGA

1. JumlahKepalaKeluarga (KK)
2. JumlahAnggota Keluarga (Orang)
3. JumlahPendapatan KepalaKeluarga (Rp)
4. JumlahpendapatandarianggotakeluargayangBekerja (Rp)
5. JumlahTotalPendapatanKeluarga (Rp) (3+4)
6. Rata-rataPendapatan Peranggotakeluarga (Rp) (5/(1+2))

V.STRUKTURMATAPENCAHARIANMENURUTSEKTOR

Jumlah Pemilik Jumlah Buruh/

Jumlah Pemilik Usaha Karyawan/
Sektor Matapencaharian
Usaha (Orang) Perorangan Pengumpul
(Orang) (Orang)
1.Pertanian
2.Perkebunan
3.Peternakan
4.Perikanan
5.Kehutanan
6.Pertambangandan
BahanGalianC
9.Perdagangan

Jumlah
Sektor Matapencaharian
(Orang)
7.SektorIndustriKecil&KerajinanRumahTangga
 Montir
 Tukangbatu
 Tukangkayu
 Tukangsumur
 Pemulung
 Tukangjahit
 Tukangkue
 Tukanganyaman
 Tukangrias
 Pengrajinindustrirumahtanggalainnya
 ................................
8.SektorIndustriMenengahdan Besar
 Karyawanperusahaan swasta
 Karyawanperusahaan pemerintah
 Pemilikperusahaan
 ......................
 ..........................
10.Sektor Jasa
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 7

 Pemilikusaha jasatransportasidan perhubungan

 Buruhusaha jasa transportasidan perhubungan
 Pemilikusaha informasidan komunikasi
 Buruhusaha jasainformasidan komunikasi
 Kontraktor
 Pemilikusaha jasahiburandan pariwisata
 Buruhusaha jasahiburandan pariwisata
 Pemilikusaha hoteldan penginapanlainnya
 Buruhusaha hoteldan penginapanlainnya
 Pemilikusaha warung,rumahmakandan restoran
 PegawaiNegeriSipil
 TNI
 POLRI
 Dokterswasta
 Bidanswasta
 Perawatswasta
 Dukun/paranormal/supranatural
 Jasa pengobatanalternatif
 Dosenswasta
 Guruswasta
 PensiunanTNI/POLRI
 PensiunanPNS
 Pensiunanswasta
 Pengacara
 Notaris
 Jasa KonsultansiManajemendan Teknis
 Seniman/artis
 Pembanturumahtangga
 Sopir
 Buruhmigranperempuan
 Buruhmigranlaki-laki
 Usahajasapengerahtenaga kerja
 Wiraswastalainnya
 Tidak mempunyaimatapencahariantetap
 Jasa penyewaanperalatanpesta
 ..................................

VI.PENGUASAANASETEKONOMIMASYARAKAT

A.ASETTANAH Jumlah (Orang)

 Tidak memilikitanah
 Memilikitanahkurang dari 0,10ha
 Memilikitanahantara0,1-0,2ha
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 8

 Memilikitanahantara0,21-0,3ha
 Memilikitanahantara0,31-0,4ha
 Memilikitanahantara0,41-0,5ha
 Memilikitanahantara0,51-0,6ha
 Memilikitanahantara0,61-0,7ha
 Memilikitanahantara0,71-0,8ha
 Memilikitanahantara0,81-0,9ha
 Memilikitanahantara0,91-1,0ha
 Memilikitanahantara1,00- 5,0ha
 Memilikitanahantara5,00- 10ha
 Memilikitanahlebihdari10ha
 Jumlahtotalpenduduk

B.ASETSARANATRANSPORTASIUMUM Orang Unit

 Memilikiojek - -
 Memilikibecak - -
 Memilikicidemo/andong/dokar - -
 Memilikikapalmotor - -
 Memilikibus - -
 Memilikiminibus - -
 Memilikihelikopterdan atau pesawat - -
 ..................... - -

C.ASETSARANAPRODUKSI Jumlah (Orang)

 Memilikipenggilinganpadi -
 Memilikitraktor -
 Memilikipabrikpengolahanhasilpertanian -
 Memilikikapalpenangkapikan -
 Memilikialatpengolahanhasil perikanan -
 Memilikialatpengolahanhasilpeternakan -
 Memilikialatpengolahanhasil perkebunan -
 Memilikialatpengolahanhasilhutan -
 Memilikialatproduksidan pengolahhasil pertambangan -
 Memilikialatproduksidan pengolahhasil pariwisata -
 Memilikialatproduksidan pengolahhasilindustrijasaPerdagangan -
 Memilikialatproduksidan
pengolahhasilIndustrikerajinankeluargaskalakecil dan -
menengah
 Memilikialatproduksidan pengolahan hasilindustriMigas -

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 9

D.ASETPERUMAHAN
RUMAHMENURUTDINDING Jumlah (Rumah)
Tembok
Kayu
Bambu -
Tanah liat -
Pelepahkelapa/lontar/gebang -
Dedaunan -
..................
RUMAHMENURUTLANTAI
Keramik
Semen
Kayu
Tanah -
........................

RUMAHMENURUTATAP
Genteng -
Seng
Asbes -
Beton -
Bambu -
Kayu -
Daunlontar/gebang/enau -
Daunilalang -
Daun Rembia

VII.PEMILIKANASETEKONOMILAINNYA

Jumlah
Jenis Aset
(Keluarga)
 JumlahkeluargamemilikiTVdan elektroniklainnya
 Jumlahkeluargamemilikisepedamotor/sejenisnya
 Jumlahkeluargamemilikimobildansejenisnya
 Jumlahkeluargamemilikiperahu bermotor
 Jumlahkeluargamemilikikapalbarang -
 Jumlahkeluargamemilikikapalpenumpang -
 Jumlahkeluargamemilikikapalpesiar -
 Jumlahkeluargamemilikihelikopter -
 Jumlahkeluargamemilikipesawatterbang -
 Jumlah keluargamemilikiternak besar
 Jumlahkeluargamemilikiternak kecil
 Jumlahkeluargayangmemilikihiasan emas/berlian -
 Jumlahkeluargayangmemilikibuku tabungan bank -
 Jumlahkeluargayangmemilikibuku suratberharga -
 Jumlahkeluargayangmemilikisertifikatdeposito -

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 10

 Jumlahkeluargayangmemilikisertifikattanah
 Jumlahkeluargayangmemilikisertifikatbangunan
 Jumlahkeluargamemilikiperusahaanindustribesar
 Jumlahkeluargamemilikiperuahaanindustrimenengah
 Jumlahkeluargamemilikiperusahaanindustrikecil
 Jumlahkeluargamemilikiusaha perikanan
 Jumlahkeluargamemilikiusaha peternakan
 Jumlahkeluargamemilikiusaha perkebunan
 Jumlahkeluargamemilikiusaha pasarswalayan
 Jumlahkeluargamemilikiusaha di pasarswalayan -
 Jumlahkeluargamemilikiusaha di pasartradisional -
 Jumlahkeluargamemilikiusaha di pasardesa -
 Jumlahkeluargamemilikiusahatransportasi/pengangkutan -
 Jumlahkeluargayangmemilikiasettelekomunikasi -
 Jumlahkeluargayangmemilikisahamdi perusahaan -
 ...................................
 JumlahKeluargaseluruhnya

VIII. PENDIDIKANMASYARAKAT

Jumlah
A.TingkatPendidikanPenduduk
(Orang)
 Jumlahpenduduk butaaksara dan huruflatin
 Jumlahpendudukusia3-
6tahunyangmasukTKdanKelompokBermainAnak
 Jumlahanak dan penduduk cacatfisikdan mental
 Jumlahpenduduk sedangSD/sederajat
 JumlahpenduduktamatSD/sederajat
 JumlahpenduduktidaktamatSD/sederajat
 Jumlahpenduduk sedangSLTP/sederajat
 JumlahpenduduktamatSLTP/sederajat
 Jumlahpenduduk sedangSLTA/sederajat
 JumlahpenduduktidaktamatSLTP/Sederajat
 JumlahpenduduktamatSLTA/Sederajat
 Jumlahpenduduk sedangD-1 -
 JumlahpenduduktamatD-1 -
 Jumlahpenduduk sedangD-2 -
 JumlahpenduduktamatD-2 -
 Jumlahpenduduk sedangD-3 -
 JumlahpenduduktamatD-3 -
 Jumlahpenduduk sedangS-1 -
 JumlahpenduduktamatS-1
 Jumlahpenduduk sedangS-2 -
 JumlahpenduduktamatS-2 -
 JumlahpenduduktamatS-3 -
 Jumlahpenduduk sedangSLBA -
 JumlahpenduduktamatSLBA -

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 11

 Jumlahpenduduk sedangSLBB -
 JumlahpenduduktamatSLBB -
 Jumlahpenduduk sedangSLBC -
 JumlahpenduduktamatSLBC -
 Jumlahpenduduk cacatfisikdanmental
 %Penduduk butahuruf (1):jumlahpendudukx 100%
 %PenduduktamatSLTP/sederajat[(3):jumlahpenduduk]x 100%
B.Wajibbelajar9 tahun
1.Jumlahpendudukusia7-15 tahun
2.Jumlahpendudukusia7-15 tahunyang masihsekolah
3.Jumlahpendudukusia7-15 tahunyangtidaksekolah
C.RasioGurudanMurid
1.JumlahguruTKdan kelompokbermainanak
2.JumlahsiswaTKdan kelompokbermainanak
3.JumlahguruSDdan sederajat
4.JumlahsiswaSDdan sederajat
5.JumlahguruSLTPdan sederajat -
6.JumlahsiswaSLTP dan sederajat -
7.JumlahguruSLTA/sederajat -
8.JumlahsiswaSLTA/sederajat -
9.JumlahsiswaSLB -
10.JumlahguruSLB -
D.KelembagaanPendidikanMasyarakat
Jumlahperpustakaandesa/kelurahan (Unit)
Jumlahtamanbacaan desa/kelurahan (Unit) -
Jumlahperpustakaankeliling (Unit) -
Jumlahsanggarbelajar (Unit) -
Jumlahkegiatanlembagapendidikanluarsekolah (Kegiatan) -
JumlahkelompokbelajarPaketA (Kelompok) -
JumlahpesertaujianPaketA (Orang) -
JumlahkelompokbelajarPaketB (Kelompok) -
JumlahPesertaujianPaketB (Orang)
JumlahkelompokbelajarPaketC (Kelompok) -
JumlahpesertaujianPaketC (Orang)
Jumlahlembagakursusketerampilan (Unit)
Jumlahpesertakursusketerampilan (Orang)

IX.KESEHATANMASYARAKAT

A.KualitasIbu Hamil Jumlah (Orang)

Jumlahibuhamil
JumlahibuhamilperiksadiPosyandu -
JumlahibuhamilperiksadiPuskesmas -
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 12

JumlahibuhamilperiksadiRumahSakit --
JumlahibuhamilperiksadiDokterPraktek --
JumlahibuhamilperiksadiBidanPraktek --
JumlahibuhamilperiksadiDukunTerlatih --
Jumlahkematianibuhamil --
Jumlahibuhamilmelahirkan
Jumlahibunifas
Jumlahkematianibunifas -
Jumlahibunifashidup
B.KualitasBayi -
Jumlahkeguguran kandungan -
Jumlahbayilahir
Jumlahbayilahirmati -
Jumlahbayilahirhidup
Jumlahbayimatiusia0–1bulan -
Jumlahbayimatiusia1–12 bulan -
Jumlahbayilahirberatkurang dari2,5kg
Jumlahbayi0-5tahunhidupyang menderitakelainanorgantubuh,fisikdan
-
mental
C.KualitasPersalinan Jumlah (unit)
TempatPersalinan
TempatpersalinanRumahSakitUmum -
TempatpersalinanRumah Bersalin -
TempatpersalinanPuskesmas -
TempatpersalinanPolindes
TempatpersalinanBalaiKesehatanIbuAnak -
Tempatpersalinanrumahpraktek bidan
Tempatpraktekdokter -
Rumahdukun -
Rumahsendiri -
Jumlah
PertolonganPersalinan
(Tindakan)
JumlahPersalinanditolongDokter
Jumlahpersalinanditolongbidan
Jumlahpersalinanditolongperawat
Jumlahpersalinanditolongdukun bersalin
Jumlahpersalinanditolongkeluarga -
D.CakupanImunisasi Jumlah (Orang)
JumlahBayiusia2 bulan
Jumlahbayi2 bulan ImunisasiDPT-1,BCGdan Polio-1
Jumlahbayiusia3 bulan
Jumlahbayi3 bulan yangimunisasiDPT-2dan Polio-2
Jumlahbayiusia4 bulan
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 13

Jumlahbayi4 bulan yangimunisasiDPT-3dan Polio-3

Jumlahbayi9 bulan
Jumlahbayi9 bulan yangimunisasicampak
Jumlahbayiyangsudah imunisasicacar -
E.PerkembanganPasanganUsiaSuburdanKB -
PasanganUsiaSubur
Jumlahremajaputriusia12– 17tahun
Jumlahperempuanusiasubur 15– 49tahun
Jumlahwanitakawinmudausiakurangdari16tahun -
Jumlahpasangan usiasubur (Pasangan)
KeluargaBerencana
JumlahakseptorKB -
Jumlahpengguna alatkontrasepsisuntik
Jumlahpengguna metodekontrasepsispiral -
Jumlahpengguna alatkontrasepsikondom -
Jumlahpengguna metodekontrasepsipil
Jumlahpengguna metodevasektomi -
Jumlahpengguna metodekontrasepsitubektomi -
Jumlahpengguna metodeKB Kelender/KBAlamiah
Jumlahpengguna metodeKBobattradisional -
Jumlahpengguna alatkontrasepsimetode.................. -
JumlahPUS yangtidakmenggunakan metodeKB -

F.WabahPenyakit

Jumlah Jumlah
Jenis Wabah Kejadian Meninggal
Tahun Ini (Orang)
1. Muntaber - -
2. DemamBerdarah - -
3. Kolera - -
4. Polio - -
5. Cikungunya - -
6. FluBurung - -
7. BusungLapar - -
8. Kelaparan - -
- -
-
Jumlah
-G.Angka HarapanHidup
(Tahun)
Angka harapanhidup penduduk Desa/Kelurahan -
Angka harapanhiduppenduduk Kabupaten/Kota -
Angka HarapanHidupProvinsi -
Angka harapanHidupNasional -

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 14

Jumlah
H.Cakupanpemenuhankebutuhanairbersih
(Keluarga)
1.Jumlahkeluargamenggunakansumurgali
2.JumlahkeluargapelangganPAM -
3.JumlahkeluargamenggunakanPenampungAirHujan -
4.Jumlahkeluargamenggunakansumurpompa
5.Jumlahkeluargamenggunakanperpipaanairkran -
6.Jumlahkeluargamenggunakanhidranumum -
7.Jumlahkeluargamenggunakanairsungai
8.Jumlahkeluargamenggunakanembung -
9.Jumlahkeluargayangmenggunakan mataair -
10.Jumlahkeluarga yangtidakmendapatkanaksesairminumdariairlaut -
11.Jumlahkeluarga yangtidakmendapatkanaksesairminumdarisumberdiatas -
Totaljumlahkeluarga

I.Perilakuhidupbersihdan sehat
Kebiasaanbuangairbesar
JumlahkeluargamemilikiWCyangsehat
JumlahkeluargamemilikiWCyangkurangmemenuhistandarkesehatan
Jumlahkeluargabiasabuangair besardisungai/parit/kebun/hutan
JumlahkeluargayangmenggunakanfasilitasMCKumum

Polamakan (= Ada)

Kebiasaanpendudukmakandlmsehari1 kali
Kebiasaanpendudukmakansehari2 kali
Kebiasaan pendudukmakansehari3 kali
Kebiasaanpendudukmakanseharilebihdari3 kali
Pendudukyangbelumtentusehari makan1kali

Kebiasaanberobatbilasakit
DukunTerlatih
Dokter/puskesmas/mantrikesehatan/perawat/bidan/posyandu
Obattradisionaldaridukun pengobatanalternatif
Paranormal
Obattradisionaldarikeluargasendiri
Tidak diobati
J.StatusGiziBalita Jumlah (Orang)
JumlahBalita -
JumlahBalitabergiziburuk
JumlahBalitabergizibaik -
JumlahBalitabergizikurang -

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 15

JumlahBalitabergizilebih -

K.JumlahPenderitaSakittahunini

Dirawatdi
Jumlahpenderita
Jumlahpenyakit Rumah
(Orang) Rumah Puskesmas
Sakit
Jantung - - - -
Lever - - - -
Paru-paru - - -
Kanker - - - -
Stroke - -
DiabetesMelitus - - -
Ginjal - - -
Malaria - - - -
Lepra/Kusta - - - -
HIV/AIDS - - - -
Gila/stress - - - -
TBC - - -
ISPA - - -
Asma - - -
Kista - - -

L.PerkembanganSaranadanPrasaranaKesehatanMasyarakat
JumlahMCKUmum(Unit)
JumlahPosyandu(Unit)
JumlahkaderPosyandu aktif (Orang)
JumlahpembinaPosyandu (Orang)
JumlahDasawisma
JumlahpengurusDasaWismaaktif (Orang)
Jumlahkaderbinakeluarga balitaaktif (Orang)
Jumlahpetugaslapangankeluargaberencanaaktif (Orang)
Buku rencana kegiatanPosyandu
Bukudata pengunjungPosyandu
BukukegiatanpelayananPosyandu
BukuadministrasiPosyandu lainnya (Jenis)
JumlahkegiatanPosyandu (Jenis)
Jumlahkaderkesehatanlainnya (Orang)
Jumlahkegiatanpengobatangratis (Jenis)
Jumlahkegiatanpemberantasansarangnyamuk/PSN (Jenis)
Jumlahkegiatanpembersihanlingkungan (Jenis)

X.KEAMANANDANKETERTIBAN

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 16
Jumlah Jumlah
Korban Korban Kerugian Jumlah
Jumlah Sarana/Pra Pelaku
A.KonflikSARA (Kasus)
Luka Meningga Material Rumah
sarana Yang
(Orang) l (Orang) (Rp) Rusak
Rusak Diadili
Kasus konflikpada tahunini
Kasus konflikSARApada
-
tahunini
Jumlahkasus
pertengkarandanatau -
perkelahianantartetangga
Jumlahkasus pertengkarandan
-
atau perkelahianantarRT/RW
Jumlahkonflikantarmasyarakat
pendatangdenganpendudukasl -
i
Jumlahkasusantarkelompokma
syarakatdalamdesa/kelurahan
dengan -
kelompokmasyarakatDari
desa/kelurahanlain
Jumlahkonflikantara
-
masyarakatdenganpemerintah
Jumlahkerugianmaterialakibat
konflikantaramasyarakatdan -
pemerintah (Rp)

Jumlah
B.Perkelahian
(Kasus)
Kasus perkelahianyangterjadipadatahunini -
Kasus perkelahianyang menimbulkankorbanjiwa -
Kasus perkelahianyang menimbulkanlukaparah -
Kasus perkelahianyang menimbulkankerugianmaterial -
JumlahpelakukonflikyangdiadilI atau diprosessecarahukum(Orang) -
C.Pencurian
Kasus pencuriandanperampokanyangterjaditahunini -
Kasus pencurian/perampokanyangkorbannya
-
pendudukDesa/Kelurahansetempat
Kasus
-
pencurian/perampokanyangpelakunyapendudukDesa/Kelurahansetempat
Jumlahpencuriandengankekerasan senjataapi -
Jumlahpelaku yangdiadiliataudiprosessecarahukum(Orang) -
D.PenjarahandanPenyerobotanTanah
Jumlahkasus penjarahandanpenyerobotantanahyangkorban dan
-
pelakunyapenduduksetempat
Jumlahkasuspenjarahandanpenyerobotantanahyangkorban penduduk
setempattetapipelakunyabukanpenduduk setempat
Jumlahkasus penjarahandanpenyerobotantanahyangkorban bukan penduduk
-
setempattetapipelakunyapenduduk setempat
Jumlahpelakuyangdiadiliataudiprosessecarahukum(Orang) -
Jumlah
E.Perjudian,Penipuan danPenggelapan
(Orang)
Jumlahpendudukyang memilikikebiasaanberjudi
JenisperjudianyangadadiDesa/Kelurahanini

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 17

Jumlahkasus penipuandan ataupenggelapan

Jumlahkasussengketawarisan,jualbelidanutangpiutang

F.Pemakaian MirasdanNarkoba
Jumlahwarung/tokoyang menyediakanMiras .............buah
Jumlahpendudukyang mengkonsumsiMiras ............orang
JumlahkasusmabukakibatMiras ............kasus
JumlahpengedarNarkoba ............orang
Jumlahpendudukyang mengkonsumsiNarkoba ............orang
Jumlahkasusmabuk/telerakibat Narkoba ............kasus
Jumlahkasus kematianakibatNarkoba ............kasus
JumlahpelakuMirasyangdiadiliatau diprosessecarahukum ...........orang
Jumlahpelaku Narkobayangdiadil I atau diprosessecarahukum ............orang

G.Prostitusi

Jumlahpenduduk pekerjapramu nikmat ................orang

Lokalisasiprostitusi Ada/tidak
Jumlahtempatyang
menyediakanwanitapramunikmatsecaraterselubung(warungremang- .................buah
remang,pantipijat,hotel,dll)
Jumlahkasus/konflikakibatmaraknyapraktekprostitusi .................kasus
Jumlahpembinaanpelakuprostitusi ...........kali/........
Jumlahpenertibanpenyediaantempatprostitusi ...........kali/........

H.Pembunuhan
Jumlahkasuspembunuhanpadatahunini ................orang
Jumlahkasus pembunuhandengankorban
................kasus
pendudukDesa/Kelurahansetempat
Jumlahkasus pembunuhandenganpelakupenduduksetempat ................kasus
Jumlahkasus bunuhdiri .................kasus
JumlahKasusYangDiprosessecarahukum .................kasus

I.Penculikan
Jumlahkasus penculikan ................kasus
Jumlahkasus penculikandengan
................kasus
korbanpendudukDesa/Kelurahansetempat
Jumlahkasus penculikandenganpelakupenduduksetempat ................kasus
Jumlahkasus penculikanyangdiselesaikansecarahukum ................kasus

J.Kejahatanseksual

Jumlahkasus perkosaanpadatahunini ................kasus

Jumlahkasus perkosaananak padatahunini ................kasus
Jumlahkasus kehamilandiluarnikahmenuruthukumnegara ................kasus
Jumlahkasus kehamilandiluarnikah menuruthukumadat ................kasus
Jumlahtempatpenampungan/persewaankamarbagi pekerjaseks ....................unit

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 18

Jumlah
K.MasalahKesejahteraanSosial
(Orang)
Jumlahgelandangan -
Jumlahpengemisjalanan -
Jumlahanakjalanandanterlantar -
Jumlahmanusialanjutusiaterlantar -
Jumlahoranggila/stress/cacatmental -
Jumlahorangcacat fisik -
Jumlahorangkelainankulit -
Jumlahorangyangtidurdi kolongjembatan/emperan -
Jumlahrumahdan kawasankumuh (Unit) -
Jumlahpantijompo (Unit) -
Jumlahpantiasuhan anak (Unit) -
Jumlahrumahsinggahanakjalanan (Unit) -
Jumlahpenghunijalurhijaudantamankota -
Jumlahpenghuni bantaransungai -
Jumlahpenghuni pinggiranrelkeretaapi -
Jumlahpenghuniliardilahandan fasilitasumumlainnya -
Jumlahanggota
-
kelompokmasyarakat/suku/keluargaterasing,terisolir,terlantardan primitif
Jumlahanakyatimusia0–18tahun -
Jumlahanak piatu0–18tahun -
Jumlahanakyatimpiatu0–18tahun -
Jumlahjanda -
Jumlahduda -
Jumlahanak,remaja,premandan pengangguran -
Jumlahanakusia7– 12tahunyangtidaksekolahdiSD/sederajat -
Jumlahanakusia13– 15tahunyangtidaksekolahdiSLTP/sederajat -
Jumlahanakusia15– 18tahunyangtidaksekolahdiSLTA/sederajat -
Jumlahanakyangbekerjamembantukeluargamenghasilkanuang -
Jumlahperempuanyangmenjadikepalakeluarga -
Jumlahpenduduk eksNAPI -
Jumlahpenduduktinggaldi daerahrawanbencanabanjir -
Jumlahpenduduktinggaldi daerahrawanbencana.gunungberapi -
Jumlahpenduduktinggaldi daerahrawanbencana Tsunami -
Jumlahpenduduktinggaldi daerahrawanbencanagempabumi -
Jumlahpenduduktinggaldi daerahrawanbencanakebakaran rumah -
Jumlahpenduduktinggaldi daerahrawanbencanakekeringan -
Jumlahpenduduktinggaldi daerahrawanbencanatanahlongsor -
Jumlahpenduduktinggaldi daerahrawanbencana kebakaranhutan -
Jumlahpendudukrawanbencanakelaparan -
Jumlahpenduduktinggaldi daerahrawanairbersih -

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 19

Jumlahpenduduktinggaldi daerahlahankritisdantandus -
Jumlahpenduduktinggaldi kawasanpadat pendudukdan kumuh -
Jumlahwargapendatangyangtidakmemilikiketeranganpenduduk -
Jumlahwargapendatangdan atau pekerja musiman -

Jumlah
L.KekerasanDalam RumahTangga
(Kasus)
Jumlahkasus kekerasan suamiterhadapistri -
Jumlahkasus kekerasanistriterhadapsuami -
Jumlahkasus kekerasanorangtuaterhadapanak -
Jumlahkasus kekerasananakterhadaporangtua -
Jumlahkasus kekerasan kepalakeluargaterhadapanggota keluargalainnya -
M.Teror dan intimidasi
Jumlahkasusintimidasidan
-
atauteroranggotamasyarakatdaripihakdalamdesadankelurahan
Jumlahkasusintimidasidan atauteroranggotamasyarakatdaripihakluardesaatau
-
kelurahan
Jumlahkasus selebarangelapdan atauisu yangbersifatterordan ancamanuntuk
-
menimbulkanketakutanpenduduk
Jumlahkasusterorismeyangterjadidi desa dankelurahantahunini -
Jumlahkasushasutan dan pemaksaankehendakkelompoktertentukepada
-
masyarakat
Jumlahpenyelesaiankasusterordan intimidasisertahasutan
-
dimasyarakatbaiksecaraadatmaupunhukum formal

N.PelembagaanSistemKeamananLingkunganSemesta

OrganisasiSiskamling Ada
OrganisasiPertahananSipildan PerlindunganMasyarakat Ada
JumlahRTatau sebutanlainnyayangadaSiskamlimg/PosRonda ...............RT
JumlahanggotaHansipdan Linmas ........orang
JadwalkegiatanSiskamlingdan Pos Ronda Tidak
BukuanggotaHansipdan Linmas …………jenis
JumlahkelompokSatuan Pengamanan(SATPAM)swasta …….……unit
JumlahpembinaanSiskamlingolehPengurusdanKades/Lurah ……kegiatan
JumlahPosJaga IndukDesa/Kelurahan …..……..Pos

XI.KEDAULATANPOLITIKMASYARAKAT

A.Kesadaranberpemerintahan,berbangsa danbernegara
JeniskegiatanpemantapannilaiIdeologiPancasilasebagaiDasarNegara .........jenis
JumlahkegiatanpemantapannilaiIdeologiPancasilasebagaiDasarNegara .........kegiatan
Jenis-jeniskegiatanpemantapannilaiBhinnekaTunggalIka .........jenis
JumlahkegiatanpemantapannilaiBhinnekaTunggalIka .........kegiatan
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 20

Jeniskegiatanpemantapankesatuan bangsa lainnya .........jenis

Jumlahkegiatanpemantapankesatuan bangsa lainnya .........kegiatan
Jumlahkasuswargadesa/kelurahanyangmintasuaka/larikeluarnegeri ........kasus
Jumlahwargayangmelintasiperbatasankenegaratetanggasecararesmi ........orang
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetanggasecaratidakresmi ........orang
Jumlahkasuspertempuranatauperlawananan
antarkelompokpengacaukeamanandiperbatasannegaradengan ........kasus
warga/aparatdaridesa/kelurahan
Jumlahseranganterhadapfasilitasumumdanmilikmasyarakatolehkelompokpen
........kasus
gacaudidesa/kelurahan perbatasannegaratetangga
Jumlahkasus yang diklasifikasikanmerongrongkeutuhanNKRI dan Kesatuan
........kasus
Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahunini
Jumlahkorbanmanusia baik luka maupun tewas
........orang
sertakorbanmaterilainnyaakibatserangankelompokpengacaukeamanan
Jumlahmasalahketenagakerjaandiperbatasanantarnegarayangterjaditahunini ........kasus
Jumlah kasuskejahatanpencurian,penjarahan,perampokandan intimidasi
........kasus
serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasanantarnegara
Jumlahsengketaperbatasanantarnegarayangterjadidesa/kelurahanini ........kasus
Jumlahkasussengketaperbatasanyangterjadibaikantardesa/kelurahandalamk
ecamatanmaupunantarkecamatan, antarkabupaten/kotadan ........kasus
desa/kelurahanantarprovinsi.
JumlahkasusyangterkaitdenganperbatasanantarnegarayangdilaporkanKepal
.........kasus
aDesa/Lurahkepemerintahtingkat atasnya
Jumlahkasusyangmengarahkepadatindakandisintegrasibangsadanpengingk
aranNKRI,Pancasila,UUD 1945dan .........kasus
BhinnekaTunggalIkayangdifasilitasipenyelesaiannyaoleh KepalaDesa/Lurah
Jumlahkasuspenangkapannelayanasingdiwilayahperairandesa/kelurahan ........kasus
Jumlahkasuspenangkapannelayan/petani/peternak/pekebun/perambahhutan
.........kasus
asaldesa/kelurahandiperairandan daratanwilayahnegaralain

B.KesadaranmembayarPajakdanRetribusi

Jenispajakyangdipungutsebagai kewenangandan
.............jenis
atautugasdesa/kelurahan
JumlahWajibPajak …..…… orang
TargetPBB .................
RealisasiPBB ..............%
JumlahTindakanterhadappenunggakPBB .........tindakan
JenisRetribusi yangdipungutsebagaitugasdankewenangandesa/kelurahan ..............jenis
Jumlahwajibretribusiyangmenjaditugas/kewenangandesa/kelurahan ………… orang
Targetretribusiyang menjaditugas/kewenangandesa/kelurahan Rp...................
Realisasiretribusiyangmenjaditugas/kewenangandesa/kelurahan ........%
JenispungutanresmilainnyadiDesa/Kelurahan ..............jenis
Targetpungutanresmitingkatdesa/kelurahan Rp..................
Realisasipungutanresmididesa/kelurahan ........%
Jumlahkasuspungutanliar ………… kasus
Jumlahpenyelesaiankasus pungutanliar ………… kasus
.................

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 21
C.PartisipasiPolitik

1.JumlahPartaiPolitikdanPemilihanUmum
Jumlahpendudukyang memilikihak pilih .......orang
Jumlahpendudukyang menggunakanhak pilihpadapemilulegislatifyanglalu ...........orang
Jumlahperempuandaripenduduk desa/kelurahaniniyangaktifdi partaipolitik ...........orang
Jumlahpartaipolitikyang memilikipengurussampaidiDesa/Kelurahanini ...........partai
Jumlahpartaipolitikyang mempunyaikantordiwilayahdesa/kelurahanini ...........partai
Jumlahpendudukyang menjadipenguruspartaipolitikdaridesa/kelurahan .........orang
JumlahpendudukyangdipilihdalamPemiluLegislatifyanglalu ..........orang
Jumlahpemilihyang menggunakanhak pilihdalampemilihanpresiden/wakil .........pemilih

2.PemilihanKepalaDaerah
Jumlahpendudukyang mempunyaihak pilih ...........orang
Jumlahpemilihyang menggunakanhak pilihdalampemiluBupati/Walikotalalu ….....pemilih
Jumlahpemilihyangmenggunakanhak pilihdalampemiluGubenuryanglalu …........pemilih

3.PenentuanKepalaDesa/LurahdanPerangkatDesa/Kelurahan
PenentuanJabatan KepalaDesa 1.Dipilihmasyarakatsecaralangsung
2.Dipiliholehperwakilanmasyarakat
3.DitunjukPemerintah TingkatAtas
4.Diangkatturuntemurunolehmasyarakatsetempat
PenentuanSekretarisDesa 1.Ditunjuk,diangkatdan ditetapkanolehBupati/Walikota
2.Ditunjuk,diangkatdan
ditetapkanolehCamatatasnamaBupati/Walikota
3.DiusulkanolehKepalaDesa,Dipilih,Diangkatdan
DitetapkanolehBupati/Walikota
Penentuan 1.Ditunjuk,diangkatdan
PerangkatDesatermasukKepalaDusun ditetapkanolehKepalaDesasertadisahkan Camat
2.Ditunjuk,diangkatdan
ditetapkanolehKepalaDesasertadilaporkankeCamat
3.Ditunjuk,diangkatdan
ditetapkanolehCamat/KepalaDistrik/Sebutanlain
MasajabatanKepalaDesa .........(enam)....................................tahun
PenentuanJabatanLurahdan 1.Ditunjukdan diangkatoleh
PerangkatKelurahan termasukKepala CamatsesuaiDelegasiKewenangandariBupati/Walikota
Lingkungan 2.Ditunjukdan
diangkatolehBupati/Walikotasecaralangsung

4.PemilihanBPD
JumlahanggotaBPD ................….....................................orang
PenentuananggotaBPD 1.Dipilihmasyarakatsecaralangsung
2.Dipiliholehperwakilanmasyarakatdesasecaramusyawarahda
n mufakat
3.DitunjukolehKepalaDesa/Camatdanunsurlainnya
4.DisahkanmelaluikeputusanBupati/Walikota

PimpinanBPD 1.Dipilihdaridan olehanggotaBPDsecaralangsung

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 22

2.Dipiliholeh KepalaDesadan setujuiCamat

3.DitunjukCamat
4.Dipiliholeh rakyatsecaralangsungdariparanggotaBPD
Pemilikankantor/ruangkerjaBP tidak
D
Anggaranuntuk BPD Ada

ProdukkeputusanBPDtahunini
1.PeraturanDesa
2.PermintaanketerangandariKepalaDesa...kali
3.Rancangan PeraturanDesa.... buah
4.Menyalurkanaspirasi masyarakat.....kali
5.Menyatakanpendapat kepadaKepalaDesa....kali
6.Menyampaikanusul dan pendapat kepadaKepalaDesa...
kali
7.MengevaluasiefektivitaspelaksanaanAPBDesa....kali

5.PemilihandanFungsiLembagaKemasyarakatan
Keberadaanorganisasilembagakemasyarakatan desa/kelurahan Ada
DasarhukumkeberadaanLembagaKemasyarakatanDesa/LKD 1.Perdes
2.KeputusanKepalaDesa
3.KeputusanCamat
4. Belumdiatur
JumlahorganisasianggotalembagakemasyarakatandesatermasukR .......................unitorganis
T,RW,PKK, LKMD/K,LPM,KarangTaruna,Bumdes,Lembaga Adat, asi
Kelompok Tani dan lembaga lainnyasesuai ketentuan

DasarhukumpembentukanLembagaKemasyarakatanKelurahan/LK 1.KeputusanLurah
K 2.KeputusanCamat
3. Belumdiatur
Jumlahorganisasianggotalembagakemasyarakatankelurahan .......................unitorganis
asi

PemilihanpengurusLKD/LKK 1.Dipiliholehrakyatsecaral
angsung
2.Ditunjukdan
diangkatolehKepalaDesa/
Lurah
3.DitunjukdanDiangkatole
h Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggotaLKD/LKK termasuk PKK, 1.Dipiliholehrakyatsecar
LPM/LKMD/K,Karang Taruna, RT, RW, Bumdes,lembaga alangsung
adat,kelompoktanidanorganisasiananggota LKD/LKKlainnya 2.Ditunjukdan
diangkatolehKetuaLKD/L
KK
3.Ditunjukdan
diangkatolehKepalaDesa/
Lurah
4.DitunjukdanDiangkatole
h Camat
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 23

Implementasitugas,fungsidankewajibanLKD/LKK Aktif
JumlahkegiatanyangdilaksanakanLKD/LKK ......................kegiatan
Fungsi,tugasdankewajibanlembagakemasyarakatanyangdijalankan Aktif
organisasianggotaLKD/LKK
Jumlahkegiatanlembagakemasyarakatanyangdijalankanorganisasi .........................kegiatan
anggotaLKD/LKK
AlokasianggaranuntukLKD/LKK
Alokasi anggaran untuk organisasi anggotaLKD/LKK termasuk Ada
PKK, LPM/LKMD/K, KarangTaruna, RT,RW,kelompoktanidan
organisasilainnya
Kantordan ruangan kerjauntukLKD/LKK tidak
Dukunganpembiayaan,personildanATKuntuk SekretariatLKD/LKK Kurangmemadai
dariAPB-DesadanAnggaran Kelurahan/APBD
RealisasiprogramkerjaorganisasianggotaLKD/LKK ................................%
KeberadaanAlatkelengkapanorganisasianggota LKD/LKK termasuk 1.Ada danterisi
Dasawisma danPokja,Bidang,Seksi,Urusan,danterisi 2.Tidakada
tidaknyastrukturorganisasianggotaLKD/LKK ataubelumterisisemuanya
KegiatanadministrasidanKetatausahaanLKD/LKK Berfungsi

C.PERANSERTAMASYARAKATDALAMPEMBANGUNAN

1.MusyawarahPerencanaanPembangunanDesa/Kelurahan/ Musrenbangdes/kelurahan
JumlahmusyawarahperencanaanpembangunantingkatDesa/Kelurahanyangdila ...........kali
kukanpada tahunini,termasukdi tingkatdusun dan lingkungan
Jumlahkehadiran ..............%
masyarakatdalamsetiapkalimusyawarahtingkatdusun/lingkungandan
desa/kelurahan
Jumlahpesertalaki-lakidalamMusrenbangdi desa/kelurahan .............%
JumlahpesertaperempuandalamMusrenbangdidesa dankelurahan .............%
JumlahMusyawarahAntarDesadalamperencanaanpembangunan .............%
yangdikoordinasikanKecamatan
Penggunaan ProfilDesa/Kelurahansebagai sumberdata Ya
dasaryangdigunakandalamperencanaan pembangunandesa dan
forumMusrenbangPartisipatif
Penggunaan dataBPSdan data Ya
sektoraldalamperencanaanpembangunanpartisipatifdan Musrenbangdi desa
danKelurahan
Pelibatanmasyarakatdalampemutakhirandata profildesadan kelurahansebagai Ya
bahan dalamMusrenbangpartisipatif
UsulanmasyarakatyangdisetujuimenjadiRencana KerjaDesadan Kelurahan .............%
UsulanPemerintahDesadan KelurahanyangdisetujuimenjadiRencana .............%
KerjaDesa/Kelurahandan dimuatdalamRAPB-Desa
Usulanrencana kerjaprogramdan .............%
kegiatandaripemerintahkabupaten/kota/provinsidan
pusatyangdibahassaatMusrenbangdan disetujuiuntukdilaksanakandi desa dan
kelurahanoleh masyarakatdan lembagakemasyarakatan desa/kelurahan
Usulanrencana kerjapemerintahtingkatatas …kegiatan
yangditolakdalamMusrenbangdes/kel
PemilikandokumenRencana KerjaPembangunanDesa/Kelurahan(RKPD/K)
PemilikanRencanaPembangunanJangka MenengahDesa/Kelurahan(RPJMD/K)
Pemilikandokumenhasil MusrenbangtingkatDesadanKelurahanyangdiusulkanke
pemerintahtingkatatasuntuk dibiayaidariAPBDKab/Kota, APBDProvinsidan
APBNmaupunsumberbiayadariperusahaan swastayanginvestasi di
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 24

desa/kelurahan
JumlahkegiatanyangdiusulkanmasyarakatmelaluiforumMusrenbangdes/kelyang .......kegiatan
tidakdirealisasikandalamAPB-Desa, APB-DaerahKabupaten/KotadanProvinsi
JumlahkegiatanyangdiusulkanmasyarakatmelaluiforumMusrenbangdes/kelyang .......kegiatan
pelaksanaannyatidaksesuai denganhasil Musrenbang

2.PeransertamasyarakatdalamPelaksanaandanPelestarianHasil
Pembangunan
Jumlahmasyarakatyangterlibatdalampelaksanaanpembangunanfisikdi desa dan
…….%
kelurahansesuaihasilMusrenbang
Jumlahpendudukyangdilibatkandalampelaksanaanproyekpadat
karyaolehpengelolaproyekyangditunjukpemerintah desa/kelurahanatau .........%
kabupaten/kota
Jumlahkegiatanyangdilaksanakanoleh
…….kegiat
masyarakatdanlembagakemasyarakatandesa/kelurahanyangsudah ada sesuai
an
ketetapandalamAPB-Desa
Jumlahkegiatanyangdilaksanakanolehpihakketigatanpamelibatkanmasyarakatses ……..kegiat
uai ketentuandalamAPB-Daerah an
Jumlahkegiatanyang masukdesa/kelurahandiluaryangtelahdirencanakandan
……….%
disepakatimasyarakatsaat Musrenbang
UsulanmasyarakatyangdisetujuimenjadiRencana KerjaDesadan Kelurahan …….%
UsulanPemerintahDesadan KelurahanyangdisetujuimenjadiRencana
…….%
KerjaDesa/Kelurahan
Usulanrencana kerjaprogramdan
kegiatandaripemerintahkabupaten/kota/provinsidan pusatyangdibahassaat
…….%
Musrenbangdan disetujuiuntukdilaksanakandi desa dan kelurahanoleh
masyarakat
Penyelenggaraanmusyawarahdesa/kelurahanuntuk menerima,memeliharadan
melestarikanhasil pembangunan yangsudah ada
Pelaksanaankegiatandari masyarakatuntuk
menyelesaikanataumenindaklanjutikegiatanyangbelumdiselesaikanoleh
pelaksanasebelumnya.
Jumlahkasus penyimpanganpelaksanaankegiatanpembangunan
yangdilaporkanmasyarakatataulembaga …...kasus
kemasyarakatandesa/kelurahankepadaKepalaDesa/Lurah
Jumlahkasus penyimpanganpelaksanaanpembangunan
…...kasus
yangdiselesaikanditingkatdesa/kelurahan
Jumlahkasus
penyimpanganpelaksanaankegiatanpembangunandesa/kelurahanyangdiselesaik …...kasus
ansecarahukum
Jeniskegiatanmasyarakatuntuk melestarikanhasilpembangunan
…… Jenis
yangdikoordinasikanpemerintahdesa/kelurahan
……kegiata
JumlahkegiatanyangdidanaidariAPB-Desadan swadayamasyarakatdikelurahan
n
Jumlahkegiatandi desa dan
…..kegiatan
kelurahanyangdidanaidariAPBDaerahKabupaten/Kota
….
Jumlahkegiatandi desa dan kelurahanyangdidanaidariAPBDProvinsi
kegiatan
Jumlahkegiatandi desa dan kelurahanyangdidanaiAPBN……….. kegiatan

3.SemangatKegotongroyonganPenduduk

Jumlahkelompokarisan ........buah
Jumlahpendudukmenjadiorang tuaasuh ......orang
Ada tidaknyadana sehat

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 25

Ada
tidaknyakegiatangotongroyongatausambatan/sejenisnyadalampembangunanr
umah
Ada
tidaknyakegiatangotongroyongatausambatan/sejenisnyadalampengolahantan
ah
Ada
tidaknyakegiatangotongroyongatausambatan/sejenisnyadalampembiayaanpe
ndidikananaksekolah/kuliah/kursus
Ada
tidaknyakegiatangotongroyongatausambatan/sejenisnyadalampemeliharaanfa
silitasumum dan fasilitassosial/prasaranadan sarana
Ada
tidaknyakegiatangotongroyongatausambatan/sejenisnyadalampemberianmod
alusaha
Ada
tidaknyakegiatangotongroyongatausambatan/sejenisnyadalampengerjaansaw
ahdan kebun
Ada
tidaknyakegiatangotongroyongatausambatan/sejenisnyadalampenangkapan
ikandan usahapeternakanlainnya
Ada
tidaknyakegiatangotongroyongatausambatan/sejenisnyadalammenjagaketerti
ban,ketentramandan keamanan
Ada
tidaknyakegiatangotongroyongatausambatan/sejenisnyadalamperistiwakemati
an
Ada tidaknyakegiatangotongroyongmenjagakebersihanDesa/Kelurahan
Ada
tidaknyakegiatangotongroyongmembangunjalan/jembatan/saluranair/irigasi
Ada
tidaknyakegiatangotongroyongatausambatan/sejenisnyadalampemberantasan
sarangnyamukdan kesehatanlingkunganlainnya
Ada tidaknyakerjasamaantarDesa/Kelurahan
Ada tidaknyapenyelesaianperselisihanantardesa/kelurahan
Ada tidaknyakegiatangotongroyongdalampenyelesaiankonflikdi
setiapdesa/kelurahanoleh masyarakatsendiri
Ada tidaknyagotongroyongdalammenolongkeluargatidakmampudan fakir
miskindidesa dan kelurahan
Ada tidaknyakegiatanKepalaDesasebagaiHakimPerdamaianDesa
Kegiatangotongroyongdalampenanggulanganbencana
Kegiatangotongroyongdalampelaksanaan kegiatanbulanbhakti gotongroyong

4.AdatIstiadat
Adatistiadatdalamperkawinan Aktif/Pernahada
Adatistiadatdalamkelahirananak Aktif/Pernahada
Adatistiadatdalamupacara kematian Aktif/ Pernah ada
Adatistiadatdalampengelolaanhutan Tidak
Adatistiadatdalamtanah pertanian Tidak
Adatistiadatdalampengelolaanlaut/pantai Tidak
Adatistiadatdalammemecahkan konflikwarga Aktif
Adatistiadatdalammenjauhkanbalapenyakitdan bencana alam Aktif

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 26

Adatistiadatdalammemulihkanhubunganantaraalamsemestadengan
manusiadanlingkungannya Tidak
Adatistiadatdalampenanggulangankemiskinanbagikeluargatidakmampu/faki
Aktif
rmiskin/terlantar

5.SikapDanMentalMasyarakat
Jumlahjenispungutanliardarianakgelandangandi sudutjalanan .............jenis
Jumlahjenispungutanliarditerminal,pelabuhandan pasar ..............jenis
Peminta–mintasumbanganperorangandari rumahkerumah ada
Peminta–mintasumbanganterorganisasidari rumahkerumah ada
Semakinberkembangpraktekjalanpintasdalammencariuangsecaragampan
Tidak
gwalautidakhalal
JenispungutandariRTatau sebutanlainkepada warga ..............jenis
Jenispungutan dariRWatau sebutanlainkepada warga ...........jenis
Jenispungutan daridesa/kelurahankepada warga ..............jenis
KasusaparatRT/RWatau sebutanlainnyadi desa
dankelurahanyangdipecatkena kasus ..........kasus
pungutanliar,pemerasandansejenisnya.
Dipindahkarena kena kasus pungutanliar,pemerasandansejenisnya ...........kasus
Diberhentikandengan hormatkarena kena kasus
...........kasus
pungutanliar,pemerasandan sejenisnya
Dimutasikarena kasus pungutanliar,pemerasandansejenisnya ...........kasus
Banyakmasyarakatyang memberikanbiayalebihdari
yangditentukansebagaiuang rokokatauucapan Tidak
terimakasihdalamprosespelayananadministrasidi kantor desa/kelurahan
Banyakwargayanginginmendapatkanpelayanan
Ya
gratisdariaparatdesa/kelurahan
Banyakpendudukyangmengeluhkanmemburuknyakualitaspelayanankepa
Tidak
da masyarakat
Banyakkegiatanyangbersifat hiburandan rekreasi
Ya
yangdiinisiatifmasyarakatsendiri
Masyarakatagak kurangtolerandengan
keberadaankelompokmasyarakatdariunsur etnis,agamadan kelompok Ya
kepentinganlain
EtosKerjaPenduduk
LuasWilayahDesa/Kelurahansangatluas Ya
Banyaklahanterlantaryangtidakdikelolapemiliknya/petaniberdasi Tidak
Banyaklahanpekarangan di sekitarperumahanyangtidakdimanfaatkan Tidak
Banyaklahantidurmilikmasyarakatyangtidakdimanfaatkan Tidak
Jumlahpetanipada musimgagaltanam/panenyangpasrahdan
Rendah
tidakmencaripekerjaanlain
Jumlahnelayanpada
musimtidakmelautyangmemanfaatkanketerampilan/keahlianlainnyauntuk 0
mencaripekerjaanlain
Banyakpendudukyangmencaripekerjaandiluardesa/kelurahantetapimasihd
Tidak
alamwilayahkabupaten/kota
Banyakpendudukyangmencaripekerjaandi kota besarlainnya Tidak
Kebiasaan masyarakatmerayakanpesta denganmenghadirkanundangan
sedang
yangbanyak
Masyarakatseringmendatangikantordesa dan
lurahmenuntutpenyediaankebutuhan dasarsembilanbahan pokok pada Sedang
saat kelaparandan kekeringan
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 27

Kebiasaan masyarakatuntuk mencari/mengumpulkanbahan

makananpenggantiberas/jagungpada saatrawan rendah
pangan/kelaparan/gagalpanen
Kebiasaanpemotonganhewandalamjumlahbesaruntukpestaadat dan
rendah
perayaanupacaratertentu
Kebiasaan
Rendah
masyarakatberdemonstrasi/protesterhadapkebijakanpemerintah
Kebiasaan masyarakatterprovokasikarenaisu–isuyangmenyesatkan jarang
Kebiasaan
masyarakatbermusyawarahuntukmenyelesaikanberbagaipersoalansosialk Tinggi
emasyarakatan
Lebihbanyakmasyarakatyangdiam/masabodoh/apatisketikaada
Tidak
persoalanyangterjadidilingkungansekitarnya
Kebiasaanaparatpemerintahdesa/kelurahanterlebihditingkatRT,RW,Dusu
ndan Lingkungan yangkurangmenanggapikesulitan Tinggi
yangdihadapimasyarakat

XII.LEMBAGAKEMASYARAKATAN

A.LEMBAGAKEMASYARAKATANDESA/KELURAHAN
KeberadaanorganisasiLembagaKemasyarakatanDesadan
Ada
Kelurahan/LKD/LK
Kepengurusan Ada
Jumlahkegiatan .........7...............Jenis
Bukuadministrasilembagakemasyarakatan Tidak
Jumlahorganisasianggotalembagakemasyarakatandesa/kelurahan .......5........Organisasi
B.ORGANISASIANGGOTALEMBAGA
KEMASYARAKATAN
1.LKMD/LPMATAUSEBUTANLAIN Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi ...........1............Jenis
Jumlahkegiatan ............1..........Jenis

2.PKK Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi .........6..............Jenis
Jumlahkegiatan ...........6............Jenis
KelengkapanorganisasiDasawisma Lengkap
KelengkapanorganisasiPokja Lengkap

3.KarangTaruna Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi .........1..............Jenis
Jumlahkegiatan ..............1.........Jenis

4.RT Ada

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 28

Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi ...........1............Jenis
Jumlahkegiatan ............1............Jenis

5.RW Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi ...........1...........Jenis
JumlahKegiatan ............1..........Jenis

6.Lembagaadat Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi ...........1...........Jenis
JumlahKegiatan ............3...........Jenis

7.BUMDES Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi ..........1..............Jenis
JumlahKegiatan ..........1............Jenis

8.ForumKomunikasiKaderPemberdayaan
Ada
Masyarakat
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi ..........1.............Jenis
Jumlahkegiatan ...........1.............Jenis

9.Posyandu Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi ..........5............Jenis
Jumlahkegiatan ............5............Jenis

10.KelompokTani/Nelayan Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi ...........1............Jenis
Jumlahkegiatan ...........1...........Jenis

11.OrganisasiPerempuan Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi ..........1..........Jenis
Jumlahkegiatan ..............1..........Jenis

12.OrganisasiPemuda Ada

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 29

Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi ..........1............Jenis
Jumlahkegiatan ...........1............Jenis

13.Organisasiprofesi Tidak
Kepengurusan Tidak
Bukuadministrasi ...........-............Jenis
Jumlahkegiatan ............-...........Jenis

14.OrganisasiBapak Tidak
Kepengurusan Tidak
Bukuadministrasi ......................Jenis
Jumlahkegiatan .......................Jenis

15.KelompokGotongRoyong Ada
Kepengurusan Aktif
Bukuadministrasi ...........1............Jenis
Jumlahkegiatan ............1............Jenis

Tidak ada
16.Posyantekdes

Ada
17.OrganisasiKeagamaan
Aktif
Jumlahkegiatan …..........1.........Jenis

18.................................................. Tidak
Kepengurusan Tidak
Bukuadministrasi .......................Jenis
Jumlahkegiatan .......................Jenis
DasarhukumpembentukanLembaga Peraturan
KemasyarakatanDesa Desa
Dasarhukumpembentukanlembagakemasyarakatan
Tidak ada
kelurahan
Dasarhukumpembentukanorganisasianggota
Peraturan Desa
Lembagakemasyarakatandesadan kelurahan

XIII.PEMERINTAHANDESADANKELURAHAN

A.APB-Desadan AnggaranKelurahan
Jumlahanggaran belanjadan penerimaanDesa/Kelurahantahunini Rp1.549.573.687
Sumber Anggaran
APBDKabupaten/Kota Rp.456.370.650
BantuanPemerintahKabupaten/Kota Rp-
BantuanPemerintahProvinsi Rp. 500.000.000
BantuanPemerintahPusat Rp. 594.203.037
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 30

PendapatanAsliDesa Rp. 1.050,537,687,-

SwadayaMasyarakatDesadan Kelurahan Rp -
AlokasiDanaDesa Rp456.370.650
SumberPendapatan dariPerusahaanyangada didesa/kelurahan Rp -
Sumberpendapatanlainyangsah dan tidakmengikat Rp -
JumlahBelanjaPublik/belanjapembangunan Rp960,296,537,-
JumlahBelanjaAparatur/pegawai Rp419,554,200,-

B.PertanggungjawabanKepalaDesa/Lurah
PenyampaianlaporanketeranganpertanggunganjawabKepalaDesakepadaBPD Ada
Jumlahinformasiyangdisampaikankepaladesadanlurahtentanglaporanpenyelen
….....6..........je
ggaraantugas, wewenang,hakdankewajibankepaladesadanlurahkepada
nis
masyarakat
Status laporanketeranganpertanggungjawabankepalaDesa Diterima
Laporan kinerja penyelenggaraantugas,wewenang,kewajiban dan hak kepala
Diterima
desa dan lurah kepadaBupati/Walikota
........6..........je
Jumlahjenismediainformasi kinerjakepaladesadanlurahkepada masyarakat
nis
Jumlah kasuspengaduanmasyarakatterhadapmasalahpembangunan,
........0.......kas
pelayanan dan pembinaankemasyarakatanyang disampaikan
us
kepadakepala desa/lurah
Jumlah kasuspengaduanmasyarakatterhadapmasalahpembangunan, ........0........kas
pelayanan dan pembinaankemasyarakatanyangdiselesaikankepaladesa/lurah us

C.PrasaranaDanAdministrasiPemerintahanDesa/Kelurahan
1.PEMERINTAHDESA/KELURAHAN
GedungKantor Ada/
Jumlahruangkerja ...................3...............Ruang
BalaiDesa/Kelurahan/sejenisnya Tidak
Listrik Ada
Airbersih Ada
Telepon Tidak

1.A.Inventarisdan Alattuliskantor
Jumlahmesintik ...............1..................buah
Jumlahmeja ................8.................buah
Jumlahkursi ...............50...............buah
Jumlahalmariarsip ................2................buah
Komputer ................3..................unit
Mesinfax .................-..................unit
KendaraanDinasLurah/KepalaDesa ................1..................unit
BukuDataPerangkatDesa/Kelurahan Ada
PerangkatDesa/Kelurahan Lengkap
BukuPetaWilayahDesa/Kelurahan Ada
Strukturorganisasi Ada
Kartuuraiantugas Tidak

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 31

1.B. AdministrasiPemerintahan
Desa/Kelurahan
Bukuprofildesa/kelurahan Ada/Terisi
Bukudata PeraturanDesa/Peraturan
Ada/terisi
Daerah
BukuKeputusan KepalaDesa/Lurah Ada/ Terisi
Bukuadministrasikependudukan Ada/-Terisi
Bukudatainventaris Ada/terisi
Bukudataaparat Ada
Bukudatatanahmilikdesa/tanahkas
Tidak
Desa/milikkelurahan
Bukuadministrasipajakdan retribusi Ada/ Terisi
Bukudatatanah Ada/ Terisi
Bukulaporanpengaduan masyarakat Tidak
Bukuagenda ekspedisi Tidak
Bukuprofildesa/kelurahan Ada/ Terisi
Bukudataindukpenduduk Ada/terisi
Bukubuku datamutasipenduduk Ada/ Terisi
Buku rekapitulasijumlahpenduduk Ada/terisi
Akhirbulan Tidak
Buku registrasipelayananpenduduk Ada
Bukudata penduduk sementara Tidak
Bukuanggaran penerimaan Tidak
Bukuanggaran pengeluaranpegawaidan
Tidak
Pembangunan
Bukukasumum Tidak Terisi / Tidak
Bukukas pembantupenerimaan Tidak Terisi/ Tidak
Bukukas pembantupengeluaranrutin
Tidak Terisi / Tidak
dan pembangunan
Bukudatalembagakemasyarakatan Tidak Terisi/ Tidak
Bukudata pengurusdan anggota
Tidak Terisi/ Tidak
Lembagakemasyarakatan
Bukudata programdan kegiatanmasuk
Tidak Terisi / Tidak
desa/kelurahan
Buku rencana kerjapembangunan
Ada/Terisi
desa/kelurahan
Buku rencana pembangunanjangka
Ada/Terisi
Menengahdesa
Bukukader pemberdayaanmasyarakat Tidak Terisi / Tidak
Bukukegiatanpembangunan Tidak Terisi / Tidak
Bukuinventarisproyek Tidak Terisi / Tidak
BukuAPB-Desa/AnggaranKelurahan Tidak Terisi / Tidak
Loket pelayanan Tidak Terisi / Tidak
KotakPengaduan Masyarakat Ada
Papan informasipelayanan Ada/Terisi
Laporan kinerjatahunan Tidak
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 32

Laporanakhirjabatan/memorijabatan
Tidak
lurah/desa
………………………………………………… ................................................

2.PRASARANADANSARANABADANPERMSYAWARTANDESA/BPD

GedungKantor Tidak ada

Ruangan Kerja
Tidak ada
Listrik Tidak
Airbersih Tidak
Telepon Tidak

2.A.Inventarisdan Alattuliskantor
Jumlahmesintik ................-..................buah
Jumlahmeja .................................buah
Jumlahkursi ...............................buah
Jumlahalmariarsip .................................buah
Komputer .................1................buah
Mesinfax .................-.................buah

2.B.AdministrasiBPD
Buku-bukuadministrasikeanggotaanBPD Ada
Bukuagenda BPD Ada
Bukudata kegiatanBPD Ada
BukuSekretariaBPD Ada
BukuDataKeputusanBPD Ada
............................

3.PRASARANADANSARANADUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTANLAIN
Ada
GedungkantoratauBalaiPertemuan
Alattuliskantor Tidak
Baranginventaris .............................Jenis
Bukuadministrasi ...............-...............Jenis
Jeniskegiatan ...............-..............jenis
Jumlahpengurus ...............-.............orang
Jumlahruangkerja ...............-.............Ruang
Tidak
BalaiDusun/Lingkungan/sejenisnya
Tidak
Listrik Tidak
Airbersih Tidak
Telepon Tidak

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 33

3.A.Inventarisdan AlatTulisKantor
Jumlahmesintik .................1...............buah
Jumlahmeja ..................8..............buah
Jumlahkursi ................50..............buah
Jumlahalmariarsip ..................2..............buah
Komputer ...................1............buah
Mesinfax ...................-..............buah

D.PEMBINAANDANPENGAWASAN

1.JenisPembinaanPemerintahPusatkepadaPemerintahanDesadanKelurahan
Pedomandan standarpelaksanaanurusan
Ada
pemerintahandesa,kelurahan,lembagakemasyarakatan
Pedomandan standarbantuan
pembiayaandaripemerintah,pemerintahprovinsidan kabupaten/kota kepada Ada
desa dan kelurahan
Pedomanumumadministrasi,tatanaskah dan pelaporanbagi kepaladesa
Ada
dan lurah
Pedomandan standartandajabatan,pakaiandinasdanatributbagi
Ada
KepalaDesa,Lurahdan PerangkatDesa/Kelurahanserta BPD
Pedomanpendidikandan pelatihanbagi
pemerintahandesa,kelurahan,lembagakemasyarakatandan perangkat Ada
masing-masing
Jumlahbimbingan,supervisidankonsultasipelaksanaanpemerintahandesa
....4...kegiatan
dan kelurahansertapemberdayaanlembagakemasyarakatan
Jumlahkegiatanpendidikandan
.......kegiatan
pelatihantentangpenyelenggaraanpemerintahandesa dan kelurahan
Penelitiandan pengkajianpenyelenggaraanpemerintahandesa dan
.....2...kegiatan
kelurahan
Jumlahkegiatanyangterkaitdengan upaya
percepatanatauakselerasipembangunandesa dan kelurahandalam
bidangekonomikeluarga,penanganan bencana,penanggulangan
kemiskinan,percepatankeberdayaan
.......4......jenis
masyarakat,peningkatanprasaranadan sarana
pedesaan/kelurahan,pemanfaatansumberdaya alamdan teknologitepat
guna,pengembangansosialbudaya masyarakatdidesa dan
kelurahanyangdibiayaiAPBN
Pemberianpenghargaanatasprestasiyangdilaksanakan
Pemerintahandesa dan kelurahandalampenyelenggaraan ........-.......kali
pemerintahandan lembagakemasyarakatan
Pemberiansanksiataspenyimpanganyangdilakukan
.........-......kali
Kepaladesa,lurahdan perangkat masing-masing

2.PembinaanPemerintahProvinsikepadaPemerintahanDesadanKelurahan
Pedomanpelaksanaantugaspembantuandariprovinsike desa/kelurahan Tiidak
Pedomanbantuan keuangan dariprovinsi Tidak
Kegiatanfasilitasikeberadaan
kesatuanmasyarakathukumadat,nilaiadatistiadatdan
Tidak
lembagaadatbesertahak dan kewajibannyadalampelaksanaan
pemerintahandesa/kelurahan

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 34

FasilitasiPelaksanaanpedomanadministrasi,tatanaskah dan pelaporanbagi

Tidak
kepaladesa dan lurah
Jumlahkegiatanpendidikandan
pelatihantentangpenyelenggaraanpemerintahandesa dan kelurahan ...........kegiatan
berskalaprovinsi
KegiatanpenanggulangankemiskinanyangdibiayaiAPBDProvinsiyang
.................jenis
masukdesadan kelurahan
Kegiatanpenanganan bencana yangdibiayaiAPBDProvinsiuntukdesa dan
.......-..........jenis
kelurahan
KegiatanpeningkatanpendapatankeluargayangdibiayaiAPBDProvinsididesa
.......-..........jenis
dan kelurahan
Kegiatanpenyediaansarana dan prasaranadesa
tidak …-… jenis
dankelurahanyangdibiayaiAPBDProvinsiyang masuk desa dan kelurahan
Kegiatanpemanfaatansumberdaya alamdanpengembanganteknologitepat
tidak...-.....jenis
gunayangdibiayaiAPBDProvinsididesa dan kelurahan
Kegiatanpengembangansosialbudaya masyarakat tidak...-.....jenis
Pedomanpendataan dan pendayagunaan data profildesa dan kelurahan tidak...-......jenis
Pemberiansanksiataspenyimpanganyangdilakukankepaladesa,lurahdan
tidak....-...kasus
perangkat masing-masing
Pemberianpenghargaanatasprestasiyangdilaksanakanpemerintahandesa
dan kelurahandalampenyelenggaraanpemerintahandan lembaga tidak....-.....jenis
kemasyarakatan

3.PembinaanPemerintahKabupaten/KotakepadaPemerintahanDesadanKelurahan
ada-....-
Pelimpahantugas Bupati/Walikotakepada Lurah danKepalaDesa
.....jenis
Penetapan
pengaturankewenangankabupaten/kotayangdiserahkanpengaturannyakepada ada......-...jenis
desa
Pedomanpelaksanaantugaspembantuandarikabupaten/kotakepada desa ada....-.....jenis
Pedomanteknispenyusunan
peraturandesa,peraturankepaladesa,keputusanLurah dan Ada
peraturandaerahkepada kepaladesa dan lurah.
Pedomanteknispenyusunan Ada/tidak-....-
perencanaanpembangunanpartisipatifsertapengembangan ...jenis
Lembagakemasyarakatandesa dan kelurahan
Kegiatanfasilitasikeberadaan
kesatuanmasyarakathukumadat,nilaiadatistiadatdan lembagaadat besertahak ada.....-....jenis
dan kewajibannyadalampelaksanaan pemerintahandesa/kelurahan
Penetapan pembiayaanalokasidana perimbanganuntukdesa Ada.....-....jenis
FasilitasiPelaksanaanpedomanadministrasi,tatanaskah dan pelaporanbagi
Ada/.........jenis
kepaladesa dan lurah
Jumlahkegiatanpendidikandan
pelatihantentangpenyelenggaraanpemerintahandesa dan kelurahan Ada/.......jenis
berskalakabupaten/kota
Kegiatan penanggulangankemiskinanyangdibiayaiAPBDkabupaten/kota yang Tidak....-
masukdesa dan kelurahan ....jenis
Kegiatanpenanganan bencana yangdibiayaiAPBDkabupaten/kotauntukdesa tidak....-
dankelurahan .....jenis
KegiatanpeningkatanpendapatankeluargayangdibiayaiAPBDkabupaten/kotadi
tidak-.....-..jenis
desa dan kelurahan
Fasilitasipenetapan pedomandan standartandajabatan,pakaiandinasdan Ada/....4.....jeni
atributbagi KepalaDesa, Lurah,PerangkatDesa/Kelurahandan BPD s
Kegiatanfasilitasikeberadaan Tidak-
kesatuanmasyarakathukumadat,nilaiadatistiadatdan lembagaadatbesertahak .........jenis

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 35

dan kewajibannyadalampelaksanaan pemerintahandesa/kelurahan

Ada-
Pedomanpendataan dan pendayagunaan profildesadan kelurahan
....2.....jenis
Programdan
kegiatanpemeliharaanmotivasidesa/kelurahanberprestasipascaperlombaande Tidak........jenis
sa dan kelurahan
Pemberianpenghargaanatasprestasiyangdicapaipemerintahandesa dan
kelurahandalam penyelenggaraanpemerintahandan pemberdayaan tidak-........jenis
lembagakemasyarakatan
Pemberiansanksiataspenyimpanganyangdilakukankepaladesa,lurahdan tidak....-
perangkat masing-masing .....kasus
Mengawasipengelolaankeuangandesa sertaanggarankelurahandan
pendayagunaan aset pemerintahandesa,badan usaha milikdesadan ada....-.....kali
sumberpendapatan daerahyangdikelolalurah
............................. .................

4.PembinaandanPengawasanCamatkepadaDesa/Kelurahan
ada-
JumlahKegiatanfasilitasipenyusunan peraturandesa danperaturankepaladesa ...2....k
ali
Ada-
JumlahKegiatanfasilitasiadministrasitatapemerintahandesa dan kelurahan ....2...k
ali
Fasilitasipengelolaankeuangan desa dan pendayagunaanaset desa sertaanggaran Tidak..
kelurahan ....kali
Jumlahkegiatanfasilitasipelaksanaanurusanotonomidaerahkabupaten/kota .Tidak..
yangdiserahkankepada desa .-...kali
ada-
Fasilitasipenerapan dan penegakan peraturanperundang-undangan ....1...k
ali
ada...-
Fasilitasipenyediaandata dan pendayagunaan data profildesa dan kelurahan
..2.kali
Jumlahkegiatanfasilitasipelaksanaantugas,wewenang, Ada
...1....k
fungsi,hak dan kewajibankepaladesa, BPD,Lurahdanlembagakemasyarakatan
ali
Ada-
Jumlahkegiatanfasilitasiupaya penyelenggaraanketenteramandan ketertibanumum ....1...k
ali
Ada-
Fasilitasipenataan,penguatan dan efektivitaspelaksanaan
....2...k
tugas,fungsi dan kewajibanlembagakemasyarakatandesa dan kelurahan
ali
Ada-
Jumlahkegiatanfasilitasipartisipasimasyarakatdalamperencanaan,pelaksanaan,peman
...1....k
faatandanpemeliharaansertapengembangandanpelestarianhasil pembangunan.
ali
Fasilitasikerjasamaantardesa/kelurahandan kerjasamadesa/kelurahandengan tidak....
pihakketiga -...kali
Tidak-
Jumlahkegiatanfasilitasipelaksanaanprogramdankegiatanpemberdayaanmasyarakat .......kal
i
tidak-
Jumlahkegiatanpemeliharaanmotivasibagi desa dankelurahanjuaraperlombaandan
.......kal
pasca perlombaan
i
Jumlahkegiatanfasilitasikerjasamaantarlembagakemasyarakatandan lembaga Tidak-
kemasyarakatandenganorganisasianggotalembagakemasyarakatansertadengan .......kal
pihakketigasebagaimitrapercepatankeberdayaan masyarakat i
Jumlahkegiatanfasilitasibantuanteknisdanpendampingankepada Tidak -
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
 36

lembagakemasyarakatandan organisasianggotanya .......kal

i
Tidak-
Jumlahkegiatankoordinasiunitkerjapemerintahandalampengembanganlembagakemas
.......kal
yarakatandesa/kelurahan.
i
.........................................
.........................................
.........................................

DATA PROPIL DESA PASIR KERANJI

TAHUN 2016

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan

 37

DESA PASIR KERANJI

KECAMATAN PASIR PENYU
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
PROVINSI RIAU

Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan