IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO Tanggal/jam Diagnosa implementasi Evaluasi

keperawatan
1 01-04-2019 Nyeri akut b.d agens 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Tn. T mengatakan masih nyeri dada kiri, nyeri
cedera biologis komprehensif yang meliputi seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, Tn. T
ditandai oleh Tn. T lokasi, karakteristik, durasi, mengatakan nyeri pada rentang skor 5, Tn.T
mengatakan nyeri kualitas, intensitas/ berat nyari mengatakan nyeri bertambah saat batuk
dada kiri, nyeri atau factor pencetus O:
seperti ditusuk- R/ Tn. T mengatakan nyeri TD : 132/98 mmHg, N : 112 x/m, RR : 26x/m , S : 37,2
tusuk, nyeri hilang dada kiri, nyeri seperti º C, SaO2 : 98%, Tn T terlihat meringis kesakitan saat
timbul, Tn. T ditusuk-tusuk, nyeri hilang batuk, Tn T tampak memegang dadanya
mengatakan nyeri timbul, Tn. T mengatakan A:
pada rentang skor 7, nyeri pada rentang skor 7, Kode Indikator s.a s.t C
Tn.T mengatakan Tn.T mengatakan nyeri
nyeri bertambah saat bertambah saat batuk 160502 Mengenali kapan 2 5 4
batuk , TD : 153/98 2. Mengendalikan faktor nyeri
mmHg, N : 116 x/m, lingkungan yang dapat
160504 Menggunakan 2 5 3
RR : 26x/m , S : mempengaruhi respon pasien
tindakan
38,2 º C, SaO2 : terhadap ketidaknyamanan
pengurangan
97%, Tn T terlihat (misal suhu ruangan,
( nyeri tanpa
meringis kesakitan pencahayaan, suara bising)
analgesik)
saat batuk, Tn T R/ perawat menganjurkan
tampak memegang untuk keluarga agar yang 160505 Menggunakan 3 5 5
dadanya, foto rongen menjaga tidak lebih dari 2 analgesik yang
thoraks lateral kiri orang dan yang membesuk direkomendasikan
Ca paru kiri dengan bergantian 2 orang
metastasis tulang 3. Memberikan informasi 210201 Nyeri yang 2 5 3
costae mengenai nyeri, seperti dilaporkan
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan dan 210221 Menggosok area 2 5 3
antisipasi ketidaknyamanan yang terkena
akibat prosedur dampak
R/pasien dan keluarga
210206 Ekspresi wajah 2 5 3
mengerti apa yang
menyebabkan Tn T nyeri dan Masalah teratasi sebagian
sesak P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
4. Menganjurkan keluarga
memberikan kompres hangat
pada area nyeri
R/ keluarga tampak
memberikan kompres hangat
pada Tn T
5. Mengajarkan pasien teknik
distraksi dan relaksasi nafas
dalam untuk pengurangan
nyeri
R/ pasien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam saat
nyeri
6. Menganjurkan pasien istirahat
R/ pasien tampak tidur
istirahat diatas bad tempat
tidur
7. Berkolaborasi dengan dokter
terkait dengan pemberian
 analgesic yaitu antrain 3x1 gr,
durogesic patch

2 02-04-2019 Nyeri akut b.d agens 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Tn. T mengatakan masih nyeri dada kiri, nyeri
cedera biologis komprehensif yang meliputi seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, Tn. T
ditandai oleh Tn. T lokasi, karakteristik, durasi, mengatakan nyeri pada rentang skor 5, Tn.T
mengatakan nyeri kualitas, intensitas/ berat nyari mengatakan nyeri bertambah saat batuk
dada kiri, nyeri atau factor pencetus O:
seperti ditusuk- R/ Tn. T mengatakan nyeri TD : 142/96 mmHg, N : 112 x/m, RR : 26x/m , S : 38,0
tusuk, nyeri hilang dada kiri, nyeri seperti º C, SaO2 : 97%, Tn T terlihat meringis kesakitan saat
timbul, Tn. T ditusuk-tusuk, nyeri hilang batuk, Tn T tampak memegang dadanya
mengatakan nyeri timbul, Tn. T mengatakan
pada rentang skor 7, nyeri pada rentang skor 5, A:
Tn.T mengatakan Tn.T mengatakan nyeri Kode Indikator s.a s.t C
nyeri bertambah saat bertambah saat batuk
batuk , TD : 153/98 2. Mengendalikan faktor 160502 Mengenali kapan 2 5 4
mmHg, N : 116 x/m, lingkungan yang dapat nyeri
RR : 26x/m , S : mempengaruhi respon pasien
160504 Menggunakan 2 5 3
38,2 º C, SaO2 : terhadap ketidaknyamanan
tindakan
97%, Tn T terlihat (misal suhu ruangan,
pengurangan
meringis kesakitan pencahayaan, suara bising)
( nyeri tanpa
saat batuk, Tn T R/ perawat menganjurkan
analgesik)
tampak memegang untuk keluarga agar yang
dadanya, foto rongen menjaga tidak lebih dari 2 160505 Menggunakan 3 5 5
thoraks lateral kiri orang dan yang membesuk analgesik yang
Ca paru kiri dengan bergantian 2 orang direkomendasikan
metastasis tulang 3. Memberikan informasi
costae mengenai nyeri, seperti 210201 Nyeri yang 2 5 4
 penyebab nyeri, berapa lama dilaporkan
nyeri akan dirasakan dan
antisipasi ketidaknyamanan 210221 Menggosok area 2 5 4
akibat prosedur yang terkena
R/pasien dan keluarga mengerti dampak
apa yang menyebabkan Tn T
210206 Ekspresi wajah 2 5 3
nyeri dan sesak
4. Menganjurkan keluarga Masalah teratasi sebagian
memberikan kompres hangat P:lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
pada area nyeri
R/ keluarga tampak memberikan
kompres hangat pada Tn T
5. Mengajarkan pasien teknik
distraksi dan relaksasi nafas
dalam untuk pengurangan
nyeri
R/ pasien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam saat
nyeri
6. Menganjurkan pasien istirahat
R/ pasien tampak tidur istirahat
diatas bad tempat tidur
7. Berkolaborasi dengan dokter
terkait dengan pemberian
analgesic yaitu antrain 3x1 gr,
durogesic patch
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 01-04-2019 Ketidakefektifan 1. Memonitor TD, Nadi, S: Tn. T mengatakan masih batuk berdahak berwarna
bersihan jalan nafas suhu, dan status putih kekuningan
b.d mucus berlebih pernapasan dengan tepat O:
di tandai oleh Tn. T R/ TD : 153/98 mmHg, N : TD : 132/98 mmHg, N : 112 x/m, RR : 26x/m , S : 37,2
mengatakan batuk 116 x/m, RR : 26x/m , S : º C, SaO2 : 98%, Sekret kental banyak, Suara
berdahak berwarna 38,2 º C, SaO2 : 97% auskultasi terdapat ronchi +/+, wheezing +/-, pola nafas
putih kekuningan 2. Mengauskultasi suara ireguler, nafas cepat dan dangkal, ada perubahan suara
sejak 2 minggu lalu, A:
nafas catat apabila ada
Tn. T mengatakan Kode Indikator S.A S.T C
sesak nafas, TD : suara nafas tambahan
153/98 mmHg, N : R/ Suara auskultasi 041004 Frekuensi 3 5 4
116 x/m, RR : 26x/m terdapat ronchi +/+, Pernapasan
, S : 38,2 º C, SaO2 : wheezing +/-
3. Memonitor pola 041005 Irama 3 5 3
97%, Sekret kental
Pernapasan
banyak, Suara pernapasan abnormal
auskultasi terdapat R/ pola nafas ireguler, 041017 Kedalaman 3 5 3
ronchi +/+, nafas cepat dan dangkal Inspirasi
wheezing +/-, pola 4. Memposisikan pasien semi
nafas ireguler, nafas fowler untuk 041018 SaO2 3 5 4
cepat dan dangkal,
memaksimalkan ventilasi 041007 Suara 2 4 2
ada perubahan suara,
R/ posisi pasien semi napas
foto rongen thoraks
lateral kiri Ca paru fowler tambahan
kiri dengan 5. Mengajarkan pasien nafas
041019 Batuk 2 4 2
metastasis tulang pelan dan dalam 3x lalu
costae batuk efektif
R/ pasien tampak
Masalah teratasi sebagian
melakukan batuk efektif
P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9
6. Mengajarkan pasien cara
membuang dahak dengan
benar
R/ keluarga dan pasien tau
cara membuang dahak
dengan benar
7. Mengajarkan pasien etika
batuk
R/ pasien tau cara etika
batuk
8. Berkolaborasi dengan
fisioterapi pemberian
nebul
9. Berkolaborasi dengan
dokter pemberian obat
nebulezer bisolvon,
bricasma/ 8 jam dan terapi
oksigen nasal canul 4 lpm,
amino 2,5 amp/pump/24
jam, methil pretnisolon
3x62,5 mg, vectren syrup
3xcth, helmezi cth,
salbutamol 3x1,5 mg
2 02-04-2019 Ketidakefektifan 1. Memonitor TD, Nadi, S: Tn. T mengatakan masih batuk berdahak berwarna
bersihan jalan nafas suhu, dan status putih kekuningan
b.d mucus berlebih pernapasan dengan tepat O:
di tandai oleh Tn. T R/ TD : 132/98 mmHg, N : TD : 142/96 mmHg, N : 112 x/m, RR : 26x/m , S : 38,0
mengatakan batuk 112 x/m, RR : 26x/m , S : º C, SaO2 : 97%, Sekret kental banyak, Suara
berdahak berwarna 37,2 º C, SaO2 : 98% auskultasi terdapat ronchi +/+, wheezing +/-, pola nafas
putih kekuningan 2. Mengauskultasi suara ireguler, nafas cepat dan dangkal, ada perubahan suara
sejak 2 minggu lalu, A:
nafas catat apabila ada
Tn. T mengatakan Kode Indikator S.A S.T C
sesak nafas, TD : suara nafas tambahan
153/98 mmHg, N : R/ Suara auskultasi 041004 Frekuensi 3 5 4
116 x/m, RR : 26x/m terdapat ronchi +/+, Pernapasan
, S : 38,2 º C, SaO2 : wheezing +/-
3. Memonitor pola 041005 Irama 3 5 4
97%, Sekret kental
Pernapasan
banyak, Suara pernapasan abnormal
auskultasi terdapat R/ pola nafas ireguler, 041017 Kedalaman 3 5 3
ronchi +/+, nafas cepat dan dangkal Inspirasi
wheezing +/-, pola 4. Memposisikan pasien semi
nafas ireguler, nafas fowler untuk 041018 SaO2 3 5 4
cepat dan dangkal,
memaksimalkan ventilasi 041007 Suara 2 4 2
ada perubahan suara,
R/ posisi pasien semi napas
foto rongen thoraks
lateral kiri Ca paru fowler tambahan
kiri dengan 5. Mengajarkan pasien nafas
metastasis tulang pelan dan dalam 3x lalu 041019 Batuk 2 4 2
costae batuk efektif
R/ pasien tampak Masalah teratasi sebagian
 melakukan batuk efektif P:lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
6. Berkolaborasi dengan
fisioterapi pemberian
nebul
7. Berkolaborasi dengan
dokter pemberian obat
nebulezer bisolvon,
bricasma/ 8 jam dan terapi
oksigen nasal canul 4 lpm,
amino 2,5 amp/pump/24
jam, methil pretnisolon
3x62,5 mg, vectren syrup
3xcth, helmezi cth,
salbutamol 3x1,5 mg

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 01-04-2019 Hipertermi b.d 1. memantau suhu dan tanda S: Tn. T mengatakan sudah tidak demam
penyakit ditandai vital lainnya O:
oleh istri Tn T R/ TD : 132/98 mmHg, N : TD : 132/98 mmHg, N : 112 x/m, RR : 26x/m , S : 37,2
mengatakan bahwa 112 x/m, RR : 26x/m , S : º C, SaO2 : 98%, akral hangat, bibir lembab
Tn T demam, TD : 37,2 º C, SaO2 : 98% A:
153/98 mmHg, N : 2. Memonitor warna kulit kode Indikator SA ST C
116 x/m, RR : 26x/m dan suhu 080012 Denyut nadi 3 5 5
, S : 38,2 º C, SaO2 : R/ warna kulit sawo radial
97%, akral hangat, matang 080001 Peningkatan 3 5 5
bibir kering, tampak 3. Menganjurkan memakai suhu kulit
berkringat, leukosit pakaian tipis 080019 Hipertermi 3 5 5
18410 /ul R/ pasien tampak memakai 080201 Suhu tubuh 3 5 5
kaos dalam 080204 Tingkat 3 5 5
4. Menganjurkan pasien pernafasan
minum cukup
R/ pasien mengatakan Masalah teratasi
minum 4 gelas sehari P: hentikan intervensi
5. Menganjurkan keluarga
memberi kompres hangat
R/ keluarga tampak
memberikan kompres pada
lipatan paha dan axila
6. Berkolaborasi dengan
dokter pemberian antrain
3x1 gr
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 01-04-2019 Gangguan pola tidur 1. Menentukan pola tidur atau S: Tn. T mengatakan sudah bisa tidur dam merasa segar
b.d Tn. T aktivitas pasien saat bangun
mengatakan sulit R/ pasien dianjurkan betres O:
untuk tidur karena 2. memperkirakan tidur / siklus TD : 132/98 mmHg, N : 112 x/m, RR : 26x/m , S : 37,2
batuk dan sering bangun pasien didalam º C, SaO2 : 98%, pasien tampak tidur siang, pasien
terbangun, tidak perawatan perencanaan tampak bugar setlah tidur
merasa bugar saat R/ pasien mengatakan tidur A:
bangun, Tn. T jam 10 bangun jam 5 subuh Kode Indikator s.a s.t c
tampak lemas dan 3. Memonitor atau catat pola 000401 Jam tidur 3 5 5
pucat, TD : 153/98 tidur pasien dan jumlah jam
mmHg, N : 116 x/m, tidur 000403 Pola tidur 3 5 5
RR : 26x/m , S : R/ pasien tidur 7 jam
38,2 º C, SaO2 : 4. Menganjurkan pasien untuk 000404 Kualitas 4 5 5
97% memantau pola tidur tidur
5. Menyesuaikan lingkungan 000421 Kesulitan 3 5 5
untuk meningkatkan tidur memulai
R/perwat mnganjurkan tidur
keluarga yang menjaga pasien
2 orang dan yang membesuk
sesuai jam rs dan bergantian Masalah teratasi
agar pasien bisa istirhat P: hentikan intervensi
6. Mendorong pasien untuk
 menetapkan rutinitas tidur
untuk memfasilitasi
perpindahan dari terjaga
menuju tidur
7. Menganjurkan untuk tidur
siang di siang hari jika di
indikasikan untuk memenuhi
kebutuhan tidur
R/ pasien tampak tidur siang