Hepatol Int

DOI 10.1007 / s12072-017-9815-0

ESPECIAL - HIPERTENSIÓN PORTAL

Tratamiento de la ascitis y el síndrome hepatorrenal

Salvatore Piano 1 • Marta Tonon 1 • Paolo Angeli 1

Recibido: 27 Febrero 2017 / Aceptado: 27 Julio 2017

Asiático Pací fi co Asociación para el Estudio del Hígado 2017

Resumen Ascitis representa el evento descompensadoras más común en pacientes con cirrosis trasplante. El objetivo de este artículo es revisar el tratamiento de los
hepática. La aparición de la ascitis está fuertemente relacionada con la hipertensión portal, lo que pacientes con cirrosis y ascitis, HRS.
conduce a la vasodilatación esplácnica arterial, reducción del volumen circulante efectivo, la

activación de los sistemas vasoconstrictores endógenos y sodio ávido y la retención de agua en los Palabras clave ascitis refractaria lesión renal aguda espontánea
riñones. translocación bacteriana se agrava aún más alteraciones hemodinámicas de los pacientes peritonitis bacteriana hiponatremia hígado terlipresina trasplante
con cirrosis y ascitis. El tratamiento de primera línea fi de la ascitis sin complicaciones es una dieta

baja en sodio moderada combinada con el tratamiento diurético. En los pacientes que desarrollan

ascitis refractaria, paracentesis más albúmina representa la opción más viable. colocación de una abreviaturas
derivación portosistémica intrahepática transyugular es una buena alternativa para los pacientes AKI La lesión renal aguda HRS
seleccionados. Otros tratamientos como vasoconstrictores y automatizados de bajo flujo bombas Hepatorrenal ECV síndrome
son dos opciones posibles todavía bajo investigación. La ascitis se asocia con un alto riesgo de SNS volumen circulante efectivo
desarrollar complicaciones de cirrosis tales como hiponatremia dilucional, peritonitis bacteriana sistema nervioso simpático RAAS
espontánea y / o otras infecciones bacterianas y la lesión renal aguda (IRA). El síndrome Renina angiotensina aldosterona sistema PAMP
hepatorrenal (HRS) es el tipo más lifethreatening de AKI en pacientes con cirrosis. El tratamiento patrones moleculares asociados a patógenos NO
médico más apropiado en pacientes con AKI-HRS es la administración de los vasoconstrictores El óxido nítrico CO

más albúmina. Por último, ascitis afecta tanto a la calidad de vida y la supervivencia en pacientes El monóxido de carbono SBP

con cirrosis. Por lo tanto, todos los pacientes con ascitis, deben ser evaluados para La ascitis se Bacteriana espontánea ascitis peritonitis
asocia con un alto riesgo de desarrollar complicaciones de cirrosis tales como hiponatremia SAAG Suero de albúmina HBV gradiente
dilucional, peritonitis bacteriana espontánea y / o otras infecciones bacterianas y la lesión renal La hepatitis B virus VHC
aguda (IRA). El síndrome hepatorrenal (HRS) es el tipo más lifethreatening de AKI en pacientes con La hepatitis C virus de la

cirrosis. El tratamiento médico más apropiado en pacientes con AKI-HRS es la administración de ECA Aleatorizado PICD ensayo controlado
los vasoconstrictores más albúmina. Por último, ascitis afecta tanto a la calidad de vida y la Paracentesis inducida TIPS disfunción circulatoria
supervivencia en pacientes con cirrosis. Por lo tanto, todos los pacientes con ascitis, deben ser Derivación portosistémica intrahepática transyugular LT
evaluados para La ascitis se asocia con un alto riesgo de desarrollar complicaciones de cirrosis El trasplante de hígado MELD Modelo de

tales como hiponatremia dilucional, peritonitis bacteriana espontánea y / o otras infecciones extremo TFG enfermedad hepática etapa

bacterianas y la lesión renal aguda (IRA). El síndrome hepatorrenal (HRS) es el tipo más Glomerular tasa de filtración AVP
la elegibilidad
lifethreatening de AKI en pacientes con cirrosis. El tratamiento para
médico más apropiado en pacientes Arginina
hígado con AKI-HRS es la administración de vasopresina FDAmás albúmina. Por último, ascitis afecta tanto a la calidad de vida y la
los vasoconstrictores

TNF-resistentes Food and Drug

Administration MDR a múltiples fármacos una
factor de necrosis tumoral alfa iNOS
y Paolo Angeli Inducible nítrico ACLF sintasa de óxido
pangeli@unipd.it Aguda en insuficiencia hepática crónica sCr

1 Unidad de Medicina Interna y Hepatología (UIMH), TLR4 creatinina

Departamento de Medicina (DIMED), Universidad de Padova, Via sérica Toll like receptor 4 LPS
Giustiniani 2, 35128 Padua, Italia lipopolisacárido

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Amortigua patrones moleculares peligro asociado AINE no
esteroideos anti-inflamatorio ATN
necrosis tubular aguda
NGAL de neutrófilos asociada a gelatinasa de RRT lipocalina
La terapia de reemplazo renal SKL
Simultáneo de hígado riñón trasplante renal KDIGO
mejorar los resultados globales
Introducción
Los pacientes con cirrosis hepática y la hipertensión portal se pueden
desarrollar varias complicaciones tales como ascitis, hemorragia
gastrointestinal y hepática y / o encefalopatía hepática. La ascitis se define
por la aparición de fluido en la cavidad peritoneal y es la complicación más
común de la cirrosis, con una incidencia de 60% dentro de 10 años [ 1 ].
Fisiopatología de la ascitis
Durante varios años, la vasodilatación arterial esplácnica ha sido
considerado el principal determinante del agua y de sodio ávido de
retención observado en pacientes con cirrosis y ascitis [ 2 ]. En particular, se
ha observado que la hipertensión portal puede causar la liberación de
vasodilatadores en la circulación esplácnica como el óxido nítrico,
monóxido de carbono, etc., que puede causar una vasodilatación
relevante. Es el resultado de una reducción del volumen efectivo de
circulación (ECV) y la activación de barorreceptores con la activación del
sistema nervioso simpático (SNS), sistema
renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y la secreción no osmótica de
vasopresina. Estos mecanismos aumentan el gasto cardíaco y causan
retención de agua y sodio para compensar la reducción de ECV. Con la
progresión de la enfermedad hepática, hipertensión portal y la
vasodilatación arterial esplácnica, el corazón no es capaz de compensar la
reducción adicional de la ECV, y la activación adicional de RAAS aumenta
la reabsorción renal de sodio y agua, 3 ]. Además, la hiperactivación del
SNS provoca un aumento en la absorción tubular proximal de sodio y agua
en las nefronas [ 4 ]. Más recientemente, el papel de translocación
patológica de bacterias o productos bacterianos desde el intestino a la
circulación sistémica se ha destacado en la determinación de las
alteraciones sistémicas observadas en pacientes con cirrosis [ 5 ]. De
hecho, los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) estimulan
la liberación de pro-en citoquinas inflamatorias que conducen a la
inflamación y una mayor liberación de NO y CO, lo que aumenta la
vasodilatación arterial esplácnica [ 6 , 7 ]. Además, PAMP puede inducir la
disfunción de cardiomiocitos con una consecuente reducción en el gasto
cardíaco [ 8 ].
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Hepatol Int
Impacto clínico de la ascitis
La ascitis se asocia con una alta incidencia de complicaciones de la
cirrosis. De hecho, los pacientes con ascitis tienen un alto riesgo de
desarrollar hiponatremia dilucional, infecciones bacterianas y la lesión
renal aguda (IRA) [ 9 , 10 ]. Además, los pacientes con cirrosis y ascitis
pueden desarrollar un tipo peculiar de la infección, es decir, peritonitis
bacteriana espontánea (SBP), y un tipo específico de AKI, síndrome
hepatorrenal a saber (HRS). A raíz de una infección bacteriana y / o un
episodio de hemorragia digestiva, ascitis confiere un mayor riesgo de
desarrollar AKI y una peor supervivencia [ 10 , 11 ]. Lo más importante, la
ascitis se asocia con una reducción en la cantidad y la calidad de vida en
pacientes con cirrosis [ 12 , 13 ]. En más detalle, la probabilidad de
supervivencia después de la aparición de ascitis es 85 y 57% a 1 y 5 años,
respectivamente [ 9 ].
Clasi fi cación y tratamiento de la ascitis
La ascitis se puede clasificarse en ascitis complicadas y no complicadas.
ascitis no complicada se define como no asociado con hiponatremia,
refractariedad a diurético
tratamiento, la lesión renal aguda y SBP [ 13 ]. Además, ascitis pueden
cuantificarse en tres grados de acuerdo a su cantidad en la cavidad
peritoneal: (1) la ascitis leves sólo es detectable por ultrasonido; (2) ascitis
moderada con distensión simétrica del abdomen; (3) ascitis tensa. El primer
paso en el tratamiento de la ascitis es recoger una historia médica detallada y
para realizar hígado y la sangre renal pruebas y una ecografía abdominal. Un
paracentesis debe realizarse en todos los pacientes con primer inicio de
grado 2/3 ascitis y / o aguda descompensada. análisis de fluido peritoneal
puede proporcionar información relevante tal como la confirmación de la
ascitis como consecuencia de la hipertensión portal [suero gradiente de
albúmina ascitis (SAAG) do 1,1 g / dl], la presencia / ausencia de un recuento
de SBP (células de neutrófilos [250 células / l l) y el riesgo de desarrollar SBP
durante el seguimiento (contenido total de proteína \ 1,5 g / dl) [ 14 , 15 ]. Antes
de discutir el tratamiento especí fi co de la ascitis complicadas y no
complicadas, se debe destacar que la cuestión más importante en el manejo
de los pacientes con cirrosis es el tratamiento de la causa subyacente de la
enfermedad hepática. De hecho, varios datos sugieren que el tratamiento
antiviral de VHB y VHC y / o alcohol abstinencemay conducen a una mejora
progresiva de la función hepática con la resolución de potencial de la ascitis.
La medición de la excreción urinaria de sodio puede ser un parámetro útil;
sin embargo, el análisis de la excreción de sodio en orina de 24 h no siempre
es factible en pacientes ambulatorios. En este caso urinaria punto de sodio
puede ser útil si muy baja (0 mmol / l) o muy alta ([100 mmol / l) [ 12 ].
Cualquiera
semana a partir de entonces Hepatol Int
menos de 1 kg en la primera semana o 2 kg cada
Figura 1 Tratamiento de la ascitis sin
tratamiento definida por una pérdida de peso de
complicaciones. NOSOTROS
albúmina; ninguna respuesta a diurético
ultrasonido, SAAG ascitis suero gradiente de
'Spot' concentración de sodio en orina mayor que la concentración de potasio se
correlaciona mejor con un análisis de la excreción de sodio de 24 h. Cuanto
mayor sea la relación, mayor es la excreción de sodio en orina [ 12 ].
ascitis sin complicaciones
El tratamiento de la ascitis no complicadas debe adaptarse a la calificación
ascitis (Fig. 1 ). La historia natural y el impacto clínico de grado 1 ascitis no han
sido ampliamente investigados y no hay tratamiento específico ha sido sugerido
para estos pacientes. El objetivo del tratamiento de la ascitis moderada es
inducir un balance de sodio negativo por medio de (1) una restricción moderada
en la ingesta de sal y (2) el uso de diuréticos para aumentar la excreción renal
de sodio.
La restricción de sodio
Aunque no existe una clara evidencia de la e fi cacia de baja ingesta de sodio
en el tratamiento de ascitis en la cirrosis, las directrices actuales sugieren una
restricción moderada de sal en la dieta (80-120 mmol de sodio / día,
equivalente a aproximadamente 4.6 a 6.9 g de la sal de / día) [ 13 ]. Una menor
ingesta de sodio no tiene más beneficio para el equilibrio de sodio y puede
estar asociado con una ingesta calórica inferior [ dieciséis ].
Los diuréticos
El aumento de la liberación de aldosterona se considera el principal factor
responsable del aumento de la reabsorción de sodio en
los riñones de pacientes con cirrosis y ascitis [ 17 ]. La administración de
antagonistas de la aldosterona a pacientes cirróticos con ascitis es más eficaz que
los diuréticos de asa u otros diuréticos ahorradores de potasio [ 18 , 19 ].
antagonistas de la aldosterona deben administrarse a partir de 100 a 200 mg /
día. Un aumento escalonado de las dosis de antagonista de aldosterona (hasta
400 mg / día) ascitis inmobilising tal vez eficaces en el 60-80% de los pacientes
cirróticos nonazotemic con ascitis [ 20 , 21 ]. Sin embargo, un aumento secuencial
de antagonistas de la aldosterona requiere un largo tiempo de encontrar la dosis
eficaz, dada la latencia de acción de la aldosterona. Un tratamiento diurético
combinado ha sido proposedwith la administración de 40 mg / día de furosemida y
100-200 mg / día de un antagonista de aldosterona. En un ensayo controlado
aleatorio (ECA) el tratamiento diurético combinado fue eficaz en un período de
tiempo más corto y más seguro que el tratamiento diurético secuencial [ 22 ]. El
objetivo del tratamiento diurético es para lograr una reducción en el peso corporal
de más de 1 kg por semana de tratamiento hasta que la ascitis se controla
adecuadamente [ 13 ] .Weight pérdida debe ser \ 500 g por día en pacientes sin
edema periférico y 1 kg por día en aquellos con edema periférico para evitar
complicaciones del tratamiento diurético tal como AKI o hiponatremia [ 13 ].
sobredosis diurético puede precipitar encefalopatía hepática o causar calambres
musculares. Por lo tanto, diuréticos están contraindicados en pacientes con
encefalopatía hepática manifiesta, AKI, hiponatremia grave (sodio
\ 120 mmol / l) o calambres musculares incapacitantes.
Grandes y tensas ascitis
En pacientes con ascitis grandes y tensas el tratamiento de primera línea debe
ser paracentesis terapéutico combinado con el
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 Hepatol Int

infusión de albúmina ya que se ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento
diurético estándar [ 23 ]. Además, los efectos secundarios tales como la
hiponatremia, AKI y encefalopatía hepática son significativamente más baja con
paracentesis que con el tratamiento diurético. La movilización de la ascitis se
puede completar en un solo toque. Después de gran volumen paracentesis hay
una alteración significativa de la circulación sistémica, tales como un aumento
agudo del gasto cardíaco y una reducción en la resistencia y arterial de la
presión arterial vascular sistémica [ 24 , 25 ]. Estas alteraciones llevaron a los
expertos para definir la disfunción post-paracentesis inducida circulatorio (PICD),
una condición caracterizada por una do 50% de aumento de la actividad de la
renina plasmática 1 semana después del procedimiento [ 25 ]. PICD es una
complicación relevante, que se asocia con una rápida recurrencia de la ascitis,
una alta incidencia de HRS, hiponatremia dilucional y la muerte [ 26 ]. PICD se
puede prevenir mediante la expansión del volumen de plasma. La administración
de albúmina humana, a la dosis de 8 g / l de ascitis retirados, es la medida más
eficaz para prevenir PICD y para reducir la tasa de mortalidad en pacientes con
ascitis [ 27 ] Y se ha demostrado ser más eficaz que otros expansores del plasma
[ 26 ]. Después de una paracentesis de gran volumen, todos los pacientes deben
recibir inmediatamente los diuréticos, cuando tolerado, para prevenir la
recurrencia temprana de ascitis [ 13 ]. Recientemente, los resultados fi nales de
un ensayo controlado aleatorizado demostraron que la administración a largo
plazo de la albúmina (40 g dos veces a la semana seguido de 40 g por semana)
fue capaz de
reducir la incidencia de la ascitis refractaria, síndrome hepatorrenal y otras
complicaciones de cirrosis y para mejorar la supervivencia en pacientes
con cirrosis y ascitis [ 28 ].
ascitis complicados
Los pacientes con ascitis complicados representan una población muy frágil
con una alta mortalidad y un alto riesgo de reingreso temprano después de
la hospitalización. El manejo de estos pacientes es complejo y el desarrollo
de nuevos modelos de atención especializada es necesaria para mejorar la
supervivencia y calidad de vida [ 29 ]. La gestión de la ascitis complicada se
resume en la tabla 1 .
ascitis refractaria
ascitis refractaria se define como '' ascitis que no puede ser movilizado o la
recurrencia temprana de los cuales (es decir, después de paracentesis) no
puede ser evitado de manera satisfactoria por la restricción de sodio y el
tratamiento diurético '' [ 30 ]. Se han descrito dos tipos diferentes de RA:
ascitis diuréticas resistente [que no responden a la restricción de sodio en
la dieta y la dosis de diurético máxima (160 mg / día y aldosterona
antagonistas furosemida 400 mg / día)] y diuréticas-intratable ascitis
(causada por el desarrollo de complicaciones diureticinduced) [ 30 ]. Este
último representa más

tabla 1 Gestión de ascitis complicada

Complicación Los tratamientos disponibles Los tratamientos bajo investigación

ascitis refractaria paracentesis de gran volumen, más TIPS albúmina Vasoconstrictores automáticos de bajo flujo

de las bombas

El trasplante de hígado

hiponatremia por dilución La restricción de líquidos albúmina

vaptanes

PAS antibióticos: profilaxis no antibiótico

Tercera generación cefalosporinas amoxicilina / ácido clavulánico Carbapenems ± lypopetides / glicopéptidos en

el hospital adquirió episodios en el centro con una alta prevalencia de bacterias resistentes a múltiples fármacos

Albúmina:

1,5 g / kg de peso corporal en el día 1, seguido de 1 g / kg de peso corporal en el día 3

La profilaxis con fl ni oxacino: Después de

sangrado gastrointestinal una

En pacientes con concentración de proteína total en ascítico fluidas \ 1,5 g / dl y la enfermedad hepática
avanzada segundo

Después de primer episodio de la PAS

PAS peritonitis bacteriana espontánea, CONSEJOS derivación portosistémica intrahepática, soldado americano gastrointestinal
una Ceftriaxona está indicada en pacientes con enfermedad hepática avanzada (ver el texto)

segundo Véase el texto para la definición de la enfermedad hepática avanzada

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del 90% de los pacientes con ascitis refractaria [ 30 ]. La ascitis refractaria se
produce en el 5-10% de los pacientes con cirrosis y ascitis y se asocia con una
baja probabilidad de supervivencia, alrededor del 50% a los 6 meses [ 31 ]. El
tratamiento incluye paracentesis largevolume con albúmina, la inserción de una
derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), el trasplante de
hígado (LT), vasoconstrictores o la implantación de bombas automatizadas.
CONSEJOS
Los efectos de TIPS en pacientes con ascitis refractaria se han evaluado en seis
ECA [ 32 - 36 ]. Los dos meta-análisis más recientes incluyendo los cuatro primeros
estudios demostraron que TIPS se asoció con un mejor control de la ascitis y una
mayor incidencia de la encefalopatía hepática que largevolume paracentesis [ 37 , 38
]. Resultados en la supervivencia fueron conflictivos. Saab et al. [ 37 ] No
encontraron diferencias en la supervivencia. A la inversa, Salerno et al. [ 38 ]
Encontrado un beneficio en términos de supervivencia en pacientes tratados con
TIPS. En el más reciente ECA, incluyendo también los pacientes con ascitis
recurrentes (no sólo refractario), TIPS con la supervivencia stents cubiertos
mejorado cuando se compara con de gran volumen paracentesis [ 36 ]. Además, los
pacientes tratados con TIPS tenían una menor tasa de hemorragia relacionada
con la hipertensión portal y un menor número de días de hospitalización que los
tratados con gran volumen de paracentesis [ 36 ].
La principal limitación a la amplia utilización de TIPS para el tratamiento de la
ascitis refractaria es la presencia de contraindicaciones para la colocación de
TIPS, haciendo TIPS utilizan disponible por menos de 40% de los pacientes.
El trasplante de hígado
LT representa el mejor tratamiento de los pacientes con ascitis refractaria que tienen
una supervivencia pobre, incluso peor que lo predicho por la puntuación MELD. Por
lo tanto, en varios países de la ascitis refractaria se considera una excepción a la
puntuación MELD en la asignación de prioridad en pacientes con cirrosis en lista de
espera [ 39 ]. Sin embargo, muchos pacientes con ascitis refractaria no pueden ser
considerados elegibles para LT. Por lo tanto, algunos pacientes tienen
contraindicaciones para ambas puntas y LT. Estos pacientes necesitan algunas otras
opciones terapéuticas tales como vasoconstrictores u otros procedimientos
invasivos, tales como sistemas de bombas automatizadas.
vasoconstrictores
Administración de vasoconstrictores puede mejorar la vasodilatación
arterial esplácnica y con ello mejorar la perfusión y fi renal filtración. En
pacientes con ascitis, una dosis oral única de la una 1-adrenérgicos
midodrina agonista aumenta la presión sanguínea arterial, la perfusión
renal,
tasa de filtración glomerular (TFG) y la excreción de sodio [ 40 ]. En un pequeño
ECA se encontró la administración de midodrina estar asociada con un mejor
control de la ascitis que el tratamiento médico estándar [ 41 ]. La administración
de terlipresina, un vasopresina-1 (V1) agonista de los receptores, se ha
demostrado ser eficaz en el tratamiento de la ascitis refractaria en un pequeño
estudio piloto [ 42 ]. Recientemente, terlipresina se ha utilizado incluso en
pacientes ambulatorios con cirrosis y RA por infusión intravenosa continua [ 43 ].
Sin embargo, teniendo en cuenta la falta de grandes estudios prospectivos, y el
alto riesgo de eventos adversos, la administración ambulatoria de terlipresina
no se puede recomendar.
sistema de bombeo automatizado
La bomba de alfa es un nuevo dispositivo que puede ser utilizado en el
tratamiento de la ascitis refractaria. Su principio es colocar una bomba en la
pared abdominal para la eliminación automatizada de ascitis de la cavidad
peritoneal en la vejiga para ser eliminado con la orina. Se ha demostrado ser
segura en un pequeño estudio piloto, en espera de algunas medidas tales como
la administración de ni fl oxacino, abrogación de no esteroideos anti-inflamatorio
para tratar el dolor después de la cirugía y la administración de albúmina
periprocedimiento [ 44 ]. La bomba alpha ha sido probado recientemente en
comparación con paracentesis terapéutica en un ensayo clínico aleatorizado [ 45 ].
Los resultados preliminares de este ECA son prometedores; en particular, los
resultados de la bomba de alfa en una reducción de la necesidad de paracentesis
sin efectos secundarios relevantes. Sin embargo, cabe destacar que aún no se
observaron algunos problemas técnicos y no se encontró ningún efecto sobre la
supervivencia [ 45 ].
La hiponatremia
hiponatremia hipervolemia, definida como una concentración sérica de sodio \
135 mmol / l, se produce en 49% de los pacientes con cirrosis y ascitis [ 46 ].
hiponatremia hipervolemia es la consecuencia de un aumento anormal
de la retención de agua que se produce debido a (1) la producción no
osmótica de vasopresina arginina (AVP), (2) una disminución en la entrega
de pre-orina a la rama ascendente del bucle de Henle (el segmento de
dilución de la nefrona) y (3) la reducción de la producción de
prostaglandinas [ 47 , 48 ].
hiponatremia tiene un impacto clínico relevante en pacientes con cirrosis
descompensada, ya que puede precipitar encefalopatía hepática mediante la
inducción de la inflamación de los astrocitos [ 49 ]. La hiponatremia se encontró
que era un factor de riesgo importante para el desarrollo de encefalopatía
manifiesta en pacientes con cirrosis y ascitis [ 50 ]. La hiponatremia es también
un factor pronóstico relevante, siendo asociado con una baja supervivencia [ 51 ,
52 ]. Por lo tanto, el suero de sodio se ha incorporado en la puntuación MELD
para su uso en la prioridad
123

asignación de los candidatos LT [ 52 ]. Por último, se encontró hiponatremia
ser un factor predictivo independiente de deterioro de la calidad de vida en
pacientes con cirrosis y ascitis [ 53 ].
Gestión de la hiponatremia
El objetivo del tratamiento de la hiponatremia hipervolemia es mejorar la
excreción de agua libre con la orina. La administración de cloruro sódico
hipertónico no puede ser recomendado ya que aumentaría aún más la ascitis
y el edema. Los tratamientos actuales disponibles para la hiponatremia
hipervolemia en la cirrosis incluyen: (1) de restricción de fluido, (2) la
albúmina y (3) antagonistas de receptores de AVP V2 (vaptanes). La
restricción de líquidos a aproximadamente 1 l por día se ha sugerido para
estos pacientes, pero su e fi cacia es pobre [ 13 ]. Algunos informes sugieren
que la albúmina puede aumentar la concentración de sodio en suero en
pacientes con cirrosis y ascitis mediante el aumento de la efectiva volumen
circulante [ 54 , 55 ]. Vaptanes aumentar la excreción renal de agua libre de
soluto a través de la inhibición de los receptores V2 en los conductos
colectores. Satavaptan y tolvaptán se investigaron en el tratamiento de la
hiponatremia hipervolemia en pacientes cirróticos [ 56 - 59 ]. Satavaptan fue
más eficaz que el placebo en el aumento de la concentración de sodio en
suero, pero el control de la ascitis no mejoró [ 56 ] Y se asocia con altas tasas
de mortalidad. Por lo tanto, se abandonó el desarrollo de satavaptan.
Tolvaptán fue más eficaz que el placebo en el tratamiento de la
hiponatremia en pacientes con cirrosis y ascitis [ 58 ]. Sin embargo, después
de la retirada de tolvaptán la concentración sérica de sodio revirtió casi a los
valores de línea de base [ 58 ] Y tolvaptán mostró pobres e fi cacia en el
tratamiento de pacientes con cirrosis y la hiponatremia grave (\ 125 mEq / L)
[ 60 ]. Sin embargo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
levantó una alerta sobre el riesgo de hepatotoxicidad relacionada con la
administración de tolvaptán. Por lo tanto, hoy en día el papel de vaptanes en
el tratamiento de la hiponatremia en la cirrosis es todavía incierto.
Peritonitis bacteriana espontánea
SBP se define una infección bacteriana de ascítico fluidas sin ningún
intra-abdominal, fuente quirúrgicamente tratable de infección [ 15 ]. La
prevalencia de la PAS es de aproximadamente 20% en pacientes
hospitalizados con cirrosis y ascitis [ 10 , 15 ]. La patogénesis de la SBP incluye
tanto una translocación bacteriana patológica desde el intestino a la circulación
sistémica y un deterioro de la capacidad de la inmunidad local y sistémica para
controlar la propagación de estas bacterias [ 61 ]. La translocación bacteriana se
produce debido a (1) un aumento de la permeabilidad intestinal, (2) un
sobrecrecimiento bacteriano intestinal, (3) un cambio en la calidad de las
bacterias y (4) la ineficaz
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Hepatol Int
la actividad del sistema inmunitario intestinal [ 61 ]. PAS se asocia con un alto
riesgo de AKI [ 62 ] Y la mala supervivencia a corto plazo y deben ser
identificados y tratados tan pronto como sea posible [ 15 ]. SBP se diagnostica
cuando los neutrófilos en uid ascítico fl son [250 células / l l [ 15 ].
Gestión de PAS: tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico debe administrarse tan pronto como sea posible en
pacientes con PAS, ya que cualquier retraso en la administración de un tratamiento
eficaz perjudica la supervivencia en estos pacientes [ 63 ]. cefalosporinas de tercera
generación representan el tratamiento óptimo en pacientes con SBP adquirida en
la comunidad, siendo eficaz en más del 80% de los pacientes [ 64 , sesenta y cinco ].
La combinación de beta-lactamas más inhibidores de beta-lactamasas mostró una
semejante ef fi cacia [ 66 ]. En episodios nosocomiales de PAS, la fi cacia de los
antibióticos anteriormente mencionados es pobre, porque esos episodios se
mantienen con frecuencia por (MDR) bacterias a múltiples fármacos resistentes [ sesenta
y cinco , 67 ]. En SBP adquirida en el hospital un espectro más amplio de
tratamiento antibiótico empírico se debe utilizar de acuerdo con la epidemiología
local [ 68 ]. En ECA en un centro italiano con una alta prevalencia de MDR, la
combinación de meropenem más daptomicina ha demostrado ser más eficaz que
la ceftazidima [ 67 ]. Además, la administración de un tratamiento empírico eficaz
era un predictor independiente de la supervivencia [ 67 ]. Si se administra un
tratamiento antibiótico de amplio espectro, debe ser reducido cuando los resultados
del cultivo están disponibles para minimizar el riesgo de una mayor resistencia a
los antibióticos.
Gestión de PAS: prevención de la lesión renal aguda
Como se informó anteriormente, los pacientes con PBE tienen un alto riesgo de
desarrollar la IRA, que se asocia con la supervivencia de los pobres [ 10 , 62 ]. En RCT,
la administración de albúmina (1,5 g / kg de peso corporal en el día 1 y 1 g / kg de
peso corporal en el día
3) se ha demostrado que reduce la incidencia de AKI y mejorar la supervivencia
en pacientes con SBP [ 69 ]. La infusión de albúmina ejerce un efecto positivo en
estos pacientes más allá de la expansión del volumen plasmático. De hecho, en la
albúmina ECA, pero el almidón no hidroxietilo, mejorado el índice de trabajo
sistólico cardíaco y la resistencia vascular sistémica en pacientes con SBP [ 70 ].
Estos efectos pueden ser debido a las propiedades no oncótica de la albúmina. En
efecto, en ratas cirróticas, albúmina ejerce un efecto inotrópico cardíaco positivo,
contrarrestando principalmente estrés oxidativo y TNF una- inducida por la
activación del NF-
j B y vía de iNOS [ 71 ]. Además, la albúmina en pacientes con cirrosis no
sólo se reduce en cantidad, sino también la calidad y la función sufren
deterioro por el estrés oxidativo y cambios post-transcripcional. Por lo
tanto, los efectos positivos de la administración de albúmina también
pueden estar relacionados con la sustitución de la albúmina disfuncional
con la administración exógena [ 72 ].
Hepatol Int
Profilaxis de la PAS
La probabilidad de la SBP recurrencia es de aproximadamente 70% a 1 año [ 73 ].
En estos pacientes, la profilaxis secundaria con ni oxacino fl ha demostrado ser
eficaz en la prevención de la recurrencia de la PAS [ 73 ]. Actualmente, profilaxis
primaria de la SBP se recomienda en dos condiciones: (1) después de episodios
de sangrado gastrointestinal y (de 2) en pacientes con una concentración de
proteína en ascítico fluidas a continuación 1,5 g / dl y la enfermedad hepática
avanzada (Child-Pugh do 9 y bilirrubina
do 3 mg / dl o creatinina sérica do 1,2 mg / dl o sodio sérico
segundo 130 mmol / l). Tampoco oxacino fl es eficaz en la prevención de la PAS
después de un episodio de hemorragia gastrointestinal [ 74 ]; sin embargo, en
pacientes con hemorragia gastrointestinal y la cirrosis grave (al menos dos de los
siguientes: ascitis, malnutrición grave,
o encefalopatía bilirrubina [3 mg / dl)
ceftriaxona ha demostrado ser más eficaz que ni fl oxacino en la prevención de
infecciones bacterianas [ 75 ]. Los últimos hallazgos probablemente también fueron
relacionados con el aumento progresivo de la resistencia a quinolonas observados
en las últimas 2 décadas [ sesenta y cinco ]. En RCT ni fl oxacino significativamente
redujo la incidencia de la PAS y HRS y mejora de la supervivencia en pacientes
con cirrosis, la concentración de proteína en la ascitis
\ 1,5 g / dl y la enfermedad hepática avanzada (ver arriba) cuando se compara con
placebo [ 76 ].
El síndrome hepatorrenal
La disfunción renal es una complicación grave de la cirrosis avanzada, así como
de la insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF). disfunción
Tradicionalmente renal en pacientes con enfermedad hepática ha sido definido
como una creatinina sérica (SCR)
do 1,5 mg / dl [ 29 , 77 ] Mientras AKI ha sido definida como un aumento de la
SCR 50% por ciento a un valor final [1,5 mg / dl [ 22 , 26 , 69 , 78 ]. En los
pacientes con cirrosis AKI puede tener diferentes características clínicas y
patofisiológicas tales como prerrenal, intrínseca, HRS y post-renal AKI [ 79 ].
HRS ha sido definida como un síndrome que se produce en pacientes con
enfermedad hepática avanzada, que se caracteriza por la función renal
alterada y anomalías marcadas en la circulación arterial y exceso de
actividad de los sistemas vasoactivos endógenos. En el riñón, hay
vasoconstricción renal marcada que resulta en una TFG baja. En la
circulación extrarrenal hay un predominio de la vasodilatación arterial que
resulta en la reducción de la resistencia vascular sistémica y arterial
hipotensión [ 29 , 77 ]. HRS ha sido clasificarse en dos tipos clínicos
diferentes: tipo 1 HRS, caracterizadas por una reducción rápidamente
progresiva de la función renal, definida por una duplicación de la creatinina
sérica a un nivel [2,5 mg / dl en menos de 2 semanas, y de tipo II HRS, en la
que la insuficiencia renal no tiene un curso rápidamente progresivo [ 29 , 77 ].
Durante los últimos años, un nuevo síndrome ha sido
descrito, ACLF [ 80 ]; nuevos datos relevantes han surgido de la naturaleza
y la fisiopatología [ 81 , 82 ] De AKI, así como de la naturaleza de HRS [ 83 ].
Además, se han introducido nuevos criterios KDIGO para la definición del
LRA en pacientes con cirrosis [ 84 ]. En consecuencia, la clasi fi cación,
fisiopatología y manejo de HRS necesitan ser actualizados.
Fisiopatología de HRS
La fisiopatología de la HRS implica tanto la disfunción macrovascular y
sistémica en la inflamación (Fig. 2 ). Systemic la inflamación se debe a la
translocación bacteriana patológica, que es el mecanismo principal por el cual
hipertensión portal induce la disfunción macrocirculatory [ 5 ]. Después de la
translocación bacteriana, PAMP son reconocidos por los monocitos a través de
los receptores de reconocimiento de patrón. La consiguiente activación de los
monocitos como resultado la liberación de citoquinas Proin inflamatoria tales
como el factor de necrosis tumoral una,
interleucina-6 y la interleucina-1- segundo. La liberación de estos Proin fl
citoquinas inflamatorias se ha encontrado para ser asociado con un
deterioro de la función renal en pacientes con PAS, así como el desarrollo
de insuficiencia renal en pacientes con ACLF [ 85 , 86 ]. Los pacientes con
SHR-AKI muestran con frecuencia la falta de órganos distintos del riñón [ 80 ].
insuficiencia orgánica múltiple no puede ser explicada por la disfunción
macrovascular y sugiere que también daño renal puede ocurrir a través de
mecanismos distintos de la vasoconstricción arterial renal grave. Tal
confirmando clínica [ 81 ] y los estudios experimentales [ 82 ] Realizado en la
cirrosis y superpuesta infección / inflamación han demostrado una
regulación de TLR4 tubular renal asociada con el desarrollo de daño tubular
renal y la apoptosis. Aunque el mecanismo de regulación de TLR4 tubular
no está del todo claro, parece probable que sea consecuencia de la
translocación bacteriana [ 61 , 81 ]. se detectó Signi fi daño tubular no puede
en ratas con cirrosis tras la administración de una dosis subletal de
lipopolisacárido (LPS) [ 82 ]. El estiramiento de este concepto, la
fisiopatología de la IRA en presencia de un alto grado de inflamación parece
desviarse de que tradicionalmente teorizado por HRS. Recientemente, se
ha propuesto una nueva hipótesis sobre la patogenia de la sepsis inducida
por AKI [ 87 ]. En consecuencia, la interacción de la disfunción microvascular
y la inflamación caracteriza y amplifica esta señal que PAMP y DAMPS
ejercen en algunas células epiteliales de los túbulos proximales. El
reconocimiento de esta señal y su propagación a otras células epiteliales
del túbulo proximal, un metabólico mitocondrias mediada baja regulación y
reorganización de las prioridades de las funciones celulares favorecen los
procesos de supervivencia a expensas de otras funciones tales como la
absorción de sodio y cloruro en el lumen lado. Los consiguientes aumentos
de entrega NaCl a la mácula densa desencadenan la activación intrarrenal
adicional de la renina
123
 Hepatol Int

Figura 2 Patogénesis de la lesión

renal aguda y HRS en pacientes con
cirrosis. ROS
especies de oxígeno reactivas, NO

óxido nítrico, CO monóxido de carbono, DAMPS

patrones moleculares dangerassociated,

PAMP patrones moleculares asociados

a patógenos

Fig. 3 Manejo de la lesión renal aguda

en la cirrosis *. AKI
Lesión renal aguda, Los AINE
no esteroideos anti-inflamatorio, HORAS síndrome
hepatorrenal * Modi fi cado de la referencia.
[ 81 ]

angiotensina, provocando una caída de la TFG. Por último, una colestasis grave puede Diagnóstico y tratamiento de HRS
poner en peligro aún más la función renal por el empeoramiento de la inflamación y / o

disfunción macrovascular o mediante la promoción de daño tubular directa relacionados
con la sal biliar. Todas estas características pueden desarrollar incluso en ausencia de
la disfunción macrovascular y por lo tanto de la hipoperfusión renal (Fig. 2 ) [ 88 ]. Estos
nuevos conceptos tienen importantes implicaciones para la práctica clínica. De hecho, el
tratamiento actual de HRS (es decir, vasoconstrictores más albúmina) se centra
principalmente en la disfunción circulatoria. Sin embargo, datos recientes sugieren que
cuando los aumentos en la inflamación, como se observa en los grados más avanzados
Los pacientes con cirrosis y AKI deben ser manejados de acuerdo con el Club
Internacional de recomendaciones ascitis (fig. 3 ) [ 84 ]. La primera medida es para
minimizar o para detener cualquier fármaco potencial nefrotóxico (es decir,
diuréticos, antibióticos, AINE, inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina, etc.). Entonces, es importante verificar la presencia de hipovolemia
y, si está presente, a corregirlo. En el estadio patientswithAKI

de ACLF [ 86 ], El fi cacia de vasoconstrictores más albúmina disminuye
independientemente de los valores de línea de base de la SCR [ 89 ].
do 2 (aumento de la creatinina sérica do 2 veces a partir de la línea de base)
diuréticos deben ser retirados y la expansión de plasma con albúmina (1 g / kg
de peso corporal durante 2 días) se deben administrar. En pacientes sin una
respuesta a la expansión de albúmina el principal diagnóstico diferencial es
entre HRS

123
Tabla 2 Criterios para el diagnóstico del síndrome hepatorrenal (HRS) de acuerdo con el Club Internacional de la ascitis (ICA) Criterios

criterios de síndrome hepatorrenal

El diagnóstico de la cirrosis y ascitis

El diagnóstico de la lesión renal aguda de acuerdo con los criterios de ICA

No hay respuesta
Hepatol Int después de 2 días consecutivos de la expansión del volumen de retirada y de plasma diurético con albúmina de 1 g por kg de peso corporal Ausencia de choque

No uso actual o reciente de fármacos nefrotóxicos (NSAIDs, aminoglucósidos, medios de contraste yodados, etc.) No hay signos

macroscópicos de daño renal estructural, definido como: ausencia de proteinuria ([500 mg / día) la ausencia de microhematuria ([50 RBCs por

alto potencia de campo), hallazgos normales en la ecografía renal

ICA El Club Internacional de ascitis, Los AINE drogas anti-inflamatorio no esteroideos, RBC las células rojas de la sangre Modi fi Ed de Ref. [ 81 ]

PRR receptores de reconocimiento de patrón

Fig. 4 base fisiopatológica y los objetivos de

tratamientos para el síndrome hepatorrenal. CONSEJOS

derivación portosistémica
intrahepática, PAMP
patógeno-patrones moleculares asociados, Los

y necrosis tubular aguda (NTA). Por lo tanto, los criterios de HRS deben ser
investigadas (Tabla 2 ). Brevemente, si no ha habido un uso reciente de fármacos
nefrotóxicos, sin hematuria, proteinuria no signi fi cativo, sin golpes y sin
alteraciones de la ecografía renal, el diagnóstico es HRS. Cabe destacar que
estos criterios no son capaces de descartar un daño renal hepático mínimo que
puede estar presente en pacientes con SHR. biomarcadores urinarios de daño
tubular pueden mejorar el diagnóstico diferencial de AKI. De hecho, se encontró
urinaria de neutrófilos lipocalina asociada a la gelatinasa (NGAL) que
aumentarse en pacientes con cirrosis y ATN frente a los pacientes con HRS [ 90 ].
Otros biomarcadores urinarios tales como la proteína de unión a ácido graso de
hígado, lesión renal molécula-1 y la interleucina-18were encontrado para ser
significativamente aumentado en pacientes con ATN frente a los pacientes con
HRS; sin embargo, su precisión fue menor que NGAL, pero su cativamente
combinación signi fi aumentó la precisión diagnóstica [ 91 ]. En el futuro, estos
biomarcadores pueden usarse en el diagnóstico diferencial de la IRA.
En la Fig. 4 Se han reportado objetivos de tratamiento de HRS. LT es el
mejor tratamiento tanto para el tipo-1 y HRS [2 tipo 92 , 93 ]. Por desgracia, no
todos los pacientes son elegibles
para LT. Por lo tanto, los tratamientos médicos se han desarrollado en los
últimos 15 años, el más eficaz es la combinación de los vasoconstrictores
más albúmina. La razón de ser del uso de vasoconstrictores es contrarrestar
la vasodilatación arterial esplácnica. Albúmina contrarresta la reducción en el
volumen circulante efectivo y mejora cardiaca contractilidad [ 72 ]. Hay tres
tipos de vasoconstrictores están disponibles actualmente. Entre ellos, la
terlipresina es el más utilizado, mientras una- fármacos adrenérgicos se han
reivindicado ser una alternativa potencial. Entre una- fármacos adrenérgicos,
midodrina administrarse por vía oral (2,5 hasta 12,5 qid) junto con octreotide
administrada por vía subcutánea (125 hasta 250 l oferta gr) [ 94 ] O
norepinefrina dada por infusión intravenosa continua (0,1-1 mg por hora) [ 95 , 96
] ha sido usado. Recientemente, terlipresina ha demostrado ser superior a la
midodrina más octreótido en el tratamiento de tipo 1 HRS [ 97 ]. En cuanto a la
norepinefrina, dos pequeñas ECA en pacientes con tipo 1 HRS demostraron
que es tan eficaz como la terlipresina en términos de inversión de HRS y la
supervivencia a 1 mes [ 95 , 96 ]. En los dos últimos ECA aleatorios que
utilizaron la terlipresina más albúmina, el porcentaje de pacientes que
mostraron una

123

Tabla 3 Las dosis y ef e fi de vasoconstrictores y albúmina usada en el tratamiento de HRS-AKI
Tratamiento Dosis
vasoconstrictores
terlipresina bolos IV a partir de 1 mg / 4-6 h a 2 mg / 4-6 h o
infusión IV continua a partir de 2 mg / 24 h a 12 mg / 24 h
Midodrina? octreotida Partiendo de 7,5 mg / 8 h a 12,5 mg / 8 h
A partir de 100 l g / 8 h a 200 l g / 8 h
norepinefrina infusión IV continua a partir de 0,5 mg / h a 3 mg / h
albúmina La
albúmina 1 g / kg de peso corporal para 1 día seguido de 20-40 g / día
resolución de HRS fue del 56% [ 97 , 98 ]. En cuanto a la vía de administración
de la terlipresina en pacientes con HRS, se ha demostrado recientemente que
la infusión intravenosa continua de la terlipresina en movimiento a partir de la
dosis inicial de 2 mg / día es el más adecuado ya que se asocia con una menor
tasa de efectos adversos que el la administración mediante bolos intravenosos [ 98 considerado en una de las siguientes condiciones: (1) AKI persistente para do
]. La albúmina debe ser administrado a una dosis de 20-40 g / día [ 97 , 98 ]. El
tratamiento con vasoconstrictores más albúmina debe continuarse hasta que
sCr alcanza un valor por debajo de 1,5 mg / dl. La dosis y el momento de
tratamiento para HRS se resumen en la Tabla 3 . Alrededor del 20% de los
pacientes puede presentar una recurrencia de horas después de la retirada del
tratamiento, y el nuevo tratamiento suele ser eficaz. Algunos pacientes pueden
mostrar una repetición continua de HRS en cualquier intento de interrumpir la
terlipresina. Para estos pacientes, una alta prioridad en la lista de LT
[esperando 99 ] Y / o ambulatoria de infusión [ 100 ] ha sido sugerido. El uso de
TIPS es un tratamiento potencial, ya que reduce la hipertensión portal y
aumenta el gasto cardíaco. TIPS mejora la perfusión renal, sodio y la excreción
de agua y se ha informado a reducir SCR en pacientes seleccionados con HRS
[ 101 , 102 ]. Sin embargo, los datos disponibles sobre el uso de TIPS en
pacientes con tipo 1 HRS se basan principalmente en series de casos y se
necesitan ECA para evaluar el uso de TIPS en estos pacientes. También están
disponibles en el papel de la terapia de reemplazo renal (RRT) en pacientes
con SHR pocos datos. No hay ventaja en la supervivencia se ha demostrado en
pacientes con SHR tratadas con TSR. Sin embargo,
en pacientes que no
responder a los vasoconstrictores más albúmina, RRT puede estar indicada
en caso de sobrecarga de volumen y / o acidosis metabólica y / o
hiperpotasemia y / o encefalopatía hepática refractaria al tratamiento
médico estándar [ 103 ], En particular en pacientes en lista de espera LT. No
se dispone de datos con respecto a la técnica óptima de TSR (hemodiálisis
intermitente versus continua RRT) en estos pacientes. Sin embargo,
continua TSR puede ser la mejor opción teniendo en cuenta el menor riesgo
de hipotensión que la hemodiálisis intermitente. En los pacientes que no
son elegibles para la LT
123
Hepatol Int
cambios
Las dosis se debe aumentar de manera escalonada cualquier
48-72 h en caso de no respuesta
La albúmina debe ser retirada o reducida si aparecen
signos de edema pulmonar
decisión de realizar TSR debe hacerse caso por caso para evitar la futilidad de
tratamiento.
Finalmente, en los no respondedores al tratamiento médico que son
candidatos para LT, un trasplante de riñón-hígado simultánea (SKL) debe ser
4 semanas con una de las siguientes: Etapa 3 AKI tal como se define por
KDIGO, SCR do 4,0 mg / dl con un aumento agudo de do 0,5 mg / dl o en
terapia de reemplazo renal, persistente AKI con una TFG estimada segundo 35
ml / min (MDRD-6 ecuación) o TFG
segundo 25 ml / min (aclaramiento de iotalamato) para do 4 semanas [ 104 ].
Cumplimiento de las normas éticas
El conflicto de intereses SP y MT tienen nada que revelar. PA: científico junta
consultiva de c Secuana médica.
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