Kode Responden:.......

INSTRUMEN PENELITIAN
Pengaruh Pelatihan Komunikasi S-BAR Terhadap Komunikasi S-BAR Terhadap
Timbang Terima di Bangsal Anak RSIA Aisyiyah Klaten

A. Identitas Responden
1. Nama Ruangan :
2. Timbang Terima Jaga :

B. Lembar Observasi Mutu Timbang terima

No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

Persiapan
1 Dilaksanakan setiap pergantian shif
2 Semua pasien ditimbangterimakan
3 Di awali dengan doa bersama
4 Diikuti oleh semua Perawat yang akan betugas
berikutnya

Kejelasan informasi
Menjelaskan situasi, Pokok masalah / tanda / gejala yang
berhubungan dengan Kondisi umum pasien.
5 Ruangan/nomer tempat tidur
6 Nama Pasien/Tempat tanggal lahir
7 Tanggal dirawat
8 Alasan dirawat
Relevansi informasi
Menjelaskan latar belakang, Keadaan pasien (Diagnosis
medis, Masalah Kesehatan/ Keperawatan pasien yang
masih ada)
9 Ada/tidaknya alergi/ hipersensitif
10 Sejarah medis yang relevan
11 Latar belakang sosial
12 Level perawatan
Keefektifan informasi
Menjelaskan Assesmen yang sebelumnya sudah dilakukan
kepada pasien.
13 Laporkan dengan jelas tentang status keperawatan,
Komunikasi, Pernapasan/sirkulasi
14 Nutrisi,Eliminasi, Kulit, Aktifitas, Tidur, Rasa sakit,
Psikososial
15 Penilaian resiko (jatuh, tekanan maag, dsb)
 Kemampuan komunikasi
Menjelaskan Saran / Rekomendasi yang diberikan kepada
petugas yang menerima serah terima.
16 Rencana terapy
17 Rencana pulang
18 Rencana pemeriksaan diagnostik
19 Melakukan validasi kepada pasien tentang keadaan pasien
20 Memberikan kesempatan kepada penerima informasi
timbang terima untuk bertanya
21 Melihat kondisi pasien dengan mendatangi ruang
perawatan
Perawat yang akan bertugas memperkenalkan diri kepada
pasien
22 Mencatat dibuku serah terima
23 Memberikan tanda tangan dan nama terang pada buku
timbang terima pada akhir serah terima setiap shift.
24 Memberikan re inforcemen positif kepada pemberi
informasi
Total

Keterangan :
1. Timbang Terima baik jika nilai 17-24 ( 71-100%)
2. Timbang Terima cukup jika nilai 10-16 ( 41-70 %)
3. Timbang Terima kurang jika nilai 0-9 ( 0-40%)