FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :
- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medik :
- No. medical record :
- Tanggal masuk :
- Tanggal pengkajian :
- Therapy medik :

B. Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA

1. Resume
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
 III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
1. Waktu timbulnya penyakit, kapan. Jam :
2. Bagaimana awal munculnya. Tiba-tiba?berangsur-angsur :
3. Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan
sebelumnya :
4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
5. Kondisi saat dikaji :

B. Riwayat kesehatan lalu

1. Kecelakaan yang pernah dialami :
2. Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :
3. Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :
4. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :

C. Riwayat kesehatan keluarga

1. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :
2. Buat bagan dengan genogram :

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

1. Tanda-tanda dari distress :
2. Penampilan dihubungkan dengan usia :
3. Ekspresi wajah, bicara, mood :
4. Berpakaian dan kebersihan umum :
5. Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B. Tanda-tanda vital
1. Tekanan Darah :
2. Suhu :
3) Nadi :
4) Pernafasan :
C. Sistem pernafasan
1) Hidung :
2) Leher :
3) Dada :

D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
- Arteri carotis :
- Tekanan vena jugularis :
- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
- Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan
1) Sklera (ikterus/tidak) :
2) Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
3) Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah ) :
4) Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
5) Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :

F. Sistem indra
a. Mata
ü Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus :
ü Visus (gunakan snellen card) :
ü Lapang pandang :
b. Hidung
ü Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
ü Sekret yang menghalangi penciuman :
c. Telinga :
ü Keadan daun telinga, operasi telinga :
ü Kanal auditoris :
ü Membrana tympani :
ü Fungsi pendengaran :

G. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
ü Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
ü Kesadaran dengan GCS( E4V5M6) :
ü Bicara (ekspresive dan resiptive ) :
2) Fungsi cranial :
3) Fungsi sensorik :
4) Fungsi cerebellum :
5) Refleks :
6) Iritasi meningen :

H. Sistem integumen
ü Rambut :
ü Kulit :
ü Kuku :

J. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid :
2) Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
3) Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
4) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

I. Sistem perkemihan
a) Edema palpebra :
b) Moon face :
c) Edema anasarka(umum) :
d) Keadaan kandung kemih :
e) Nocturia, dysuria, kencing batu :
f) Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi
1. Wanita
ü Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
ü Labia mayora dan minora :
ü Haid pertama :
ü Siklus haid :

2. Laki-laki
ü Keadaan gland penis (urethra) :
ü Testis (sudah turun/belum) :
ü Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :

M. Sistem immun
ü Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
ü Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
ü Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
ü Selera makan :
ü Menu makan dalam 24 jam :
ü Frekuensi makan dalam 24 jam :
ü Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
ü Pembatasan pola makanan :
ü Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :
ü Ritual sebelum makan :
B. Cairan
ü Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
ü Frekuensi minum :
ü Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

ü Tempat pembuangan :
ü Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :
ü Konsistensi :
ü Kesulitan dan cara menanganinya :
ü Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Istirahat Tidur
ü Apakah cepat tertidur :
ü Jam tidur (siang/malam) :
ü Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
ü Apakah tidur secara rutin :

E. Olahraga
ü Program olahraga tertentu :
ü Berapa lama melakukan dan jenisnya :

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

ü Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

ü Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :

ü Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :
ü Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi :

H. Aktivitas / mobilitas fisik

- Kegiatan sehari-hari :
- Pengaturan jadwal harian :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :
- Kesulitan pergerakan tubuh :

VIII. TEST DIAGNOSTIK

- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :

- Ro foto :

- CT Scan :
- MRI, USG, EEG, ECG, dll:

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

 RENCANA KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

 CATATAN TINDAKAN

TANGGAL/HARI JAM NO . DX DAN DX TINDAKAN / IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN