Anda di halaman 1dari 4

CHECK LIST SAFETY PATROL

Unit Kerja : Tanggal :


Ruang : Pemeriksa :

Katagori Keselamatan
Masalah Keselamatan dan
dan Keselamatan Y T Hasil Observasi / Komentar
Keselamatan Lingkungan
Lingkungan
1. Elektrikal Box listrik yg hilang atau rusak
Kondisi kabel yang digunakan
Kondisi Penempatan alat elektrik
Sambungan alat lstrik dekat air
Sumber listrik jauh dari wastafel,
air , cairan kimia
Alat listrik / elektrikal yg rusak
diberi tanda
Ada Bukti pemeliharaan
Stop kontak listrik tidak aman /
tidak ada penutup / pengaman

2. Kebersihan Kebersihan area kerja


Pemakaian cairan kimia /
desinfektan sesuai SPO
Penyimpanan cairan desinfektan
berlabel
Penyimpanan peralatan kebersihan
Kebersihan WC
Penyedot debu / exhaust fan tidak
dibersihkan

3. Potensi Bahaya Jalur Exit Terhalang


Kebakaran
Tidak ada APAR dilokasi kerja (Dry
chemical / CO2 )
APAR Kadaluarsa / berkarat dan
kartu tidak terisi
APAR Terhalang, Ketinggian atau
hilang
Jalur tangga darurat terhalang /
tidak ada
Penyimpanan bahan mudah
terbakar dekat dgn sumber panas
Detektor kebakaran rusak /
terhalang
Alarm kebakaran tidak berfungsi
Panel control alarm rusak
Bahan mudah terbakar tidak
tersimpan dg baik
Tanda keluar hilang / terhalang
Tidak ada lampu darurat di tangga
darurat / ramp
Ada puntung rokok dilokasi / area
kerja

4. Engineering / Kondisi dinding / tembok


Kelengkapan
sarana Kondisi pintu/jendela
Kondisi lantai / keramik
Kondisi Plafon / Atap
Kondisi lampu / Penerangan
Kondisi sirkulasi udara ruangan

5. Trips & falls Kondisi Penutup lantai ( karpet /


keset, dll )
Kondisi jalur perkabelan
Kondisi penempatan alat dan
barang
Kondisi Anak tangga

6. APD APD hilang / rusak


APD tidak terawat
APD tidak terdata
APD tidak disimpan
APD tidak tersedia

7. Material Tidak ada label pada B3


Berbahaya (B3)
Dan Limbah B3 Tidak ada simbol pada B3
Penempatan langsung di lantai
Gas medis tidak tersimpan dg baik
( gudang khusus )
Kantong limbah tidak tersedia
B3 tidak ada MSDS
B3 tidak disimpan sesuai standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Tidak ada pencatatan /
pemantauan suhu
Sampah B3 tidak tersimpan baik.
Tabung tidak ada tanda berisi /
tidak - ada isi dan tidak dipisahkan.
Tersedia / Tidak ada spill kit
menangani tumpahan B3 ditempat
kerja
Ventilasi tempat penyimpanan
tabung tidak ada
Kondisi tabung gas medis tidak
terikat / tidak dalam wadahnya
Tidak terdapat eye wash jika mata
terkena / terciprat cairan B3
Jarum dan benda tajam tidak
tersimpan aman

8. Tanda-tanda dan Tanda atau label tidak


label (Sign and semestinya/hilang/tidak ada
labels)
Tidak ada tanda/label pada tempat
B3
Tanda evakuasi salah / tidak ada
Tidak ada tanda / label petunjuk
keselamatan

9. Security Staf tidak memakai Tanda


Pengenal
Pengunjung atau keluarga pasien
yg menunggu tidak pakai tanda
pengenal
Perangkat Keamanan pengamatan
( CCTV )
Kunci tergantung dipintu
Barang berharga pasien tidak
terdata
Informasi medikal record dijaga
dengan aman

10. Kegiatan Jalur keluar masuk ke lokasi


Konstruksi – renovasi / pembangunan tidak
Pembangunan / terkontrol
Renovasi
Tidak Ada / Ada larangan merokok
di area pembangunan dan renovasi
Tidak ada alat pemadam api
sederhana ( APAR )
Ada sosialisasi SMK3 dari rumah
sakit
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja
Jaringan kabel / saluran air /
limbah tidak diberikan tanda pada
area pembangunan / renovasi.
Tidak ada pembatas area ( Pagar )
antara proses
pembangunan/renovasi dengan
lokasi area kerja
Kontraktor menyediakan APD bagi
pekerja

11. Pengetahuan Staf tahu tentang MSDS dari B3


Staf
Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat
Staf tahu letak alarm kebakaran di
area kerjanya
Staf tahu letak alat pemadam (
APAR & Hidran ) di area kerjanya
Staf tahu cara memakai APAR
Staf tahu cara memakai spillkit
Staf tahu prosedur pelaporan jika
terjadi kecelakaan / insiden
Staf tahu prosedur jika terjadi
kondisi kedaruratan medik
Staf tahu tentang Kebijakan dan
prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon darurat di
RS
Staf tahu lokasi titik kumpul aman
Staf tahu tentang kode-kode warna
kondisi darurat di RS, antara lain :
- Code blue
- code red
- code pink
- code black:
- code white
- code orange
- code green:
Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum
Staf tahu jadwal kalibrasi /
pemeriksaan berikutnya dari alat
medik yang ada
Dari hasil pengamatan, Staf sering
melakukan tindakan yang tidak
aman
Staf tahu SPO pemakaian alat di
tempat kerja

12. Peralatan Medik Tidak ada kartu pemeliharaan alat


Tidak ada tanda telah dikalibrasi
pada alat medik
Troli medikasi darurat tidak
terkunci
Tidak ada petunjuk pengukur suhu
/ kelembaban di gudang /
refrigerator

13. Utilitas Identifikasi sumber daya dan


ketersediaan sumber air alternatif
tersedia 24 jam sehari, 7 hari
seminggu
Identifikasi ketepatan tenaga listrik
tersedia 24 jam sehari, 7 hari
seminggu
Identifikasi area dan pelayanan
beresiko tinggi sewaktu listrik
padam atau air tidak mengalir atau
terkontaminasi
Uji mutu air secara reguler pada
program dialisis
Inspeksi,uji, maintenance dan
perbaikan secara reguler untuk
elektrik, air, limbah, ventilasi, gas
medis dan sistem penting lainnya
Dokumentasi monitoring untuk
utilitas gas
Setiap utility mempunyai prosedur
emergency yang berbeda pada
saat terjadi kegagalan terputus

Ketua Tim K3RS

drg. A.A.A.A. Subiantari Dewi, Sp. Pros


NIP. 19741114 200501 2 007