Daftar Hadir : Pertemuan Lokakarya Mini Tribulan / Linsek

Di : Puskesmas Krejengan

Tanggal : 28 Maret 2019

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

22 22

Mengetahui
Kepala Puskesmas Krejengan Pelapor / Pelaksana

dr. MOH. ERFAN KAFILUDDIN RENGGO JAJANG SAKSONO

NIP. 19820803 200903 1 003 NIP. 19810123 201601 1 001
Daftar Hadir : Pertemuan Lokakarya Mini Tribulan / Linsek

Di : Puskesmas Krejengan

Tanggal : 28 Maret 2019

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

Mengetahui
Kepala Puskesmas Krejengan Pelapor / Pelaksana

dr. MOH. ERFAN KAFILUDDIN RENGGO JAJANG SAKSONO

NIP. 19820803 200903 1 003 NIP. 19810123 201601 1 001
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Uang sebesar : Rp. 2.200.000,- (Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran : Uang Saku Peserta Pertemuan Lokakarya Mini Tribulan Lintas Sektor

di Puskesmas Krejengan Tanggal 28 Maret 2019

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 1

2 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 2

3 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 3

4 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 4

5 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 5

6 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 6

7 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 7

8 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 8

9 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 9

10 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 10

11 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 11

12 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 12

13 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 13

14 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 14

15 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 15

16 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 16

17 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 17

18 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 18

19 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 19

20 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 20

21 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 21

 Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

22 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 22

JUMLAH Rp 2,200,000 Rp 132,000 Rp 2,068,000

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. ANANG BUDI Y. MM.Kes. MMRS DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. MOH. ERFAN KAFILUDDIN
NIP. 19670707 199703 1 004 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19820803 200903 1 003
 No. Kode Kegiatan : 1.02. 1.02. 01 . 39 . 23

Kepala Dinas Kesehatan /KWT-PJR/1.02.01.01/2019

Kabupaten Probolinggo
Selaku Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

dr. H. ANANG BUDI Y. MM.Kes. MMRS
NIP. 19670707 199703 1 004
Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
Belanja Uang Saku Peserta Pertemuan Lokakarya Mini Tribulan / Linsek
Tanggal 28 Maret 2019, dengan nota terlampir
No. Kode Rekening : 5.2.2.30.02
dr. MOH. ERFAN KAFILUDDIN
NIP. 19820803 200903 1 003
Probolinggo, 28 Maret 2019
Lunas dibayar : dfhgggggdhgigh Yang Membayarkan
Bendahara Pengeluaran

2,200,000
DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos
NIP. 19630224 198508 2 004 RENGGO JAJANG SAKSONO
NIP. 19810123 201601 1 001
 No. Kode Kegiatan : 1.02. 1.02. 01 . 39 . 23

Kepala Dinas Kesehatan /KWT-PJR/1.02.01.01/2019

Kabupaten Probolinggo
Selaku Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

dr. H. ANANG BUDI Y. MM.Kes. MMRS
NIP. 19670707 199703 1 004

Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan
Belanja Mamin Pertemuan Lokakarya Mini Tribulan / Linsek
Tanggal 28 Maret 2019, dengan nota terlampir
No. Kode Rekening : 5.2.2.12.02
dr. MOH. ERFAN KAFILUDDIN
NIP. 19820803 200903 1 003
Probolinggo, 28 Maret 2019
Lunas dibayar : dfhgggggdhgigh Penerima
Bendahara Pengeluaran

1,800,000 ............................................................
DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos
NIP. 19630224 198508 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KREJENGAN
Jl. Raya Krejengan No. 82 , E-mail : pkmkrejengan@gmail.com Telp. (0335) 842503
PROBOLINGGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Bantuan Operasional Kesehatan

NO DPPA SKPD : 1.02 . 01. 39 . 23 . 5 . 2
2. Nama Petugas : Renggo Jajang Saksono
3. Tujuan Kegiatan : Pertemuan Lokakarya Mini Tribulan / Linsek di Puskesmas Krejengan
4. Tanggal Kegiatan : 28 Maret 2019
5. Maksud Kegiatan : Pertemuan Lokakarya Mini Tribulan / Linsek
6. Pejabat yang ditemui :
7. Hasil Kegiatan , antara lain :
 Krejengan, 28 Maret 2019
Mengetahui
Kepala Puskesmas Krejengan Pelapor / Pelaksana

dr. MOH. ERFAN KAFILUDDIN RENGGO JAJANG SAKSONO

NIP. 19820803 200903 1 003 NIP. 19810123 201601 1 001