Daftar Hadir : Pembinaan Paguyuban TB

Di : Puskesmas Krejengan

Tanggal : 31 Oktober 2018

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui Pelapor / Pelaksana

Kepala Puskesmas Krejengan

dr. H. ACHMAD HANAFI, M.Si YAYUK INDAH WAHYUNI

NIP. 19670315 200012 1 003 NIP. 19831118 201001 2 009
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Uang sebesar : Rp. 1.500.000,- (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
Untuk pembayaran : Uang Saku Peserta Pembinaan Paguyuban TB
di Puskesmas Krejengan Tanggal 31 Oktober 2018

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 1

2 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 2

3 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 3

4 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 4

5 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 5

6 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 6

7 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 7

8 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 8

9 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 9

10 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 10

11 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 11

12 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 12

13 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 13

14 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 14

15 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 15

16 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 16

17 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 17

18 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 18

19 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 19

20 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 20

21 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 21

22 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 22

 Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

23 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 23

24 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 24

25 Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 25

JUMLAH Rp 1,500,000 Rp 90,000 Rp 1,410,000

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
 No. Kode Kegiatan : 1.02. 1.02. 01 . 39 . 23

Kepala Dinas Kesehatan /KWT-PJR/1.02.01.01/2018

Kabupaten Probolinggo
selaku
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes
NIP. 19640401 198903 1 013

Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan
dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP.19670315 200012 1 003
Lunas dibayar : dfhgggggdhgigh
Bendahara Pengeluaran
Belanja Uang Saku Peserta Pertemuan Pembinaan Paguyuban TB
Tanggal 31 Oktober 2018, dengan nota terlampir
No. Kode Rekening : 5.2.2.28.02
Probolinggo, 31 Oktober 2018
Yang Membayarkan

1,500,000
DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos
NIP. 19630224 198508 2 004 RENGGO JAJANG SAKSONO
NIP. 19810123 201601 1 001
 No. Kode Kegiatan : 1.02. 1.02. 01 . 39 . 23

Kepala Dinas Kesehatan /KWT-PJR/1.02.01.01/2018

Kabupaten Probolinggo
selaku
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes
NIP. 19640401 198903 1 013

Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan
dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP.19670315 200012 1 003
Lunas dibayar : dfhgggggdhgigh
Bendahara Pengeluaran
Belanja Mamin Pertemuan Pembinaan Paguyuban TB
Tanggal 31 Oktober 2018, dengan nota terlampir
No. Kode Rekening : 5.2.2.11.02
Probolinggo, 31 Oktober 2018
Penerima

1,350,000 ............................................................
DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos
NIP. 19630224 198508 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KREJENGAN
Jl. Raya Krejengan No. 82 , E-mail : pkmkrejengan@gmail.com Telp. (0335) 842503
PROBOLINGGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Bantuan Operasional Kesehatan

NO DPPA SKPD : 1.02 . 01. 39 . 23 . 5 . 2
2. Nama Petugas : Yayuk Indah Wahyuni
3. Tujuan Kegiatan : Pembinaan Paguyuban TB di Puskesmas Krejengan
4. Tanggal Kegiatan : 31 Oktober 2018
5. Maksud Kegiatan : Pembinaan Paguyuban TB
6. Pejabat yang ditemui :
7. Hasil Kegiatan , antara lain :
 Krejengan, 31 Oktober 2018
Mengetahui
Kepala Puskesmas Krejengan Pelapor / Pelaksana

dr.H.ACHMAD HANAFI, M.Si YAYUK INDAH WAHYUNI

NIP. 19670315 200012 1 003 NIP. 19831118 201001 2 009