Daftar Hadir : Pemeriksaan di Posbindu PTM

Di : Desa Rawan

Tanggal : Mei 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Yayuk Indah Wahyunui Perawat Pelaksana 1

2 Maltufah Ponkesdes Desa Rawan 2

3 Masiya Kader 3

Mengetahui Pelapor / Pelaksana

Kepala Desa Rawan

......................................................... YAYUK INDAH WAHYUNI

NIP. 19831118 201001 2 009
Daftar Hadir : Pemeriksaan di Posbindu PTM

Di : Desa Sumber Katimoho

Tanggal : Mei 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Yayuk Indah Wahyunui Perawat Pelaksana 1

2 A. Sholeh Damanhuri Ponkesdes Desa Sumber Katimoho 2

3 Ilyaningsih Kader 3

Mengetahui Pelapor / Pelaksana

Kepala Desa Sumber Katimoho

......................................................... YAYUK INDAH WAHYUNI

NIP. 19831118 201001 2 009
Daftar Hadir : Pemeriksaan di Posbindu PTM

Di : Desa Widoro

Tanggal : Mei 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Yayuk Indah Wahyunui Perawat Pelaksana 1

2 Mery Suhariyati Ponkesdes Desa Widoro 2

3 Ana Nurdiana Kader 3

Mengetahui Pelapor / Pelaksana

Kepala Desa Widoro

......................................................... YAYUK INDAH WAHYUNI

NIP. 19831118 201001 2 009
Daftar Hadir : Pemeriksaan di Posbindu PTM

Di : Desa Jatiurip

Tanggal : Mei 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Yayuk Indah Wahyunui Perawat Pelaksana 1

2 Rina Astutik S Ponkesdes Desa Jatiurip 2

3 Khodijah Kader 3

Mengetahui Pelapor / Pelaksana

Kepala Desa Jatiurip

......................................................... YAYUK INDAH WAHYUNI

NIP. 19831118 201001 2 009
Daftar Hadir : Pemeriksaan di Posbindu PTM

Di : Desa Karangren

Tanggal : Mei 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Yayuk Indah Wahyunui Perawat Pelaksana 1

2 Elok Marisa Ponkesdes Desa Karangren 2

3 Indrawita Kader 3

Mengetahui Pelapor / Pelaksana

Kepala Desa Karangren

......................................................... YAYUK INDAH WAHYUNI

NIP. 19831118 201001 2 009
Daftar Hadir : Pemeriksaan di Posbindu PTM

Di : Desa Sokaan

Tanggal : Mei 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Bintari Ponkesdes Desa Sokaan 1

2 Mery Suhariyati Ponkesdes Desa Widoro 2

3 Titik Andriyani Kader 3

Mengetahui Pelapor / Pelaksana

Kepala Desa Sokaan

......................................................... BINTARI
NIP. -
Daftar Hadir : Pemeriksaan di Posbindu PTM

Di : Desa Opo-Opo

Tanggal : Mei 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Bintari Ponkesdes Desa Sokaan 1

2 Halimatus Sa'diyah Ponkesdes Desa Opo-Opo 2

3 Umi Suroiyah Kader 3

Mengetahui Pelapor / Pelaksana

Kepala Desa Opo-Opo

......................................................... BINTARI
NIP. -
Daftar Hadir : Pemeriksaan di Posbindu PTM

Di : Desa Sentong

Tanggal : Mei 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Bintari Ponkesdes Desa Sokaan 1

2 Febri Andana Ponkesdes Desa Sentong 2

3 Farida Kader 3

Mengetahui Pelapor / Pelaksana

Kepala Desa Sentong

......................................................... BINTARI
NIP. -
Daftar Hadir : Pemeriksaan di Posbindu PTM

Di : Desa Temenggungan

Tanggal : Mei 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Bintari Ponkesdes Desa Sokaan 1

2 Istiqomah Ponkesdes Desa Temenggungan 2

3 Faridatul H Kader 3

Mengetahui Pelapor / Pelaksana

Kepala Desa Temenggungan

......................................................... BINTARI
NIP. -
Daftar Hadir : Pemeriksaan di Posbindu PTM

Di : Desa Dawuhan

Tanggal : Mei 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Bintari Ponkesdes Desa Sokaan 1

2 Subaida Ning Rahayu Ponkesdes Desa Dawuhan 2

3 Juhairiyah Kader 3

Mengetahui Pelapor / Pelaksana

Kepala Desa Dawuhan

......................................................... BINTARI
NIP. -
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Uang sebesar : Rp. 60.000,- (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran : Uang Saku Kader Pemeriksaan di Posbindu PTM

di desa Jatiurip Tanggal 13 Mei 2017

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Masiya Desa Rawan Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 1

JUMLAH Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Uang sebesar : Rp. 60.000,- (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran : Uang Saku Kader Pemeriksaan di Posbindu PTM

di desa Sumber Katimoho Tanggal 10 Mei 2017

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Ilyaningsih Desa Sumber Katimoho Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 1

JUMLAH Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Uang sebesar : Rp. 60.000,- (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran : Uang Saku Kader Pemeriksaan di Posbindu PTM

di desa Widoro Tanggal 12 Mei 2017

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Ana Nurdiana Desa Widoro Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 1

JUMLAH Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Uang sebesar : Rp. 60.000,- (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran : Uang Saku Kader Pemeriksaan di Posbindu PTM

di desa Jatiurip Tanggal 13 Mei 2017

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Khodijah Desa Jatiurip Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 1

JUMLAH Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Uang sebesar : Rp. 60.000,- (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran : Uang Saku Kader Pemeriksaan di Posbindu PTM

di desa Karangren Tanggal 15 Mei 2017

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Indrawita Desa Karangren Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 1

JUMLAH Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Uang sebesar : Rp. 60.000,- (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran : Uang Saku Kader Pemeriksaan di Posbindu PTM

di desa Sokaan Tanggal Mei 2017

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Titik Andriyani Desa Sokaan Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 1

JUMLAH Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Uang sebesar : Rp. 60.000,- (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran : Uang Saku Kader Pemeriksaan di Posbindu PTM

di desa Opo-Opo Tanggal Mei 2017

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Umi Suroiyah Desa Opo-Opo Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 1

JUMLAH Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Uang sebesar : Rp. 60.000,- (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran : Uang Saku Kader Pemeriksaan di Posbindu PTM

di desa Sentong Tanggal 12 Mei 2017

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Farida Desa Sentong Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 1

JUMLAH Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Uang sebesar : Rp. 60.000,- (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran : Uang Saku Kader Pemeriksaan di Posbindu PTM

di desa Temenggungan Tanggal 13 Mei 2017

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Faridatul H Desa Temenggungan Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 1

JUMLAH Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Uang sebesar : Rp. 60.000,- (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran : Uang Saku Kader Pemeriksaan di Posbindu PTM

di desa JatiuripTanggal 13 Mei 2017

Jumlah Jumlah
No Nama Alamat PPh.21 Tanda Tangan
Honor Diterima

1 Juhairiyah Desa Dawuhan Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400 1

JUMLAH Rp 60,000 Rp 3,600 Rp 56,400

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten : Lunas dibayar Mengetahui

Probolinggo Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes DYAH RETNO WIDOWATI,S.Sos dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP.19630224 198508 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
selaku
Pengguna Anggaran
dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes
NIP. 19640401 198903 1 013
Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP.19670315 200012 1 003
Lunas dibayar : dfhgggggdhgigh
Bendahara Pengeluaran
DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos
NIP. 19630224 198508 2 004
/KWT/1.02.01.01/2017 No. Kode Kegiatan : 1.02. 1.02. 01 . 39 . 23
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Enam Puluh Ribu Rupiah
Belanja Uang Saku Kader Pemeriksaan Posbindu PTM di desa Dawuhan
Tanggal 15 Mei 2016, dengan nota terlampir
No. Kode Rekening : 5.2.2.28.02
Rp -
Probolinggo, 15 Mei 2017
Yang Membayarkan
60,000
RENGGO JAJANG SAKSONO
NIP. 19810123 201601 1 001

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
selaku
Pengguna Anggaran
dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes
NIP. 19640401 198903 1 013
Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP.19670315 200012 1 003
Lunas dibayar : dfhgggggdhgigh
Bendahara Pengeluaran
DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos
NIP. 19630224 198508 2 004
/KWT/1.02.01.01/2017 No. Kode Kegiatan : 1.02. 1.02. 01 . 39 . 23
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Satu Juta Rupiah
Belanja Bahan Habis Pakai (GDA) Pemeriksaan di Posbindu PTM
Tanggal 08 Mei 2017, dengan nota terlampir
No. Kode Rekening : 5.2.2.02.15
Rp -
Probolinggo, 08 Mei 2017
Penerima
1,000,000
............................................................

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
selaku
Pengguna Anggaran
dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes
NIP. 19640401 198903 1 013
Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP.19670315 200012 1 003
Lunas dibayar : dfhgggggdhgigh
Bendahara Pengeluaran
DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos
NIP. 19630224 198508 2 004
/KWT/1.02.01.01/2017 No. Kode Kegiatan : 1.02. 1.02. 01 . 39 . 23
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Satu Juta Rupiah
Belanja Bahan Habis Pakai (Stick AU) Pemeriksaan di Posbindu PTM
Tanggal 08 Mei 2017, dengan nota terlampir
No. Kode Rekening : 5.2.2.02.15
Rp -
Probolinggo, 08 Mei 2017
Penerima
1,000,000
............................................................

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
selaku
Pengguna Anggaran
dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes
NIP. 19640401 198903 1 013
Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
dr. H. ACHMAD HANAFI. M.Si
NIP.19670315 200012 1 003
Lunas dibayar : dfhgggggdhgigh
Bendahara Pengeluaran
DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos
NIP. 19630224 198508 2 004
/KWT/1.02.01.01/2017 No. Kode Kegiatan : 1.02. 1.02. 01 . 39 . 23
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Enam Ratus Ribu Rupiah
Belanja Bahan Habis Pakai (Blood Lancet) Pemeriksaan di Posbindu PTM
Tanggal 08 Mei 2017, dengan nota terlampir
No. Kode Rekening : 5.2.2.02.15
Rp -
Probolinggo, 08 Mei 2017
Penerima
600,000
............................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KREJENGAN
Jl. Raya Krejengan No. 82 , E-mail : pkmkrejengan@gmail.com Telp. (0335) 842503
PROBOLINGGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Bantuan Operasional Kesehatan

NO DPPA SKPD : 1.02 . 01. 39 . 23 . 5 . 2
2. Nama Petugas : Yayuk Indah Wahyuni
3. Tujuan Kegiatan : Pemeriksaan di Posbindu PTM desa Sumber Katimoho
4. Tanggal Kegiatan : Mei 2017
5. Maksud Kegiatan : Pemeriksaan di Posbindu PTM
6. Pejabat yang ditemui :
7. Hasil Kegiatan , antara lain :
 Krejengan, Mei 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Krejengan Pelapor / Pelaksana

dr.H.ACHMAD HANAFI, M.Si YAYUK INDAH WAHYUNI

NIP. 19670315 200012 1 003 NIP. 19831118 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KREJENGAN
Jl. Raya Krejengan No. 82 , E-mail : pkmkrejengan@gmail.com Telp. (0335) 842503
PROBOLINGGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Bantuan Operasional Kesehatan

NO DPPA SKPD : 1.02 . 01. 39 . 23 . 5 . 2
2. Nama Petugas : Bintari
3. Tujuan Kegiatan : Pemeriksaan di Posbindu PTM desa Sokaan
4. Tanggal Kegiatan : Mei 2017
5. Maksud Kegiatan : Pemeriksaan di Posbindu PTM
6. Pejabat yang ditemui :
7. Hasil Kegiatan , antara lain :
 Krejengan, Mei 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Krejengan Pelapor / Pelaksana

dr.H.ACHMAD HANAFI, M.Si BINTARI

NIP. 19670315 200012 1 003 NIP. -