1/7/2019 Untitled Document

No Pemohon : 00250595/
Tarikh : 05-JAN-19
Skim : 18 - BANTUAN DERMASISWA LUAR NEGARA

MAKLUMAT PEMOHON
No Kad
: 940917125981 No.Passport : A37972571
Pengenalan
Nama : MUHAMMAD ZHARFAN BIN ZAHARUDDIN
Alamat Luar JL. SYEIKH ABDUR RAUF KOPELMA
Alamat Tetap : BLOCK H-16 :
Negara DARUSSALAM
FASA 1E 23111 BANDA ACEH

No Telefon Luar
Poskod : 32040 SERI MANJUNG : +6283179730476
Negara
Negeri : PERAK
Jantina : LELAKI Tempat Lahir : SANDAKAN SABAH
Tarikh Lahir : 17-SEP-94 Umur : 25 tahun
Taraf Perkahwinan : BUJANG Tahap Fizikal : Sempurna
Tahap Kesihatan : Sihat Warganegara : MALAYSIA
Status Majikan : IPT Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
0195777048 (Ahli Keluarga Di
No. Telefon : 0108402093(Bimbit) No Telefon :
Malaysia)
Alamat Emel : zarfan94@gmail.com
Taraf Kediaman : SENDIRI Nyatakan RM :
Nama Pemilik
: MUHAMMAD ZHARFAN BIN ZAHARUDDIN (Nama Akaun pemohon, ibu/bapa/penjaga sahaja)
Akaun
No. Akaun : 7622727620 Nama Bank : CIMB BANK
Nama Pemilik
Akaun Luar : (Nama Akaun pemohon sahaja)
Negara
No. Akaun Luar
: Kod SWIFT/BIC :
Negara

MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON

No Kad
: No.Pasport :
Pengenalan
Nama :
Tarikh Lahir : Umur : tahun
Tempat Lahir : Tahap Fizikal
Tahap Kesihatan : Warganegara :
Status Majikan : Pekerjaan :
No Telefon : (Bimbit) No. Telefon : (Rumah)

MAKLUMAT BAPA/PENJAGA
No Kad
: 631128086255 No.Pasport :
Pengenalan
Nama : ZAHARUDDIN BIN ZAINUDDIN
Tarikh Lahir : 28-NOV-63 Umur : 56 tahun
Taraf
Tempat Lahir : PERAK : KAHWIN
Perkahwinan
Tahap Fizikal : Sempurna Tahap Kesihatan : Sakit (SLIPPED DISC)
Warganegara : MALAYSIA Status Majikan : KERAJAAN
Pekerjaan : GURU Taraf Kediaman : SENDIRI
No Telefon : 0195777048 (Bimbit) No. Telefon : 0195777048 (Rumah)

MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA

No Kad : 721204085502 No.Pasport :
http://isyura.maiamp.gov.my/fisabilillah/mohon/mainmohon.php?op=1&idmohons=00250595&cmd=cetak 1/3
1/7/2019 Untitled Document
Pengenalan
Nama : SITI SAFURA BINTI YAHAYA
Tarikh Lahir 04-DEC-72 Umur : 47 tahun
Tempat Lahir : PERAK Tahap Fizikal Sempurna
Tahap Kesihatan : Sihat Warganegara : MALAYSIA
Status Majikan : TIDAK BEKERJA Pekerjaan : SURI RUMAH
No Telefon : 0174742419(Bimbit) No. Telefon : 0174742419 (Rumah)

MAKLUMAT TANGGUNGAN OLEH PENJAGA SELAIN PEMOHON DAN PASANGAN PENJAGA

Tandakan
Pendapatan
Nama Jika
Bil Nama No.K/P Umur Hubungan Status Sihat/Sakit/OKU Bulanan
Pekerjaan Tinggal
(RM)
Bersama
MUHAMMAD
Adik
1. REZQAN BIN 060717080277 13 SEKOLAH SEMPURNA 0.00 Ya
kandung
ZAHARUDDIN
NURUL
MAISARAH Adik
2. 991231085524 20 IPT SEMPURNA 0.00 Ya
BINTI kandung
ZAHARUDDIN
NURUL
ZAHIRAH Adik
3. 960308125490 23 IPT SEMPURNA 0.00 Ya
BINTI kandung
ZAHARUDDIN
UMMU
BALQIS Adik
4. 020929080918 17 SEKOLAH SEMPURNA 0.00 Ya
BINTI kandung
ZAHARUDDIN
UMMU
Adik
5. NAJIHAH BIN 040330080346 15 SEKOLAH SEMPURNA 0.00 Ya
kandung
ZAHARUDDIN

MAKLUMAT PENDAPATAN
Ibu /
Pasangan Bapa /
Bil Sumber Pendapatan (Bulanan) Pemohon Pasangan
Pemohon Penjaga
Penjaga
RM
1. Gaji / Pendapatan Kasar RM RM RM
9898.76
2. Pencen / Pencen Ilat (PERKESO) RM RM RM RM

3. Sumbangan Ahli Keluarga RM RM RM RM

4. Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM,FELCRA) RM RM RM RM

5. Lain-lain Sumber (Contoh : Hasil Sewaan / Pertanian) RM RM RM RM

MAKLUMAT PENGAJIAN
Tahap Pengajian : LN (BA INDON)
Nama Institusi Pengajian
: INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
Tinggi
Nama Kursus : SYARIAH
Tempoh Pengajian : 4 tahun
Semester Semasa
Tahun Semasa : 3 5
:
Pernah Mengulang : Tidak Ulang Kali ke :

:: PERAKUAN PEMOHON ::
Dengan nama Allah S.W.T saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak MAIPK berhak menolak permohon ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.
Tarikh :
:: PERAKUAN BAPA / PENJAGA ::
Dengan nama Allah S.W.T saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak MAIPK berhak menolak permohon ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.
Tarikh :
http://isyura.maiamp.gov.my/fisabilillah/mohon/mainmohon.php?op=1&idmohons=00250595&cmd=cetak 2/3
1/7/2019 Untitled Document

http://isyura.maiamp.gov.my/fisabilillah/mohon/mainmohon.php?op=1&idmohons=00250595&cmd=cetak 3/3