Anda di halaman 1dari 11

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RS MARYAM CITRA MEDIKA

KABUPATEN TAKALAR

TAHUN 20…
BAB I
PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

A. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Setiap upaya
pelayanan medik, umumnya mengandung risiko, sebagian di antaranya berisiko ringan
atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang memberikan
konsekuensi medik yang cukup berat. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin
kritis, meningkatnya tingkat pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah, mutu pelayanan
Rumah Sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, oleh karena itu upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien merupakan hal utama dalam
manajemen Rumah Sakit.
Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien adalah program yang
disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau, menilai dan memecahkan
masalah-masalah yang terjadi dalam pemberian asuhan kepada pasien.

B. Latar Belakang
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks padat
pakar dan padat moral. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan pendidikan dan penelitian serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar pelayanan Rumah Sakit aman dan
bermutu, maka Rumah Sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional
baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu Rumah Sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini Rumah Sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Oleh karena itu Rumah Sakit harus dapat menilai diri (self
assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutannya untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrument mutu pelayanan Rumah Sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang dilakukan telah menghasilkan output yang baik
pula. Indikator Rumah Sakit disusun bertujuan mengukur kinerja Rumah Sakit apakah
sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan

C. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Sebagai konsep dasar dan prinsip untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di RS Maryam Citra Medika
2. Tujuan Khusus :
a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu pelayanan dan

2
keselamatan pasien di RS Maryam Citra Medika
b. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di RS Maryam Citra Medika
c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS Maryam Citra
Medika
d. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
e. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan di RS Maryam Citra Medika melalui
indikator pelayanan Rumah Sakit

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan


1. Kegiatan Pokok Program PMKP:
a. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
b. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien
c. Sasaran Keselamatan Pasien
2. Rincian Kegiatan :
a. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien :
1) Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
Penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi menggunakan
metode brainstorming dengan memperhatikan faktor higk risk, high
cost dan problem prone.
2) Standarisasi asuhan klinis
Dalam standarisasi asuhan klinis berintegrasi dengan Komite Medis,
dimana dalam kegiatan standarisasi asuhan klinis ini meliputi
beberapa kegiatan, yaitu:
a) Pemilihan 5 area prioritas yang akan distandarisasi
b) Penyusunan Panduan Praktek Klinik(PPK)
c) Penyusunan panduan clinical pathway
d) Audit clinical pathway
3) Pengukuran mutu area klinis, area manajerial, international library dan
6 sasaran keselamatan pasien.
Dalam pengukuran mutu ini meliputi beberapa kegiatan sebagai
berikut :
a) Identifikasi indikator mutu yang dimonitor oleh Rumah Sakit
b) Pemilihan indikator area klinis (IAK), indikator library measure
(ILM), indikator area manajemen (IAM) dan indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP)
c) Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu area klinis,
manajemen dan sasaran keselamatan pasien
d) Validasi data indikator mutu klinik
e) Analisis data indikator mutu area klinis, manajemen dan sasaran
keselamatan pasien
f) Penyusunan laporan mutu ke Karumkit
4) Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcingkan
Pengukuran unit kerja meliputi beberapa kegiatan sebagai berikut :
a) Penyusunan indikator mutu yang digunakan di unit kerja
b) Pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja
c) Penyusunan prosedur pencatatan, pengumpulan danpelaporan:
(1) indikator mutu unit kerja
(2) sasaran keselamatan pasien

3
(3) insiden keselamatan pasien
(4) insiden lainnya(kecelakaan kerja)
d) Edukasi PIC/Penanggung jawab mutu unit kerja (pengumpul
data indikator)
e) Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu unit kerja
f) Analisis data indikator mutu unit kerja
g) Penyusunan Panduan Kontrak dan Perjanjian Kerjasama
h) Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
i) Penyusunan laporan mutu unit kerja ke Karumkit
5) Penilaian kinerja staf medis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis
yang lain) dan staf non medis.
Kegiatan penilaian kinerja ini terintegrasi dalam program kerja unit
personalia/Urmin, komite medis dan komite keperawatan. Kegiatan
yang dilakukan adalah penyusunan panduan penilaian kinerja yang
meliputi :
(1) Penilaian kinerja Rumah Sakit
(2) Penilaian kinerja Kepala Rumah Sakit
(3) Penilaian kinerja (praktik profesional) staf medis
(4) Penilaian kinerja perawat dan tenaga kesehatan lainnya
(5) Penilaian kinerja staf non medis
6) Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP terintegrasi dengan bagian
Diklit RS Maryam Citra Medika Diklat PMKP diperuntukkan untuk
semua staf yang bekerja di Rumah Sakit mulai dari pimpinan Rumah
Sakit, komite PMKP, penanggung jawab pengumpul data di unit kerja
dan pengumpul data komite PMKP serta validator.
7) Surveillance PPI
Kegiatan surveillance PPI ini terintegrasi dalam program PPI.
8) Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
9) Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Manajemen Risiko Klinis/keselamatan pasien :
Kegiatan manajemen risiko sebagai berikut :
1) Penerapan manajemen risiko klinis.
2) Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien
3) Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang.
4) Koordinasi kegiatan Peningkatan Mutu
c. Sasaran Keselamatan Pasien
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
3) Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh

E. Cara Melaksanakan Kegiatan


Pelaksanaan kegiatan program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di RS Maryam Citra Medika bertujuan meningkatkan mutu secara keseluruhan
dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik. Adapun rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien tersebut adalah :

4
1. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
a. Penetapan area prioritas yang dilakukan evaluasi
b. Melakukan pengumpulan indikator mutu unit
c. Melakukan pemilihan indikator mutu kunci dari indikator mutu unit yang
terkumpul dengan metode brain storming dan berdasarkan high risk, high
volume dan problem prone
d. Pengelompokan indikator mutu kunci ke dalam area Klinik, area manajemen,
sasaran keselamatan pasien
e. Pemilihan indikator International Library Measure
f. Standarisasi asuhan klinis
g. Pengukuran mutu area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien
h. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsoursingkan
i. Penilaian kinerja staf medis (dokter/perawat/bidan dan tenaga kesehatan
lainnya) dan staf non medis
j. Pendidikan dan pelatihan PMKP kepada seluruh staf
k. Surveilance PPI yang berkoordinasi dengan Komite PPI
l. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta sasaran keselamatan pasien
2. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien
a. Menegakkan Konteks
1) Membentuk organisasi manajemen risiko
2) Membuat Program Manajemen risiko klinis
b. Asesmen Risiko
1) Identifikasi Risiko
2) Analisa Risiko
3) Evaluasi Risiko
c. Pengelolaan Risiko
1) Pengendalian Risiko
2) Pembiayaan Risiko
d. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
e. Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen
f. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien (analisa risk grading
dan FMEA)
g. Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang
3. Sasaran Keselamatan Pasien
a. Ketepatan Identifikasi Pasien
1) Membuat kebijakan dan Penetapan identifikasi pasien :
RS Maryam Citra Medika menggunakan 2 identitas, yaitu nama pasien
dan tanggal lahir, nama ibu kandung apabila lupa/tidak tahu tanggal lahir
2) Sosialisasi kebijakan dan penetapan identifikasi pasien
3) Implementasi pemasangan gelang identitas sesuai kebijakan Rumah Sakit
4) Monitoring prosedur pelaksanaan identifikasi pasien
5) Pasien dilakukan identifikasi pada saat:
a) Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
b) Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis
c) Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
b. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon
2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon
3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan
telepon

5
4) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur komunikasi efektif
yaitu perintah lisan dan telepon
5) Prosedur komunikasi efektif sebagai berikut :
a) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
(Tulis)
b) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan
kembali secara lengkap oleh penerima perintah (Baca/read back)
c) Mengkorfirmasi apa yang sudah ditulis dan dibaca ulang
d) Melakukan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melaluii
telpon kepada pemberi perintah dengan meminta tandatangan dan
nama terang pemberi perintah
c. Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat
yang perlu diwaspadai
2) Membuat kebijakan dan/atau prosedur proses identifikasi, menetapkan
lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat
3) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur obat-obat yang perlu diwaspadai
4) Implementasi kebijakan dan prosedur obat-obat yang perlu diwaspadai
5) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur daftar obat-obat
yang perlu diwaspadai
6) Kebijakan obat-obat yang perlu diwaspadai sebagai berikut:
a) Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang kurang hati-hati
b) Elekrolit konsentrat boleh berada di IGD, kamar operasi dan ruang
perinatologi
c) Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted)
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang penandaan lokasi operasi
(site marking)
2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasi operasi (site
marking)
3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasi operasi (site
marking)
4) Monitoring pelaksanaan penandaan lokasi operasi
5) Kebijakan penandaan lokasi operasi :
a) Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
mulitiple level (tulang belakang) kecuali lokasi operasi yang sudah
jelas lokasinya seperti Sectio Caecaria, luka yang sudah jelas, organ
dalam (jantung, usus dll)
b) Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda O (lingkaran),
inisial nama dan tandatangan dokter operator didekat lokasi operasi
c) Membuat suatu form cecklist untuk memverifikasi penandaan lokasi
operasi saat preoperasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang hand hygiene yang
mengadopsi/menyesuaikan dengan petunjuk hand hygiene dari WHO

6
2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene
3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene
4) Monitoring pelaksanaan hand hygiene
f. Pengurangan risiko pasien jatuh
1) Rumah Sakit menerapkan asesmen awal pasien risiko jatuh dan asesmen
ulang bila ada indikasi
2) Sosialisasi asesmen risiko jatuh
3) Implementasi asesmen risiko jatuh dengan memasang gelang berwarna
kuning dan memberi tanda risiko jatuh pada tempat tidur pasien yang
berisiko jatuh
4) Monitoring pelaksanaan asesmen risiko jatuh

F. Sasaran
Sasaran program Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang akan
dicapai adalah sebagai berikut :
1. Hasil dari penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi adalah :
a. Indikator Area Klinis :
1) Asesmen pasien :
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pasien di
ruang Rawat Inap tercapai 0 %
2) Pelayanan Laboratorium :
Angka ketidaktepatan waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
pemeriksaan darah rutin dan kimia darah dalam waktu bersamaan di
rawat jalan
3) Pelayanan Radiologi dan Diagnostic imaging :
Angka kejadian kegagalan pemeriksaan foto Thorax tercapai,
kerusakan foto ≤ 2%
4) Prosedur Bedah
Angka ketidaklengkapan pengisian formulir surgical safety checklist
tercapai 0%
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Angka ketidaktepatan waktu pemberian injeksi antibiotik di ruang
rawat inap tercapai 0%
6) Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera
(KNC)
Angka Ketidaktepatan peresepan obat tercapai 0%
7) Penggunaan Anaestesi dan sedasi
Angka ketidaklengkapan pengisian informed concent anaestesi
tercapai 0%
8) Penggunaaan darah dan produk darah
Angka Keterlambatan pelayanan darah tercapai ≤ 5%
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
Angka ketidaktepatan waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat
jalan tercapai 0%
10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
Angka capaian indikator PPI yang meliputi phlebitis, ISK, ILO, VAP,
HAP dan decubitus, masing-masing indikator tersebut tercapai ≤ 1,5
%
b. Indikator Area manajemen
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien

7
Angka tidak terlayaninya resep obat Trihexyphenidyl (THD) pasien
BPJS di klinik Psikiatri tercapai 0%
2) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Angka ketidaktepatan waktu pelaporan surveilans dan KIA ke dinas
Kesehatan Kota Makassar 0%
3) Manajemen risiko
Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) tercapai
≤1%
4) Manajemen penggunaan sumberdaya
Utilisasi ruang VVIP tercapai 90%
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Angka Ketidakpuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan
administrasi pulang di ruang rawat inap VIP Merak, Maleo dan
Cendrawasih tercapai ≥ 20 %
6) Harapan dan kepuasan staff
Angka ketidakpuasan perawat ICU tercapai ≤ 20%
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis
Demografi 10 penyakit terbanyak di Rawat Inap RS Maryam Citra
Medika
8) Manajemen keuangan
Angka Ketidaktepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan
pasien rawat inap VIP Merak, Maleo dan Cendrawasih tercapai ≤ 20%
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Angka ketidakpatuhan pemakaian APD di instalasi laundry tercapai
0%
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1) Ketepatan identifikasi pasien
Angka ketidaktepatan pemasangan gelang identitas tercapai 0%
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
Angka ketidaktepatan Verifikasi dan tandatangan dokter pada verbal
order dalam kurun waktu dalam 24 jam tercapai 0%
3) Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Angka tidak dilaksanakannya double check pada obat golongan
elektrolit konsentrat tinggi tercapai 0%
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Angka ketidaktepatan penandaan lokasi operasi pada semua kasus
operasi termasuk sisi (laterality), multiple struktur atau multiple level
tercapai 0 %
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Angka ketidakpatuhan hand hygiene perawat RS Maryam Citra
Medika tercapai ≤ 20%
6) Pengurangan risiko jatuh
7) Angka tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien yang berisiko
jatuh tercapai 0%
2. Audit medis pelaksanaan PPK-CP di 5 area prioritas tercapai 80%
3. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcingkan
a. Adanya penetapan indikator mutu unit kerja
b. Adanya SPO tentang pencatatan, pengumpulan, analisis dan pelaporan data
indikator mutu unit kerja
c. Tercapainya target indikator mutu unit kerja sesuai profil indikator yang
ditetapkan

8
d. Adanya panduan kontrak dan perjanjian kerjasama
e. Terlaksana evaluasi kontrak dan perjanjian kerjasama secara berkala setiap
akan perpanjangan kontrak dan perpanjangan kerjasama
4. Penilaian kinerja staf klinis (dokter,perawat/bidan dan staf klinis yang lain) dan
staf non klinis
a. Adanya panduan penilaian kinerja
b. Monitoring penilaian kinerja staf klinis dan non klinis di Rumah Sakit
terlaksana tiap tahun
5. Pendidikan dan pelatihan PMKP
a. Adanya Program diklat PMKP
b. Terlaksananya diklat PMKP
6. Surveillance PPI
Terlaksananya surveillance PPI sesuai target pencapaian program Komite PPI
7. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Terlaksananya pencatatan dan pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien secara kontinyu setiap bulan dari tiap unit
yang ada di Rumah Sakit
8. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit tiap 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahunan.

G. Scedule (jadwal) Pelaksanaan kegiatan

TAHUN 2019
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rapat Komite Mutu dan
1.
Keselamatan Pasien
Penetapan SK Mutu dan
3.
Keselamatan Pasien
Penyusunan Program Komite
6.
Mutu dan Keselamatan Pasien
Pelaksanaan/Implementasi
seluruh kegiatan program
7.
Mutu dan Keselamatan Pasien
di unit
Pengumpulan data indikator
9.
mutu unit
Pengumpulan Insiden
10. Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
Pengumpulan data indikator
11.
mutu Rumah Sakit
Validasi data indikator mutu
12.
Rumah Sakit
Analisa capaian indikator
13. mutu unit dan indikator mutu
Rumah Sakit

9
TAHUN 2019
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Analisa Insiden Keselamatan
14.
Pasien Rumah Sakit
Evaluasi Mutu dan Insiden
15.
Keselamatan Pasien
Tindak Lanjut Terhadap
16.
Insiden Keselamatan Pasien
Pembuatan laporan
pelaksanaan program Mutu
17.
dan Keselamatan Pasien ke
Karumkit
Pembuatan laporan
pelaksanaan program
18.
Mutudan Keselamatan Pasien
kepada Kabiddokkes

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya


1. Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari Unit).
b. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien)
c. Triwulan (laporan dari unit kerja, komite Mutu dan Keselamatan Pasien
kepada Kepala Rumah Sakit)
d. Tahunan (laporan dari unit kerja, komite Mutu dan Keselamatan Pasien
kepada Kepala Rumah Sakit)
2. Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. Laporan langsung kepada Sub Komite Mutu / Karumkit (secara teratur dan
insidentil).
b. Rapat kerja unit
c. Rapat kerja bulanan
d. Rapat komite-komite
e. Rapat koordinasi

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan


Program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS Maryam Citra
Medika ini tentunya diharapkan menjadi program yang berkesinambungan dan
memberikan kontribusi positif terhadap kinerja Rumah Sakit. Untuk itu diperlukan
kegiatan pelaporan dan evaluasi yang dimotori oleh komite mutu pelayanan dan
keselamatan pasien Rumah Sakit
Pelaporan dan Evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien adalah untuk
menilai indikator mutu dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat
meningkat.
1) Petugas pencatatan dan pengumpul data adalah penanggungjawab pengumpul data
pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk
2) Pada akhir bulan penanggungjawab pada unit rawat inap & kebidanan
menyerahkan hasil Formulir Sensus Harian dan memasukkan data indikator mutu
unit/Rumah Sakit kepada Kepala Bagian Unit yang kemudian diteruskan ke
Sekretaris/PIC Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

10
3) Data dikumpulkan dan hasil rekapitulasi dilaporkan kepada Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit membuat analisa
dan memberikan rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil
rekapitulasi tersebut berikut analisanya kepada Kepala RS Maryam Citra Medika
5) Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk tabel
dan grafik

Menyetujui,
Direktur RS Maryam Citra Medika

dr. H. A. Rivai Ibrahim

11