POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
Jl. Kombes Pol. Duryat 17 Kediri

DISCHARGE PLANNING

NO. RM :

NAMA : ......................................................................................................................... UMUR : ............................ Lk / Pr

RUANGAN : ........................................................... NAMA DPJP : ............................................................................................

Tanggal mulai dirawat : ___________________________________

Perkiraan lama perawatan : kurang dari 3 hari / 4 – 7 hari / 8 – 30 hari / lebih dari 30 hari

Kriteria Discharge Planning :

1) Umur > 65 tahun Ya Tidak
2) Keterbatasan mobilitas Ya Tidak
3) Perawatan atau pengobatan lanjutan Ya Tidak
4) Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari Ya Tidak

Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang
sebagai berikut :
Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)
Pemantauan
Pemberian obat
Pemantauan diet
Perawatan luka
Latihan fisik lanjutan
Pendampingan tenaga khusus di rumah
Bantuan medis / perawatan di rumah (home care)
Bantuan untuk melakukan aktfitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Tanda tangan dokter