Anda di halaman 1dari 2

Hal ; Permohonan Pembebasan Biaya perkara

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Tondano
Di
Tondano

Assalamu’alaikumwr. Wb.

Dengan Hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Aryo Dawali bin Arfan Dawali, Tempat dan tanggal lahir Ratatotok 31 Agustus 2000,
Agama Islam, Pendidikan Sekolah Dasar, Pekerjaan
Nelayan, Tempat kediaman Jaga II, Desa Ratatotok
Muara, Kecamatan Ratatotok, Kabupaten Minahasa
Tenggara;
RT …….. RW ……….
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan bantuan pembayaran biaya
perkara yang saya ajukan di Pengadilan Agama Tondano.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

Surat Keterangan Kurang Mampu (SKKM) dari Hukum Tua Desa Ratatotok Muara,
Nomor: 31/SKKM/RM/III-2019 tanggal 1 Maret 2019.

Demikian surat Permohonan ini saya buat, atas perkenan Ibu Ketua Pengadilan
Agama Tondano saya ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb;

Tondano, 1 Maret 2019

Pemohon,

Aryo Dawali bin Arfan Dawali


Hal ; Permohonan Pembebasan Biaya perkara

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Tondano
Di
Tondano

Assalamu’alaikumwr. Wb.

Dengan Hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Asih Pratiwi Putri Masloman, Umur 27 tahun, Agama Islam, Pendidikan SLTA,
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga , Alamat Jaga II, Desa
Amongena I, Kecamatan Langowan Timur, Kabupaten
Minahasa;
RT …….. RW ……….
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan bantuan pembayaran biaya
perkara yang saya ajukan di Pengadilan Agama Tondano.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Hukum Tua Desa Amongena I, Nomor:
05/SKKM/A1/VII/2018 tanggal 3 Juli 2018.

Demikian surat Permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak Ketua Pengadilan
Agama Tondano saya ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb;

Tondano, 4 Juli 2018

Pemohon,

Asih Pratiwi Putri Masloman