Anda di halaman 1dari 4

No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL


Asesmen Awal / Pulang Tanggal; : ___________/___________/___________ Pukul : ________ WITA
1. Gejala Seperti Mau Muntah Dan Kesulitan Bernapas
a. Kegawatan Pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas Cepat dan Dangkal □ Nafas Lambat
□ Nafas Tak Teratur □ Nafas Melalui Mulut □ Mukosa Oral Kering
□ Ada Sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
b. Kehilangan Tonus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan Tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit Menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia Feses □ T.A.K
c. Nyeri :
□ Tidak □ Ya, Jelaskan ____________________________________
d. Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah □ T. A. K

2. Faktor – Faktor yang Meningkatkan dan Membangkitkan Gejala Fisik


□ Melakukan Aktivitas Fisik □ Pindah Posisi □ _________________

3. Manajemen Gejala Saat Ini dan Respon Pasien


Masalah keperawatan *
□ Mual □ Pola Nafas Tidak Efektif □ Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
□ Perubahan Persepsi Sensori □ Konstipasi □ Defisit Perawatan Diri
□ Nyeri Akut □ Nyeri Kronis

4. Orientasi Spiritual Pasien dan Keluarga


Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, Oleh :__________________

5. Urusan Dan Kebutuhan Spiritual Pasien dan Keluarga Seperti Putus Asa, Penderitaan, Rasa
Bersalah atau Pengampunan
Perlu Didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu Bimbingan Rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu Pendampingan Rohani : □ Tidak □ Ya

6. Status Psikososial Dan Keluarga


a. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa _________________________ Hubungan dengan pasien sebagai : ___________
Dimana : _________________________ No. Telpon/HP : _______________________
b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap Dirawat di Rumah Sakit
□ Dirawat di Rumah
KEP-IRN.024.0718.00
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh :__________ □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi rumah sakit (Home Care) □ Ya □ Tidak
c. Reaksi Pasien Atas Penyakitnya
Asesmen Informasi
□ Menyangkal □ Sedih/ Menangis
□ Marah □ Rasa Bersalah
□ Takut □ Ketidak Berdayaan
Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual
d. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/Lelah
□ Gangguan Tidur □ Rasa Bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan Kebiasaan Pola Komunikasi
□ Ketidakmampuan Memenuhi Peran yang Diharapkan □ Keluarga Kurang BerpartisipasiMembuat
□ Keluarga Kurang Berkomunikasi Dengan Pasien Keputusan Dalam Perawatan Pasien
Masalah keperawatan *
□ Koping Individu Tidak Efektif □ Distress Spiritual
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan
lain :
□ Pasien perlu didampingi keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ________________________________________________________________________________

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :


□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : ____________________________. □ ___________________________________

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :


Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/Lelah
□ Depresi □ Gangguan Tidur
□ Rasa Bersalah □ Sedih/Menangis
□ Perubahan Kebiasaan Pola Komunikasi □ Penurunan Konsentrasi
□ Ketidak Mampuan Memenuhi Peran Yang Diharapkan
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

Tangguwisia, , 20 Jam: WITA

Perawat

( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

KEP-IRN.024.0718.00
KEP-IRN.024.0718.00
KEP-IRN.024.0718.00