Anda di halaman 1dari 2

Golo Watu, 27 Februari 2019

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Transportasi Kepada Yth


Bapak Bupati Manggarai
di-
Ruteng

Dengan hormat,

Sesuai dengan perihal diatas, bersama surat ini kami ajukan Permohonan kepada bapak,agar sudi kiranya bapak
membantu meringankan biaya Transportasi untuk pengobatan Anak kami yang akan dirujuk ke RS. Jantung
Harapan Kita, Jakarta. Berdasarkan Hasil diagnosa/Rujukan dari BLUD RSUD dr.Ben Mboi Ruteng (terlampir),
Bahwa Anak kami saat ini menderita Kelainan pada jantung, sehingga dilakukan pemeriksaan dan pengobatan
lebih lanjut Di RS.Jantung Harapan Kita Jakarta. Adapun data diri dari anak kami sebagai berikut :

Nama : Robinson Wahar

Umur : 2,5 Tahun

Jenis Klamin : Laki-Laki

Alamat : Golo Watu,Desa Golo Watu, Kec. Wae Ri’i

Bersama ini Pula kami lampirkan bahan kelengkapan administrasi dari anak kami sebagi berikut:

 Foto kopi KTP kedua orang tua Pasien


 Foto kopi kartu Keluarga
 Foto kopi kartu Indonesia Sehat
 Foto Kopi Rujukan dan hasil diagnosa dari BLUD RSUD dr.Ben Mboi Ruteng
 Foto Pasien

Demikian surat Permohonan ini kami buat, besar harapan kami agar sudi kiranya Bapak Bupati menerima dan
mengabulkan Permohonanan kami untuk meringankan biaya pengobatan dan transport. Atas perhatian dan
bantuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

Nikolaus Nahar