Anda di halaman 1dari 2

FORM INDIKASI MASUK DAN KELUAR ICU

No Masuk Keluar
Kriteria Fisiologis
. Y/T Y/T
1. Membutuhkan ventilator
2. Kesadaran dengan GCS ≤ 8
3. Sudah diintubasi
4. RR < 8 x/mnt or > 35 x/mnt ( adanya gangguan
ventilasi : hypoxia and hypercapnia)
5. HR < 40 x/mnt atau > 150 x/mnt (tidak stabil
dengan gambaran EKG mengancam nyawa)
6. PaO2 < 50-60 mmHg 3
7. SpO2 < 90% ( dengan udara ruangan )
8. PaCO2 50 mm Hg 3
9. pH < 7,1 or > 7,7 4
Kesimpulan
Kriteria Fisiologis untuk masuk perawatan intensive di
ICU memenuhi 2 atau lebih kriteria diatas.
FORM INDIKASI MASUK DAN KELUAR IMC

No. Kriteria Fisiologis Masuk Keluar


Y/T Y/T
1. Tidak membutuhkan ventilator
2. Kesadaran GCS > 8 atau ≤ 15 (tidak
diintubasi) dengan kondisi hemodynamic
stabil.
3. Membutuhkan perawatan dan pengawasan
yang ketat (Inotropic, vasoactive agent,
insulin drip, dan koreksi elektrolit).
4. Kelainan fungsi satu organ dengan risiko
tinggi akan terjadi komplikasi.
5. Membutuhkan perawatan perioperative
pasien operasi risiko tinggi.
6. MAP ≤ 60 mmHg.
7. Gula darah > 250 mg/dl dengan pH < 7,35 ,
osml > 280 mg/dl
8. Natrium serum ≤ 120 mmol/L atau ≥ 150
mmol/L3
9. Potasium Serum < 3,5 mmol/L atau> 5,5
mmol/L 3
10. Calsium serum ( ion) < 1 mmol/L atau > 1,3
mmol/L 3
11. Calsium serum ( total) < 8,5 mg/dl atau >
11 mg/dl 3