Anda di halaman 1dari 1

TARIF PELAYANAN PERAWATAN GIGI TARIF PELAYANAN PERAWATAN GIGI TARIF PELAYANAN PERAWATAN GIGI

PUSKESMAS BALONGSARI PUSKESMAS BALONGSARI PUSKESMAS BALONGSARI


Sesuai Perda No. 5 tahun 2010 Sesuai Perda No. 5 tahun 2010 Sesuai Perda No. 5 tahun 2010

Nama : Nama : Nama :


Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Banyaknya Harga Perda Jumlah Banyaknya Harga Perda Jumlah Banyaknya Harga Perda Jumlah
perawatan Uraian perawatan Uraian perawatan Uraian

Pemeriksaan dasar gigi Rp 5,000 Pemeriksaan dasar gigi Rp 5,000 Pemeriksaan dasar gigi Rp 5,000

Pembersihan karang gigi/scaling per regio Rp 11,000 Pembersihan karang gigi/scaling per regio Rp 11,000 Pembersihan karang gigi/scaling per regio Rp 11,000

Incisi abses Rp 20,000 Incisi abses Rp 20,000 Incisi abses Rp 20,000


Open Boor Rp 12,500 Open Boor Rp 12,500 Open Boor Rp 12,500
Penanganan Dry Socket Rp 10,000 Penanganan Dry Socket Rp 10,000 Penanganan Dry Socket Rp 10,000
Penanganan Trismus Rp 10,000 Penanganan Trismus Rp 10,000 Penanganan Trismus Rp 10,000
Pencabutan Gigi sulung dgn chloretyl Rp 7,500 Pencabutan Gigi sulung dgn chloretyl Rp 7,500 Pencabutan Gigi sulung dgn chloretyl Rp 7,500
Pencabutan gigi sulung dgn injeksi lokal Pencabutan gigi sulung dgn injeksi lokal Pencabutan gigi sulung dgn injeksi lokal
anastesi Rp 15,000 anastesi Rp 15,000 anastesi Rp 15,000

Pencabutan gigi permanent Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent Rp 22,000
Pencabutan gigi permanent akar 3 Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent akar 3 Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent akar 3 Rp 22,000
Pencabutan gigi permanent M3 Rp 32,500 Pencabutan gigi permanent M3 Rp 32,500 Pencabutan gigi permanent M3 Rp 32,500
Pencabutan gigi permanent M3 miring Rp 50,000 Pencabutan gigi permanent M3 miring Rp 50,000 Pencabutan gigi permanent M3 miring Rp 50,000
Devitalisasi pulpa gigi permanent / Devitalisasi pulpa gigi permanent / Devitalisasi pulpa gigi permanent /
sulung Rp 15,000 sulung Rp 15,000 sulung Rp 15,000

Pulp capping Rp 15,000 Pulp capping Rp 15,000 Pulp capping Rp 15,000


Eugenol cavit Rp 15,000 Eugenol cavit Rp 15,000 Eugenol cavit Rp 15,000
Sterilisasi ruang pulpa Rp 15,000 Sterilisasi ruang pulpa Rp 15,000 Sterilisasi ruang pulpa Rp 15,000
Tumpatan basis Rp 15,000 Tumpatan basis Rp 15,000 Tumpatan basis Rp 15,000
Tumpatan glass ionomer Rp 15,000 Tumpatan glass ionomer Rp 15,000 Tumpatan glass ionomer Rp 15,000
Tumpatan tetap composit Rp 25,000 Tumpatan tetap composit Rp 25,000 Tumpatan tetap composit Rp 25,000
Operculectomy per regio Rp 50,000 Operculectomy per regio Rp 50,000 Operculectomy per regio Rp 50,000
JUMLAH JUMLAH JUMLAH

TARIF PELAYANAN PERAWATAN GIGI TARIF PELAYANAN PERAWATAN GIGI TARIF PELAYANAN PERAWATAN GIGI
PUSKESMAS BALONGSARI PUSKESMAS BALONGSARI PUSKESMAS BALONGSARI
Sesuai Perda No. 5 tahun 2010 Sesuai Perda No. 5 tahun 2010 Sesuai Perda No. 5 tahun 2010

Nama : Nama : Nama :


Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Banyaknya Banyaknya Banyaknya


perawatan Uraian Harga Perda Jumlah perawatan Uraian Harga Perda Jumlah perawatan Uraian Harga Perda Jumlah

Pemeriksaan dasar gigi Rp 5,000 Pemeriksaan dasar gigi Rp 5,000 Pemeriksaan dasar gigi Rp 5,000

Pembersihan karang gigi/scaling per regio Rp 11,000 Pembersihan karang gigi/scaling per regio Rp 11,000 Pembersihan karang gigi/scaling per regio Rp 11,000

Incisi abses Rp 20,000 Incisi abses Rp 20,000 Incisi abses Rp 20,000


Open Boor Rp 12,500 Open Boor Rp 12,500 Open Boor Rp 12,500
Penanganan Dry Socket Rp 10,000 Penanganan Dry Socket Rp 10,000 Penanganan Dry Socket Rp 10,000
Penanganan Trismus Rp 10,000 Penanganan Trismus Rp 10,000 Penanganan Trismus Rp 10,000
Pencabutan Gigi sulung dgn chloretyl Rp 7,500 Pencabutan Gigi sulung dgn chloretyl Rp 7,500 Pencabutan Gigi sulung dgn chloretyl Rp 7,500
Pencabutan gigi sulung dgn injeksi lokal Pencabutan gigi sulung dgn injeksi lokal Pencabutan gigi sulung dgn injeksi lokal
anastesi Rp 15,000 anastesi Rp 15,000 anastesi Rp 15,000

Pencabutan gigi permanent Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent Rp 22,000
Pencabutan gigi permanent akar 3 Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent akar 3 Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent akar 3 Rp 22,000
Pencabutan gigi permanent M3 Rp 32,500 Pencabutan gigi permanent M3 Rp 32,500 Pencabutan gigi permanent M3 Rp 32,500
Pencabutan gigi permanent M3 miring Rp 50,000 Pencabutan gigi permanent M3 miring Rp 50,000 Pencabutan gigi permanent M3 miring Rp 50,000

Devitalisasi pulpa gigi sulung/permanent Rp 15,000 Devitalisasi pulpa gigi sulung/permanent Rp 15,000 Devitalisasi pulpa gigi sulung/permanent Rp 15,000

Pulp capping Rp 15,000 Pulp capping Rp 15,000 Pulp capping Rp 15,000


Eugenol cavit Rp 15,000 Eugenol cavit Rp 15,000 Eugenol cavit Rp 15,000
Sterilisasi ruang pulpa Rp 15,000 Sterilisasi ruang pulpa Rp 15,000 Sterilisasi ruang pulpa Rp 15,000
Tumpatan basis Rp 15,000 Tumpatan basis Rp 15,000 Tumpatan basis Rp 15,000
Tumpatan glass ionomer Rp 15,000 Tumpatan glass ionomer Rp 15,000 Tumpatan glass ionomer Rp 15,000
Tumpatan tetap composit Rp 25,000 Tumpatan tetap composit Rp 25,000 Tumpatan tetap composit Rp 25,000
Operculectomy per regio Rp 50,000 Operculectomy per regio Rp 50,000 Operculectomy per regio Rp 50,000
JUMLAH JUMLAH JUMLAH

TARIF PELAYANAN PERAWATAN GIGI TARIF PELAYANAN PERAWATAN GIGI TARIF PELAYANAN PERAWATAN GIGI
PUSKESMAS BALONGSARI PUSKESMAS BALONGSARI PUSKESMAS BALONGSARI
Sesuai Perda No. 5 tahun 2010 Sesuai Perda No. 5 tahun 2010 Sesuai Perda No. 5 tahun 2010

Nama : Nama : Nama :


Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Banyaknya Banyaknya Banyaknya


Uraian Harga Perda Jumlah Uraian Harga Perda Jumlah Uraian Harga Perda Jumlah
perawatan perawatan perawatan
Pemeriksaan dasar gigi Rp 5,000 Pemeriksaan dasar gigi Rp 5,000 Pemeriksaan dasar gigi Rp 5,000

Pembersihan karang gigi/scaling per regio Rp 11,000 Pembersihan karang gigi/scaling per regio Rp 11,000 Pembersihan karang gigi/scaling per regio Rp 11,000

Incisi abses Rp 20,000 Incisi abses Rp 20,000 Incisi abses Rp 20,000


Open Boor Rp 12,500 Open Boor Rp 12,500 Open Boor Rp 12,500
Penanganan Dry Socket Rp 10,000 Penanganan Dry Socket Rp 10,000 Penanganan Dry Socket Rp 10,000
Penanganan Trismus Rp 10,000 Penanganan Trismus Rp 10,000 Penanganan Trismus Rp 10,000
Pencabutan Gigi sulung dgn chloretyl Rp 7,500 Pencabutan Gigi sulung dgn chloretyl Rp 7,500 Pencabutan Gigi sulung dgn chloretyl Rp 7,500
Pencabutan gigi sulung dgn injeksi lokal Pencabutan gigi sulung dgn injeksi lokal Pencabutan gigi sulung dgn injeksi lokal
anastesi Rp 15,000 anastesi Rp 15,000 anastesi Rp 15,000

Pencabutan gigi permanent Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent Rp 22,000
Pencabutan gigi permanent akar 3 Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent akar 3 Rp 22,000 Pencabutan gigi permanent akar 3 Rp 22,000
Pencabutan gigi permanent M3 Rp 32,500 Pencabutan gigi permanent M3 Rp 32,500 Pencabutan gigi permanent M3 Rp 32,500
Pencabutan gigi permanent M3 miring Rp 50,000 Pencabutan gigi permanent M3 miring Rp 50,000 Pencabutan gigi permanent M3 miring Rp 50,000

Devitalisasi pulpa gigi sulung/permanent Rp 15,000 Devitalisasi pulpa gigi sulung/permanent Rp 15,000 Devitalisasi pulpa gigi sulung/permanent Rp 15,000

Pulp capping Rp 15,000 Pulp capping Rp 15,000 Pulp capping Rp 15,000


Eugenol cavit Rp 15,000 Eugenol cavit Rp 15,000 Eugenol cavit Rp 15,000
Sterilisasi ruang pulpa Rp 15,000 Sterilisasi ruang pulpa Rp 15,000 Sterilisasi ruang pulpa Rp 15,000
Tumpatan basis Rp 15,000 Tumpatan basis Rp 15,000 Tumpatan basis Rp 15,000
Tumpatan glass ionomer Rp 15,000 Tumpatan glass ionomer Rp 15,000 Tumpatan glass ionomer Rp 15,000
Tumpatan tetap composit Rp 25,000 Tumpatan tetap composit Rp 25,000 Tumpatan tetap composit Rp 25,000
Operculectomy per regio Rp 50,000 Operculectomy per regio Rp 50,000 Operculectomy per regio Rp 50,000
JUMLAH JUMLAH JUMLAH