Anda di halaman 1dari 17

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Nastiti Widoretno
NIM 142011101077

Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan ujian Kepaniteraan Klinik Madya


SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
1

UJIAN KASUS

disusun untuk melaksanakan ujian Kepaniteraan Klinik Madya


SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Nastiti Widoretno
NIM 142011101077

Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
2

UJIAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Nastiti Widoretno


NIM : 142011101077
Pembimbing : dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Dusun Kidul Besuk RT 004 RW 021, Ajung
No. Rekam Medis : 29845
Status Pelayanan : BPJS PBI
Tanggal Pemeriksaan : 7 Mei 2018 dan Home Visit 10 Mei 2018
3

II. Pemeriksaan 1 (7 Mei 2018)


Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember
Anamnesis
a. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh susah tidur.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Autoanamnesis:
Pasien datang ke Poli Psikiatri dengan diantar menantu laki-lakinya.
Ketika ditanyakan nama dan alamat, pasien dapat menjawab dengan benar.
Saat ditanyakan keluhan yang dirasakan, pasien menjawab bahwa pasien
susah untuk memulai tidur. Bahkan seringkali pasien tidak tidur sampai
pagi. Ketika ditanyakan apa yang dirasakan saat tidak bisa tidur, pasien
mengatakan gelisah. Ketika pemeriksa menanyakan apa yang membuat
gelisah, pasien mengatakan bahwa biasanya pasien terbayang saat berada di
ruang OK untuk operasi tulang belakang yang terjadi saat bulan Oktober
2016. Pasien bercerita bahwa dulu pernah operasi tulang belakang di RSD
dr.Subandi sebanyak 2 kali. Operasi pertama dilakukan pada Agustus 2016
karena pasien diketahui memiliki kelainan di tulang belakang yang
membuat pasien tidak bisa berjalan. Setelah operasi, pasien sempat MRS
selama 2 bulan karena operasinya tidak berhasil membuat pasien dapat
berjalan kembali. Akhirnya, setelah difoto dan dilakukan pemeriksaan ulang
oleh dokter lain, ditemukan bahwa ada kerapuhan di tulang belakang pasien
dan harus segera dipasang pen. Setelah disepakati, pasien akhirnya
melakukan operasi kedua pada bulan Oktober 2016. Operasi kedua berhasil
dilakukan dan pasien akhirnya dapat kembali berjalan setelah 5 hari MRS
post-op. Namun, pada operasi kedua ada kejadian yang akhirnya
menyebabkan pasien susah tidur sampai saat ini. Saat memasuki OK pada
operasi kedua, pasien masih dalam kondisi sadar. Pasien mengaku sangat
ketakutan saat memasuki OK karena pada operasi sebelumnya, pasien
masuk OK dalam keadaan sudah terbius. Pasien dibius beberapa saat
sebelum operasi dimulai dan bangun saat operasi masih berjalan. Pasien
4

bangun dengan kondisi sangat ketakutan dan ingin segera lari saat itu juga
namun tidak bisa ia lakukan karena operasi masih berjalan. Pasien juga
sempat mengungkapkan bahwa dirinya mengidap penyakit janutng koroner
namun selalu rutin mengkonsumsi obat jantungnya dan akan menjalani
operasi pemasangan ring setelah lebaran 2018 nanti.
Ketika ditanyakan apa ada keluhan lain selain susah tidur, pasien
mengaku nafsu makannya terkadang turun karena makanannya terasa
hambar. Selain susah tidur dan penurunan nafsu makan, pasien mengaku
terjadi penurunan aktivitas dan konsentrasi pada pagi-siang hari dikarenakan
tubuhnya lemas dan sering mengantuk. Pasien tinggal bersama istri,
sedangkan ibu dan adiknya tinggal di rumah sebelah. Setiap pagi biasanya
pasien dan istrinya bermain bersama cucu laki-lakinya yang paling kecil.
Lalu pasien akan pergi ke sawah dan biasanya pulang ke rumah sekitar
pukul 10 pagi karena badannya sudah cukup lemas dan mengantuk.

Heteroanamnesis:
Anak pasien mengatakan pasien mengeluhkan susah tidur sejak
setahun lebih. Hal itu mulai berlangsung setelah operasi tulang punggung
kedua yang dilakukan pada Oktober 2016. Selain susah tidur, pasien juga
kehilangan nafsu makan yang mengakibatkan penurunan berat badan lebih
dari 15kg, sehingga pasien terkadang terlihat lemas.

c. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelum operasi
tulang belakang kedua.

d. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah mendapatkan perawatan di Puskesmas Ajung untuk
mengatasi masalah sulit tidurnya. Oleh dokter di sana, pasien diberikan obat
tidur namun tidak terlalu membuahkan hasil, pasien tetap kesulitan untuk
5

memulai tidur dan nafsu makan tetap kurang baik. Akhirnya, dokter
memutuskan pasien untuk dirujuk ke Polo Psikiatri RSD dr. Subandi.

e. Riwayat Penyakit Keluarga


Disangkal

f. Riwayat Sosial
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Bekerja
Premorbid : (-)
Faktor Organik : DM dan Penyakit Jantung
Faktor Keturunan : Keluarga dengan keluhan gangguan kejiwaan (-)
Faktor Pencetus : Operasi tulang belakang kedua pada Oktober 2016
membuat pasien sangat ketakutan berada di OK.
Faktor Psikososial : Pasien mempunyai ketakutan terhadap alat medis
sejak kecil, namun saat ini sudah cukup membaik
karena mulai terbiasa.

Pemeriksaan
1. Status Internistik
Kesadaran : Kompos Mentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Nafas : 16 x/menit
Suhu : 36,5°C
Pemeriksaan Fisik
Kepala – leher : a/i/c/d  -/-/-/-
Jantung : iktus kordis tidak tampak dan tidak teraba, redup,
suara jantung S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
6

Paru-paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler +/+,


rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas
Tidak ada edema di keempat ekstremitas

2. Status Psikiatrik
Penampilan :Pasien berpakaian sesuai gender dan usianya,
menggunakan kemeja dan celana kain.
Kontak :Kontak mata (+), verbal (+)
Kesadaran :Jernih
Mood/Afek :Depresi
Proses berpikir
Bentuk :Realistik
Arus :Koheren
Isi :Pikiran Rendah Diri (-) Pesimisme (-) Pikiran
Bunuh Diri (-)
Persepsi :Halusinasi (-)
Intelegensi :Normal
Psikomotor :Normal
Kemauan :Menurun
Tilikan :Tilikan 6 (menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai
perbaikan)
Skor HDRS awal : 16

III. Pemeriksaan ke-2 (Home Visit 10 Mei 2018)


Anamnesis
1. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama: Pasien mengatakan sudah mulai bisa tidur dan nafsu
makan mulai meningkat.
7

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Autoanamnesis :
Saat pemeriksa datang (sekitar pukul 09.30.00), pasien bersama
istrinya menyambut pemeriksa di halaman rumahnya. Saat ditanyakan
bagaimana kondisi pasien saat ini, pasien menjawab sudah merasa jauh
lebih baik karena sudah bisa tidur dan nafsu makan mulai membaik sejak
rutin meminum obat dari poli. Pasien mengatakan semalam tidur pukul 9
malam, bangun pukul 2, lalu tidur lagi sampai subuh. Pasien mengatakan
cukup puas dengan hasil yang didapatkan karena sebelumnya pasien
kesulitan untuk memulai tidur, bahkan seringkali tidak tidur semalaman.
Jika sudah tidak tidur semalaman, pasien biasanya akan sering lemas dan
mengantuk saat pagi atau siang, sehingga pasien yang dulunya mampu
beraktivitas pergi ke sawah sampai sore hari kini hanya mampu beraktivitas
di sawah sampai pukul 9 atau 10 pagi saja. Selain adanya perbaikan kualitas
dan kuantitas tidur, pasien mengaku nafsu makannya sudah mulai
bertambah. Sejak operasi kedua berlangsung, pasien mengaku mengalami
kesulitan tidur dan penurunan nafsu makan yang berdampak pada
penurunan berat badan sampai dengan 15kg.
Kemudian pasien juga menyinggung tentang operasi tulang belakang
kedua yang membuatnya merasa depresi karena selalu teringat kejadian itu
dan susah tidur. Pasien mengaku, sejak kecil sudah fobia terhadap alat-alat
medis seperti jarum suntik. Saat imunisasi yang dilakukan ketika pasien
masih kecil, pasien mengaku lari terpontang-panting demi menghindari
jarum suntik. Pasien juga menceritakan bahwa pada tahun 1983 pernah
mengalami kecelakaan. Saat itu pasien bersama istri dan anak
perempuannya yang masih balita ditabrak oleh sebuah pick-up dari
belakang. Istri pasien mengalami luka parah dan harus dirawat di rumah
sakit selama satu bulan, sedangkan pasien sendiri memilih untuk pergi
ketika akan diperiksa oleh tim dokter karena pasien takut untuk disuntik.

Heteroanamnesis :
8

Istri pasien mengatakan kalau kondisi suaminya kini sudah jauh


membaik. Suaminya sudah dapat tidur sejak mengkonsumsi obat dari poli.
Nafsu makannya juga membaik, bahkan sering meminta dibuatkan camilan
seperti keripik pisang. Sebelum mendapat rujukan ke Poli Psikiatri RSD
dr.Subandi, suaminya hanya mengkonsumsi obat tidur biasa dan itu tidak
memberikan efek nyata terhadap keluhan yang dirasakan suaminya.
Suaminya tetap kesulitan untuk tidur dan nafsu makannya juga tidak terlalu
baik meskipun sudah mengkonsumsi obat tidur.

3. Status Interna Singkat


Kesadaran : Kompos Mentis
Tensi : 130/100mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,4°C
Pemeriksaan Fisik
Kepala – leher : a/i/c/d  -/-/-/-
Jantung : S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Paru – paru :Simetris, retraksi -/-, vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas :Akral hangat di keempat ekstremitas
ada edema di kedua ekstremitas bawah.

4. Status Psikiatri
Penampilan :Pasien berpakaian sesuai gender dan usianya,
menggunakan kemeja dan celana kain.
Kontak :Kontak mata (+), verbal (+)
Kesadaran :Jernih
Mood/Afek :Depresi
Proses berpikir :
9

Bentuk :Realistik
Arus :Koheren
Isi :Pikiran Rendah Diri (-) Pesimisme (-) Pikiran
Bunuh Diri (-)
Persepsi :Halusinasi (-)
Intelegensi :Normal
Psikomotor :Normal
Kemauan :Normal
Tilikan :Tilikan 6 (menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai
perbaikan)
Skor HDRS akhir : 14

6. Diagnosis
Axis I : F32.1 Episode Depresif sedang
Axis II : Tidak ada diagnosis aksis II
Axis III : E11. Type-2 Diabetes Melitus
I25.1 Atherosclerotic Heart Disease
Axis IV : Masalah trauma setelah menjalani operasi tulang
belakang yang kedua kalinya.
Axis V : GAF scale 70-61 = beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik.

7. Diagnosis Banding
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

8. Planning Terapi
 Farmakoterapi
1. Sandepril 50 mg (0-0-1)
2. Alprazolam 0,5 mg (0-0-1)
10

Psikoterapi

 Suportif
Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita
mengeluarkan isi hati sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya
berkurang. Dokter melakukan dengan sikap penuh pengertian (empati)
dan dengan anjuran, tidak terlalu banyak memotong.
Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya
gejala-gejala serta baik-buruknya atau fungsi gejala-gejala itu.
Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran
pada pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-
gejala akan hilang. Dokter sendiri harus mempunyai sikap yang
meyakinkan dan otoritas profesional.
Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus
(spesifik) yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien
agar ia lebih sanggup mengatasinya, mengadakan hubungan antar-
manusia, cara berkomunikasi, belajar dan sebagainya.
Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima
dan mendukung terapi yang diberikan pada pasien serta mengingatkan
untuk kontrol. Motivasi keluarga pasien untuk lebih sering
berkomunikasi dengan pasien agar pasien lebih terbuka dan merasa
nyaman

9. Prognosis
Dubia ad bonam karena:
 Umur permulaan sakit (usia dewasa) : buruk
 Onset (tunggal) : baik
 Jenis Kelamin (laki-laki)` : baik
 Jenis penyakit (depresi) : buruk
11

 Kepatuhan minum obat (baik) : baik


 Pengobatan (lambat) : buruk
 Faktor keturunan (tidak ada) : baik
 Faktor pencetus (diketahui) : baik
 Perhatian keluarga (cukup) : baik
 Ekonomi (menengah) : baik
12

LAMPIRAN

SKALA NILAI DEPRESI DARI HAMILTON


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.
1.Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal
maupun non verbal

2.Perasaan bersalah
0 = tidak ada
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain
2 = Ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah satu atau
berdosa pada masa lalu
3= sakit ini merupakan suatu hukuman, waham bersalah
4= mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami
halusinasi penglihatan yang mengancam

3.Bunuh diri
0 = tidak ada
1 = merasa hidup tidak berharga
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan
tersebut
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4)

4.Insomnia(early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15menit
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5.Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur
diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil)

6.Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali
13

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur


kembali

7.Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan
1= pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau
kelemahan sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan,
baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak
langsung melalui kelesuan/tidakbergairah keragu-raguan dan
kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau
melakukan kegiatan
3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan
kegiatan atau menurunnya produktivitas. Di rumah sakit, beri
nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau
hobi) diluar tugas-tugas bangsal
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Di rumah sakit , beri
nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-
tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas
bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
1 =sedikit lamban dalam wawancara
2 =jelas lamban dalam wawancara
3 =sulit diwawancarai
4 =stuporlengkap

9. Agitasi
0 = tidak ada
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku, menggigit bibir

10.Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif
2 = menguatkan hal-hal kecil
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11.Anxietas somatik
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
14

3 = berat
4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : -
gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare, kram, sendawa

-kardiovaskuler: palpitasi, nyeri kepala


-pernapasan :hiperventilasi, menghela nafas panjang
-sering-sering buang air kecil-berkeringat

12.Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada
1= tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan
orang lain. Perut terasa penuh
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, meminta atau
membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau
obat-obatan untuk simtom gastrointestinal

13.Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri
kepala, nyeri otot, hilang tenaga dan kelelahan
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14.Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat

15.Hipokondriasis
0 = tidak ada
1 = dihayati sendiri
2 = preokupasi tentang kesehatan diri
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain
4 = waham hipokondriasis

16.Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A.Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit
sekarang
2 = berat badan jelas berkurang

B.Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiap minggu oleh


psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu
1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kg seminggu
2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg seminggu
15

17.Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang
buruk, iklim, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain-lain.
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18.Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0= tidak ada
1 = ringan
2 = berat.

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai
keparahan variasi tersebut.

19.Depersonalisasi dan derealisasi(misalnya: merasa tidak nyata, ide


nihilistik)
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = inkapasitas

20.Gejala paranoid
0 = tidak ada
1 = kecurigaan ringan
2 = kecurigaan sedang
3 = ide referensi
4 = waham

21.Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat

22.Ketidak berdayaan
0 = tidak ada
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan penentraman hati untuk
menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri
4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian, makan, bedside task
atau higene diri

23.Keputusasaan
16

0 = tidak ada
1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟
tetapi masih dapat ditentramkan
2 =merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima
penentraman
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang harapan, pesimis
tentang masa depan, yang tidak dapat dihilangkan
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah
sembuh‟ atau padanannya

24.Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan


rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang
ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya
bila ditanya.
2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara
spontan
3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. Pasien
secarasukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟, „rendah‟
4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya „Saya adalah
tumpukan sampah‟ atau padanannyaInterpretasi ( rentang nilai 0-50)

Nilai keseluruhan < 7 : normal


Nilai keseluruhan 8 –13 : depresi ringan
Nilai keseluruhan 14 –18 : depresi sedang  16
Nilai keseluruhan 19 –22 : depresi berat
Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat

Kesimpulan: Depresi sedang