Anda di halaman 1dari 5

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
A. Pengkajian Primer Data Subyektif
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Mekanisme Cedera
b. Kemampuan Neurologi
c. Status Neurologi
d. Kestabilan Bergerak

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


a. Keadaan Jantung dan pernapasan
b. Penyakit Kronis

a. Airway
Adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat cedera spinal sehingga mengganggu
jalan napas
b. Breathing
Pernapasa dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan, pergerakan dinding dada
c. Circulation
Hipotensi (biasanya sistole kurang dari 90 mmHg), Bradikardi, Kulit teraba hangat dan
kering, Poikilotermi (Ketidakmampuan mengatur suhu tubuh, yang mana suhu tubuh
bergantung pada suhu lingkungan)
d. Disability
Kaji Kehilangan sebagian atau keseluruhan kemampuan bergerak, kehilangan sensasi,
kelemahan otot

B. Pengkajian Sekunder
1. Exposure
Adanya deformitas tulang belakang
2. Five Intervensi
 AGD
 menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi
 CT Scan untuk menentukan tempat luka atau jejas
 MRI
 untuk mengidentifikasi kerusakan saraf spinal
 Foto
 Rongen Thorak untuk mengetahui keadaan paru
 Sinar – X Spinal untuk menentukan lokasi dan jenis cedera tulang
(Fraktur/Dislokasi)
3. Give Comfort
Kaji adanya nyeri ketika tulang belakang bergerak
Head to Toe
 Leher
 : Terjadinya perubahan bentuk tulang servikal akibat cedera
 Dada : Pernapasa dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan, pergerakan dinding

dada, bradikardi, adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat cedera spinal
 Pelvis dan Perineum : Kehilangan control dalam eliminasi urin dan feses, terjadinya
gangguan
 pada ereksi penis (priapism)
 Ekstrimitas : terjadi paralisis, paraparesis, paraplegia atau
quadriparesis/quadriplegia

 Inspeksi Back / Posterior Surface


Kaji adanya spasme otot, kekakuan, dan deformitas pada tulang belakang

C. Diagnosa Keperawatan

a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan


dispnea,terdapat otot bantu napas
b. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan aliran
darah ditandai dengan bradikardi, nadi teraba lemah, terdapat sianosis, akral teraba
dingin, CRT > 2 detik, turgor tidak elastis, kelemahan, AGD abnormal
c. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan neurologis
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
ditandai dengan paralisis dan paraplegia pada ekstremitas.
e. Kerusakan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motorik
ditandai dengan kehilangan kontrol dalam eliminasi urine.
f. Risiko decera berhubungan dengan penurunan kesaradaran.

D. Rencana Tindakan
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
dispnea,terdapat otot bantu napas
Tujuan keperawatan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x15
menit, diharapkan pola napas pasien efektif dengan kriteria hasil:
1. Pasien melaporkan sesak napas berkurang
2. Pernapasan teratur
3. Takipnea tidak ada
4. Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri
5. Tanda vital dalam batas normal (nadi 60-100x/menit, RR 16-20 x/menit,
tekanan darah 110-140/60-90 mmHg, suhu 36,5-37,5 C)
6. Tidak ada penggunaan otot bantu napas

Intervensi
Mandiri :
1. Pantau ketat tanda-tanda vital dan pertahankan ABC
R/ : Perubahan pola nafas dapat mempengaruhi tanda-tanda vital
2. Monitor usaha pernapasan pengembangan dada, keteraturan pernapasan nafas
bibir dan penggunaan otot bantu pernapasan.
R/ : Pengembangan dada dan penggunaan otot bantu pernapasan
mengindikasikan gangguan pola nafas
3. Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontra indiksi R/ :
Mempermudah ekspansi paru
4. Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan
di bawah tulang belakang.
R/ : Stabilisasi tulang servikal
Kolaborasi :
1. Berikan oksigen sesuai indikasi

R/ : Oksigen yang adekuat dapat menghindari resiko kerusakan jaringan


2. Berikan obat sesuai indikasi
R/ : Medikasi yang tepat dapat mempengaruhi ventilasi pernapasan

b. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan aliran darah
ditandai dengan bradikardi, nadi teraba lemah, terdapat sianosis, akral teraba dingin, CRT
> 2 detik, turgor tidak elastis, kelemahan, AGD abnormal
Tujuan Keperawatan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x5 menit diharapkan perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil :
1. Nadi teraba kuat
2. Tingkat kesadaran composmentis
3. Sianosis atau pucat tidak ada
4. Nadi Teraba lemah, terdapat Sianosis
5. Akral teraba hangat
6. CRT < 2 detik
7. GCS 13-15
8. AGD normal

1. Atur posisi kepala dan leher untuk mendukung airway (jaw thrust). Jangan memutar atau
menarik leher ke belakang (hiperekstensi), mempertimbangkan pemasangan intubasi
nasofaring.
R/ : Untuk mempertahankan ABC dan mencegah terjadi obstruksi jalan napas
2. Atur suhu ruangan
R/ : Untuk menurunkan keparahan dari poikilothermy.
3. Tinggikan ekstremitas bawah
R/ : Meningkatkan aliran balik vena ke jantung.
4. Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan di bawah tulang
belakang.
R/ : Stabilisasi tulang servikal
5. Sediakan oksigen dengan nasal canul untuk mengatasi hipoksia
R/: Mencukupi kebutuhan oksigen tubuh dan oksigen juga dapat menurunkan terjadinya
sickling.
6. Ukur tanda-tanda vital
R/: Perubahan tanda-tanda vital seperti bradikardi akibat dari kompensasi jantung
terhadap penurunan fungsi hemoglobin
Pantau adanya ketidakadekuatan perfusi : Peningkatan rasa nyeri
Kapilari refill . 2 detik Kulit : dingin dan pucat
Penurunanan output urine
R/: Menunjukkan adanya ketidakadekuatan perfusi jaringan
7. Pantau GCS
R/: Penurunan perfusi terutama di otak dapat mengakibatkan penurunan tingkat kesadaran
8. Awasi pemeriksaan AGD
R/: Penurunan perfusi jaringan dapat menimbulkan infark terhadap organ jaringan

c. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan neurologis


Tujuan keperawatan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
15 menit diharapkan nyeri pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal (Nadi 60-100 x/menit),(Suhu 36,5-37,5),( Tekanan
Darah 110-140/60-90 mmHg),(RR 16-20 x/menit)
2. Penurunan skala nyeri( skala 0-10)

3. Wajah pasien tampak tidak meringis Intervensi:


a. Kaji PQRST pasien :
R/: pengkajian yang tepat dapat membantu dalam memberikan intervensi yang tepat.
b. Pantau tanda-tanda vital
R/: nyeri bersifat proinflamasi sehingga dapat mempengaruhi tanda-tanda vital.
c. Berikan analgesic untuk menurunkan nyeri
R/ : Analgetik dapat mengurangi nyeri yang berat (memberikan kenyamanan pada pasien)
d. Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan di bawah tulang
belakang.
R/ : Stabilisasi tulang belakang untuk mengurangi nyeri yang timbul jika tulang belakang
digerakkan.